domingo, 5 de outubro de 2014

EXAME PAPANICOLAU – ASCUS, LSIL, NIC1, NIC 2 E NIC 3


EXAME PAPANICOLAU – ASCUS, LSIL, NIC1, NIC 2 E NIC 3




O exame Papanicolau, também chamado de exame ginecológico preventivo, é atualmente a principal arma que dispomos na prevenção do câncer do colo do útero, o terceiro tipo mais comum de câncer na população feminina em todo o mundo.


O principal objetivo do exame Papanicolau é detectar precocemente alterações pré-malignas na mucosa do colo do útero, geralmente provocadas pelo vírus HPV, de forma que o ginecologista possa intervir a tempo, impedindo o surgimento de uma câncer invasivo. Quando detectado em fases iniciais, o câncer de colo do útero é plenamente curável.
O Papanicolau é um exame de rastreio, ou seja, ele não faz o diagnóstico do câncer de colo uterino. Quem faz o diagnóstico do câncer é a biópsia do colo do útero. O papel do exame Papanicolau é dizer quais são as mulheres que possuem um risco maior de terem lesões pré-malignas e, portanto, precisam ser submetidas à biópsia e tratamento.
Neste artigo vamos fazer uma revisão completa sobre o teste de Papanicolau, explicando como, em quem e quando ele deve ser feito. Vamos explicar também, em linguagem simples, diversos termos que costumam constar nos resultados do exame de Papanicolau, tais como: ASCUS (ASC-US), ASC-H, LSIL, HSIL, NIC 1, NIC 2, NIC 3…
Falamos especificamente sobre a relação do vírus HPV com o câncer de colo uterino em dois artigo à parte:
– VACINA CONTRA HPV (HPV-16 e HPV-18)
– VÍRUS HPV | CÂNCER DO COLO DO ÚTERO

ANATOMIA DO COLO DO ÚTERO

Não há como compreender o exame de Papanicolau sem saber pelo menos o básico da anatomia do colo do útero. Leias as explicações abaixo com atenção, pois essas informações serão essenciais na hora que formos falar dos resultados do Papanicolau. Se você souber o que significam termos como JEC, epitélio escamoso, mataplasia e zona de transformação, ficará muito fácil entender os seus resultados. Utilize as ilustrações abaixo para facilitar a compreensão do texto.
Colo do úteroImagine uma pera de cabeça para baixo. Essa é, mais ou menos, aparência do útero. O colo do útero, também chamado de cérvix uterino, é a porção mais inferior e estreita do útero. O colo do útero é um pequeno canal de 2 a 3 cm de diâmetro, com formato cilíndrico, que faz a ligação entre a vagina e o corpo do útero. Na extremidade do colo do útero existe um orifício, chamado óstio uterino, que é por onde sai a menstruação e entram os espermatozoides.
A região do colo do útero é muito mais susceptível ao aparecimento de tumores malignos que o restante do útero, pois é ela quem fica em contato direto com o canal vaginal, estando, portanto, mais exposta ao pH ácido da vagina, a infecções, traumas, etc.
Na verdade, não é todo o colo do útero que é susceptível ao surgimento de câncer, mas sim a região ao redor do óstio uterino, como iremos explicar a seguir. Esta parte é importante, leia com atenção. Os termos em negrito serão importantes mais á frente.
O tecido que reveste o colo uterino não é todo homogêneo:
1- O canal interno do colo uterino, chamado endocérvice, é revestido por um epitélio colunar simples, uma única camada de células, que contém algumas glândulas responsáveis pela secreção de muco cervical. Esse tecido costuma ser chamado de epitélio colunar ouepitélio glandular.
2- A parte externa do colo uterino, que fica em contato com o canal vaginal, é chamado deectocérvice, sendo revestido por um epitélio escamoso, semelhante ao da vagina.
Colo uterino
O epitélio colunar da porção interior do colo do útero (endocérvice) é muito mais frágil que o tecido escamoso da ectocérvice, que precisa ser mais resistente, pois fica em contato direto com o canal vaginal.
Até a puberdade, a fronteira entre o epitélio colunar e o epitélio escamoso fica bem na entrada do óstio, exatamente onde termina a endocérvice e inicia-se a ectocérvice. O ponto que divide ambos os tecidos é chamado de JEC (junção escamo-colunar). Após a puberdade, a anatomia do colo uterino muda. Parte do endocérvice se exterioriza, empurrando a JEC para fora do óstio uterino.
Essas alterações anatômicas fazem com que uma parte do frágil tecido colunar, que antes ficava protegido dentro do endocérvice, fique agora exposto ao meio hostil da cavidade vaginal. Como forma de defesa, o tecido colunar sofre uma alteração chamada metaplasia escamosa, que consiste na transformação do epitélio colunar em epitélio escamoso. Toda a região exteriorizada que sofre metaplasia é chamada de zona de transformação.
A metaplasia em si não é considerada uma lesão maligna ou pré-maligna, ela é apenas um processo fisiológico de defesa da mucosa. Portanto, é perfeitamente normal aparecer no laudo do Papanicolau a presença de metaplasia escamosa.
A zona de transformação, ou seja, o local que sofreu metaplasia escamosa, tem grande importância na realização do Papanicolau, pois é este o sítio onde o vírus HPV costuma se fixar, tornando-se, portanto, uma área extremamente susceptível ao aparecimento de tumores malignos. Logo, como o teste de Papanicolau é um exame de rastreio do câncer do colo uterino, é essencial que durante o procedimento o medico consiga obter material vindo da JEC e da zona de transformação (ZT).

COMO É FEITO O EXAME PAPANICOLAU

O objetivo do exame de Papanicolau é colher algumas amostras de células da região do óstio cervical e ao redor do colo uterino, de forma a obter células da ectocérvice, endocérvice, zona de transformação e JEC. Essas células colhidas são enviadas para um laboratório para que possam ser estudadas em um microscópio por um patologista.
PapanicolauO exame Papanicolau é bastante simples, rápido e praticamente indolor (algumas mulheres ficam tensas com o exame ginecológico e sentem algum grau de desconforto). Para se obter amostras do colo uterino, o ginecologista precisa antes fazer um exame ginecológico com um espéculo, chamado popularmente de bico de pato. O uso do bico de pato permite que o canal vaginal e o colo do útero sejam visualizados. Após uma rápida inspeção, o ginecologista irá introduzir uma pequena escova no óstio cervical, conseguindo, assim, obter algumas células desta região. Uma espátula e um cotonete também podem ser usados para obter material ao redor do colo uterino. Se durante a inspeção o médico observar alguma área do colo do útero com alterações suspeitas, ele pode fazer uma biópsia da lesão e enviar o material junto com o material coletado do óstio cervical.
O exame de Papanicolau deve ser realizado, de preferência, fora do período menstrual. Também sugerimos que as mulheres evitem relações sexuais, ducha vaginal, aplicação de gel ou óvulo vaginal, ou uso de absorvente interno nas 48 horas que precedem o exame.

PARA QUE SERVE O PAPANICOLAU

O material colhido no exame de Papanicolau pode ser utilizado para pesquisar não só a existência de alterações celulares malignas ou pré-malignas, mas também para pesquisar a presença do vírus HPV e várias outras infecções ginecológicas, tais como:
– Gardnerella (leia: VAGINOSE BACTERIANA | Gardnerella vaginalis).
– Tricomoníase (leia: TRICOMONÍASE | Sintomas e tratamento).
– Candidíase (leia: TRATAMENTO PARA CANDIDÍASE VAGINAL).
– Gonorreia (leia: GONORREIA | Sintomas e tratamento).
– Sífilis (leia: SÍFILIS | Sintomas e tratamento).
– Clamídia (leia: CLAMÍDIA | Sintomas e tratamento).
Mais uma vez, é impostante lembrar que o Papanicolau é um exame de rastreio, ele não faz diagnóstico de câncer. O Papanicolau apenas orienta os médicos sobre quais são as pacientes que precisam ser investigadas com mais cuidado, geralmente através de uma colposcopia* e biópsia do colo uterino.
A colposcopia é um procedimento diagnóstico no qual um microscópio especial, com várias lentes de aumento, é usado para fornecer uma visão ampliada e bem iluminada do colo do útero e da vagina. A colposcopia nos permite ver o colo do útero com imagens muito mais nítidas que o simples exame ginecológico, facilitando a identificação de feridas ou anormalidades na mucosa. Durante a colposcopia, o ginecologista realiza biópsias do tecido do colo uterino para pesquisar a existência de lesões malignas. Como na biópsia conseguimos obter uma quantidade muito maior de células que no exame de Papanicolau, os resultados são muito mais precisos e confiáveis.

QUANDO FAZER O EXAME DE PAPANICOLAU

O exame Papanicolau deve ser realizado em todas as mulheres com vida sexual ativa. O tempo de intervalo entre cada exame varia de acordo com as sociedades de Ginecologia de cada país. No Brasil, o habitual é indicar um intervalo de 1 ano entre os exames nos 3 primeiros exames. Se estiver tudo bem, os testes seguintes podem ser feitos com intervalos de 3 anos. Se, entretanto, a paciente tiver um tipo agressivo de vírus HPV, o teste de Papanicolau pode ser feito com intervalos curtos de até 6 meses.
Em alguns países, o primeiro exame de Papanicolau só é recomendado após os 21 anos de idade, mesmo para mulheres que já inciaram a vida sexual na adolescência. Como o HPV demora vários anos para provocar alterações celulares que possam levar ao desenvolvimento do câncer de colo uterino, alguns médicos argumentam que não há necessidade de já começar a testar todas as mulheres nos seus primeiros anos de vida sexual.

RESULTADOS DO PAPANICOLAU

Após o envio do material coletado no exame de papanicolau, o laboratório fornece o resultado do estudo em cerca de 3 a 5 dias. Vamos explicar de forma resumida o que significam os resultados mais comuns.
Obs: o laboratório pode fornecer os resultados do Papanicolau sob o nome de colpocitologia oncótica, exame preventivo ou citologia cérvico-vaginal.
A forma como cada laboratório fornece o laudo do teste de Papanicolau pode ser bastante diferente. É importante também frisar que a nomenclatura mudou recentemente, por isso, se você for comparar um exame atual como outro mais antigo, eles podem ter resultados semelhantes, mas descrições bem diferentes.
Antigamente os laudos vinham descrevendo as classes do Papanicolau:
  • Papanicolau classe I – ausência de células anormais.
  • Papanicolau classe II – alterações celulares benignas, geralmente causadas por processo inflamatórios.
  • Papanicolau classe III – Presença de células anormais (incluindo NIC 1, NIC 2 e NIC 3).
  • Papanicolau classe IV – Citologia sugestiva de malignidade.
  • Papanicolau classe V – Citologia indicativa de câncer do colo uterino.
Essa forma de laudo, dividida em classes, ainda pode ser encontrada, mas tem sido abandonada em favor de um laudo mais descritivo sobre as alterações celulares, como iremos explicar a seguir.

PAPANICOLAU NORMAL

Em geral, o laudo do Papanicolau primeiro descreve a qualidade da amostra enviada e depois fornece os diagnósticos. Um bom laudo precisa:
  • Dizer que a amostra enviada foi satisfatória para avaliação pelo patologista. Se o resultado vier apontando uma amostra insatisfatória, a coleta de material deve ser refeita pelo ginecologista.
  • Indicar que tipos de tecido deram origem às células captadas, como, por exemplo, células da JEC, células da zona de transformação (ZT), ectocérvice ou endocérvice. Se não houver na amostra, pelo menos, células da JEC ou da ZT, a qualidade do exame fica muito comprometida, já que são essas as regiões mais atacadas pelo vírus HPV.
  • Indicar o tipo de células presentes: células escamosas (ectocérvice), metaplasia escamosa, células colunares (endocérvice), células do epitélio glandular (endocérvice), etc.
  • Descrever a flora microbiológica: a flora bacteriana natural da vagina é composta com lactobacilos, portanto, é perfeitamente normal que o Papanicolau identifique essas bactérias. Se houver alguma infecção ginecológica em curso, o laudo pode indicar a presença de leucócitos (células de defesa) e o nome do germe invasor, como, por exemplo, Gardnerella ou Candida albicans.
Após as descrições acima, se o laudo não indicar a presença de células malignas ou pré-malignas, ele virá com uma descrição do tipo: ausência de atipia, ausência de células neoplásicas, negativo para lesão intraepitelial ou negativo para malignidade.

PAPANICOLAU ANORMAL – ASCUS E ASCH

Vamos descrever as alterações mais comuns encontradas em exames de Papanicolau alterados.
1) ASC-US ou ASCUS
O acrônimo ASCUS significa Células Escamosas Atípicas de Significado Indeterminado(Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance).
De todos os resultados anormais encontrados no Papanicolau, o ASCUS é o mais comum. Ele ocorre em cerca de 2 a 3% dos exames. O ASCUS indica uma atipia, ou seja, uma alteração nas características normais das células escamosas, sem, porém, apresentar qualquer sinal claro de que possam haver alterações pré-malignas. O ASCUS pode ser provocado, por exemplo, por inflamações, infecções ou atrofia vaginal durante a menopausa (leia também:25 SINTOMAS DA MENOPAUSA).
Na grande maioria dos casos, o ASCUS é um achado benigno que desaparece sozinho com o tempo. É preciso salientar, porém, que a presença de ASCUS não elimina totalmente o risco dessas células virem a ser uma lesão pré-maligna; ele significa apenas que o risco é muito baixo. Estudos mostram que cerca de 7% das mulheres com HPV e ASCUS desenvolvem câncer de colo uterino no prazo de 5 anos. Entre as mulheres que não têm o HPV, a taxa é de apenas 0,5%.
Portanto, os médicos podem tomar duas condutas frente a um resultado do Papanicolau com ASCUS: ou repete-se o exame após 6 a 12 meses (a maioria dos casos de ASCUS desaparece nesse intervalo) ou faz-se a pesquisa do vírus HPV. Se o HPV for negativo, não é preciso fazer nada, apenas manter a rotina habitual de fazer o exame Papanicolau a cada 3 anos. Se a paciente tiver o vírus HPV, principalmente os subtipos 16 e 18, que são os mais perigosos, o médico costuma pedir uma colposcopia e biópsia para investigar melhor o colo do útero.
2) ASC-H ou ASCH
Quando o patologista descreve no laudo a presença de ASCH, significa que ele viu células escamosas atípicas, com características mistas, não sendo possível descartar a presença de atipias malignas. É um resultado indeterminado, mas com elevado risco de existirem lesões epiteliais de alto grau (NIC 2 ou NIC 3) – explicarei esses termos a seguir. A presença de ASCH indica a realização da colposcopia e da biópsia do colo do útero.

LESÕES PRÉ-MALIGNAS NO PAPANICOLAU – LSIL E HSIL / NIC 1, NIC 2 E NIC 3

As lesões pré-malignas do colo do útero identificadas pelo Papanicolau são atualmente descritas como LSIL (Lesão Intraepitelial escamosa de baixo grau) ou HSIL (Lesão Intraepitelial escamosa de alto grau).
3) Lesão Intraepitelial escamosa de baixo grau (LSIL)
A LSIL indica uma displasia branda, uma lesão pré-maligna com baixo risco de ser câncer. A LSIL pode ser causada por qualquer tipo de HPV, seja ele agressivo ou não, e tende a desaparecer após 1 ou 2 anos, conforme o organismo da mulher consegue eliminar o HPV do seu corpo.
Se o teste de HPV da paciente for negativo, não é preciso fazer nada, basta repetir o Papanicolau dentro de 6 meses a 1 ano. Nestes casos, o risco de transformação para câncer é praticamente nulo. Se o teste de HPV for positivo, a paciente com LSIL deve ser avaliada com colposcopia e biópsia, pois apesar de baixo, existe um risco da lesão ser, na verdade, um pouco mais agressiva do que aquela identificada no Papanicolau (pode ser um NIC 2 ou NIC 3).
O paciente com LSIL no Papanicolau costumam ter NIC 1 (lesão pré-maligna de baixo risco) na biópsia. Porém, cerca de 16% das pacientes têm NIC 2 (lesão pré-maligna moderada) e 5% têm NIC 3 (lesão pré-maligna avançada). O risco de um resultado LSIL indicar um câncer é de apenas 0,1%.
Obs: antigamente o LSIL era chamado de NIC 1 (Neoplasia Intraepitelial Cervical grau 1). O termo NIC deixou de ser indicado nos laudos de Papanicolau em 2001, pois, como vimos, nem todo LSIL corresponde realmente a uma lesão NIC 1 na biópsia. Portanto, NIC 1, NIC 2 e NIC 3 atualmente só devem ser usados para descrever resultados da biópsia feita por colposcopia. No Papanicolau, o correto é usar os acrômios LSIL ou HSIL.
4) Lesão Intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL)
O HSIL indica que as células anormais têm grande alteração no seu tamanho e formato. É um achado que indica grande risco de existirem lesões pré-malignas moderadas/avançadas (NIC 2 ou 3) ou mesmo câncer já estabelecido. O risco de um resultado HSIL ser NIC 3 na biópsia é de 50%. O risco de um resultado HSIL ser um câncer é de 7%.
Portanto, toda a paciente com resultado HSIL no Papanicolau precisa ser investigada com colposcopia e biópsia.
Vamos falar mais detalhadamente sobre os resultados NIC 1, NIC 2 e NIC 3 da biópsia, incluindo o tratamento indicado para cada caso, em um artigo próprio, que será escrito brevemente.

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ORELHAS INCHADAS E ENBREL

Reumatologia

RheumReports: Orelhas inchado e Enbrel

Publicado em: 22 de setembro de 2014 | Atualizado: 23 de setembro de 2014
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RheumReports é um novo recurso noMedPage Today destacando relatos de casos interessantes da literatura reumatologia. Nesta edição, apresentamos relatos de efeitos colaterais incomuns associados a dois agentes biológicos para doenças auto-imunes, além de um diagnóstico diferencial particularmente difícil.
Caso 1: As orelhas inchadas e Etanercept
Um homem de 46 anos de idade, que tinha experimentado dor lombar e rigidez durante uma década foi diagnosticado com espondilite anquilosante, e começou o tratamento com etanercept (Enbrel).Sua dor nas costas melhorou - mas, em seguida, seus ouvidos começaram a inchar.
Ele era HLA B-27 positivo, eo diagnóstico da espondilite anquilosante foi confirmada radiograficamente com um achado de sacroileíte bilateral, de acordo com Valderilio Feijó Azevedo, MD , e colegas da Universidade Federal do Paraná, em Curitiba, Brasil.
Inicialmente, foi tratado com o ibuprofeno, codeína, prednisona, e sulfasalazina. Mas, depois de 6 meses, entesite calcâneo e sinovite tornozelo desenvolvido. Sua pontuação na Bath Espondilite Anquilosante Disease Activity Index (BASDAI) foi de 6,7 (em 10), eo nível de proteína C-reativa foi de 6,7 mg / dL.
Nesse ponto, ele iniciou fator de necrose (TNF), a terapia anti-tumor com etanercept subcutânea, 50 mg uma vez por semana, ea prednisona foi reduzida.
Dois meses mais tarde, ele relatou dor nasal e eritema, e ambas as orelhas se tornou marcadamente inchado e vermelho, com os lobos sendo poupado. O condrite clinicamente aparente não parece ser uma manifestação do lúpus, como testes para detecção de anticorpos antinucleares (ANA) e crioglobulinas foram negativos.
Causas infecciosas e traumas também foram descartadas, deixando o diagnóstico presuntivo de policondrite reincidente, uma doença rara que envolve a inflamação e destruição da cartilagem.
O etanercept foi parado, e foi necessário 3 meses de tratamento com corticosteróide para resolver a dor, vermelhidão e inchaço na cartilagem da orelha e nasal.
"Embora raro, a formação de anticorpos e auto-anticorpos e o desenvolvimento de doenças auto-imunes estão associadas com a utilização de agentes anti-TNF", os autores observaram.
"Há evidências de que uma pequena porcentagem de pacientes em uso de terapia anti-TNF irá desenvolver doenças auto-imunes, incluindo vasculite, síndrome do tipo lúpus e lesões cutâneas de psoríase", escreveram eles em Relatos de Casos em Reumatologia . Houve também casos de ligação anti-TNF tratamento com Policondrite recidivante.
A etiologia da policondrite recidivante é mal compreendida, mas é assumido como sendo auto-imune, os autores explicado. É muitas vezes desenvolve-se em pacientes com outras doenças auto-imunes (embora raramente com espondilite anquilosante), está associada a HLA-DR4, e é caracterizada pela presença de anticorpos anti-colagénio e citoquinas inflamatórias, tais como TNF e IL-1.
Os locais mais afetados incluem os ouvidos, mas poupando os lobos, laringe, traquéia e cartilagem nasal.
"No presente relato de caso, a hipótese é que policondrite recorrente foi um evento paradoxal decorrente do uso de anti-TNF, possivelmente relacionada com o desenvolvimento de auto-anticorpos que desencadearam esta condição auto-imune", escreveram os autores.
Até o momento condrite do paciente tinha cancelado, sua dor e entesite costas e tornozelo piorou significativamente eo BASDAI subiu para 7,6. Ele reiniciado etanercept, e os sintomas haviam completamente recuado 5 meses mais tarde. Até o momento, os autores relataram, ele não teve mais episódios de policondrite.
Caso 2: Poderia ser Lupus?
Uma mulher Africano-Americano obeso de 30 anos de idade veio para o serviço de emergência ter acordado com dor aguda, nonradiating subesternal no peito, de acordo comFlavia V. Castelino, MD , do Massachusetts General Hospital e Harvard Medical School, e seus colegas.
Ela não tinha experimentado suores febre, calafrios, ou da noite, e não tinha história de artralgias, exantema, fotossensibilidade ou fenômeno de Raynaud. Não havia história familiar de auto-imunidade.
O eletrocardiograma revelava "elevações persistentes do segmento ST e da onda T dinâmica alterações sugestivas de infarto do miocárdio", e troponina sérica atingiu o pico de 0,54 ng / mL.
Os pacientes com lúpus eritematoso sistêmico, especialmente as minorias, são de alto risco para doença cardiovascular precoce e mortalidade.
Mas a propedêutica encontrados níveis normais de complementos C3 e C4, e enquanto os testes para ANA foram positivos, outros auto-anticorpos do lúpus foram negativos, incluindo DNA de cadeia anti-double, anti-Ro e La, os anticorpos anti-RNP, e anticorpos citoplasmáticos anti-neutrófilos .
O fator reumatoide e anticorpos contra peptídeos citrulinadas anticíclicas também foram negativas, como era lúpus anticoagulante. Os estudos de imagem foram feitas, e CT cardíaca detectada uma placa calcificada no proximal da artéria circunflexa.
"Cateterismo cardíaco diagnóstico revelou um aneurisma e da artéria circunflexa esquerda ectásica com a oclusão do primeiro ao terceiro ramos marginais obtusos no óstios (com garantias), bem como da artéria marginal esquerda distal com a reconstituição mais distal," os autores relatados.
A aterosclerose é a causa mais comum de aneurismas das artérias coronárias nos países ocidentais, embora na Ásia, doença de Kawasaki é freqüente. Outras causas incluem aneurismas e as complicações da colocação de stent micóticas ou congênitas; e em uma mulher jovem, outras possibilidades incluem vasculite, doenças do colágeno herdadas, e síndrome antifosfolípide.
No alto da lista para este paciente foi arterite de Takayasu, de acordo com Castelino e colegas. Esta é uma vasculite de grandes vasos envolvendo a aorta mais comumente visto entre mulheres com idades entre 15 e 30 asiáticos, mas estreitamento dos vasos e estenose são típicos.
Causas infecciosas parecia improvável, ea mesentérica e vasos renais normais, eliminando outras possibilidades, como a poliarterite nodosa. Nenhum dos achados físicos típicos de doenças do colágeno, como a síndrome de Ehlers-Danlos estavam presentes.
"Neste paciente jovem, saudável, com aneurismas coronários e ectasias, sem inflamação dos vasos ativo, e sem outros, clínicos, laboratoriais ou achados históricos de imagem para sugerir um diagnóstico alternativo, os resultados das artérias coronárias foram mais consistentes com seqüelas da doença de Kawasaki, que ficou sem diagnóstico mais cedo na vida, "Castelino e colegas escreveram na Arthritis Care & Research.
A doença de Kawasaki é a inflamação dos vasos sanguíneos de médio porte que podem afetar os gânglios linfáticos, membranas mucosas e coração. Ele geralmente é visto em crianças pequenas.
Undetected doença de Kawasaki é comum, os autores do estudo caso explicou. Um estudo de pacientes nos Estados Unidos menos de 40 anos com suspeita de isquemia miocárdica mostrou que apenas um quarto dos pacientes com evidência angiográfica de doença de Kawasaki eram conhecidos por ter tido a doença.
"Calcificação coronariana é comum em aneurismas persistentes relacionados com a doença de Kawasaki, mas é rara em pacientes com aneurismas regrediram. Este resultado é consistente com a TC coronária do nosso paciente, que mostrou uma pequena área de calcificação na região proximal da artéria circunflexa, mas não apresentaram calcificação em outro lugar , "os autores.
O paciente foi tratado com heparina, e descarregado com um regime de uma dose baixa de aspirina, atorvastatina (Lipitor), ticagrelor (Brilinta), metoprolol, mononitrato de isossorbida, e lisinopril.
Caso 3: Angústia Respiratória na AR
Uma mulher de 64 anos de idade, atendida no pronto-socorro queixando-se de 4 dias de febre, falta de ar, tosse e fraqueza. Ela já havia visitado um centro de cuidados primários e tinha sido dado levofloxacina e azitromicina sem melhora, de acordo com Gabriel J. Tobon, MD, e colegas da Fundação Valle del Lili, em Cali, Colômbia.
Oito anos antes, ela tinha sido dado um diagnóstico de artrite reumatóide soronegativa e foi tratada com esteróides, metotrexato, sulfassalazina e. Seus sintomas de artrite persistiu, no entanto, e dois anos depois, ela começou o tratamento com adalimumab (Humira), 40 mg a cada duas semanas. O inibidor de TNF foi interrompida após 7 meses por causa de uma reação alérgica, e ela foi mudada para abatacept (Orencia), em doses mensais de 750 mg.
Blocos abatacept estimulação de células T, e é aprovado como um tratamento de segunda linha para pacientes com artrite reumatóide que não respondem totalmente à inibição do TNF.
Na apresentação, ela parecia estar em dificuldade respiratória, com febre e taquicardia.Articular, abdominal e exames cardiopulmonares foram unrevealing.
O hemograma foi normal, assim como os testes de função renal e hepática, mas ela era hipoxêmica e havia elevado reagentes de fase aguda. Os testes para a gripe, Histoplasma ,Cryptococcus e vários outros micro-organismos foram negativos.
Os exames de imagem revelaram infiltrado intersticial bilateral com um padrão de vidro fosco. Ela foi internada na unidade de terapia intensiva, e dado o tratamento empírico com levofloxacina, o oseltamivir (Tamiflu), e amantadina.
Em seguida, devido à gravidade do acometimento pulmonar, lavado broncoalveolar foi realizado, com amostras de coloração positiva para Pneumocystis jirovecii.
Um regime de sulfametoxazol-trimetoprim mais clindamicina foi iniciado, e ela recebeu alta após 11 dias, recuperando-se completamente. O tratamento com prednisona por sua artrite foi substituído por o abatacept e metotrexato.
"Nos pacientes tratados com agentes imunomoduladores, como abatacept, a ativação de CD8 + e células T CD4 + por células apresentadoras de antígenos é comprometida, e por sua vez a ativação de linfócitos CCD4 + leva à ativação reduzida de células B. Especificamente, o abatacept modula o fenótipo do monócitos, influenciando a migração trans e capacidade migratória através da diminuição da expressão de moléculas de adesão ", explicam os autores em relatos de casos em Reumatologia .
O resultado é uma incapacidade do sistema imunológico para lidar com a lesão de tecidos após exposição a um agente patogénico, tal como o fungo P. jirovecii (anteriormente conhecido como Pneumocystis carinii ).
P. jirovecii pneumonia tem sido relatada com vários medicamentos biológicos como infliximabe e rituximabe, e também com as drogas anti-reumáticas modificadoras da doença, como metotrexato.
Porque esta infecção pode ser letal em pacientes imunocomprometidos, um alto índice de suspeita é necessário entre os médicos que cuidam de pacientes tratados com todos os agentes imunomoduladores, observaram os autores. Apelaram também para o desenvolvimento de diretrizes para a profilaxia e manejo desses pacientes.
Todos os autores declararam relações financeiras relevantes.