terça-feira, 8 de março de 2016

ARTRITES DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA = Artrite Reumatoide forma juvenil: A MAXIMA" "QUEM GOSTA DE VELHO É REUMATISMO" NÃO É REAL

Artrite Reumatóide forma juvenil: a máxima “quem gosta de velho é reumatismo” não é real!

Público alvo: leigo.

Pois a classificação dos reumatismos da infância e adolescência já deve ter trocado uma meia dúzia de vezes desde que me formei. Reumatismos crônicos da infância, poliartite crônica juvenil, artrite reumatóide juvenil, artrite idiopática juvenil e, a última pérola, artrite relacionada a entesites, são termos cunhados para tentar abranger as diversas formas de artrites das crianças e jovens.
Adiante o texto atualizado para ajudá-lo a melhor entender a artrite reumatóide característica deste grupo etário. Publiquei originalmente no livro Artrites & Reumatismos, do Grupo de Pacientes Artríticos de Porto Alegre.
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“Embora a artrite seja costumeiramente relacionada com pessoas de idade avançada, crianças também têm artrite. O nome sugere que a doença é similar à artrite de adultos, mas na realidade em crianças a doença é bastante diferente.
Caracterizada por inflamação crônica da membrana sinovial (membrana que envolve internamente as juntas) e sem causa conhecida, a artrite reumatóide juvenil é subdividida em 3 subtipos: pauciarticular (poucas juntas acometidas), forma sistêmica (pegando órgãos internos e juntas) e poliarticular (várias juntas afetadas). A doença é mais comum em meninas.
Os testes laboratoriais não são diagnósticos, embora o fator reumatóide, os anticorpos antinucleares e certos antígenos HLA colaborem para a classificação dos pacientes. Os antígenos HLA são moléculas na superfície das células que são responsáveis por rejeição de transplantes e que conferem suscetibilidade a certas doenças. Ha predisposição genética no caso de doença pauciarticular em crianças que estão chegando à adolescência e naquelas com espondiloartropatia familiar ligada ao HLA-B27.
Forma pauciarticular (ou oligoarticular)
Envolve poucas juntas. A artrite afeta menos de 4 juntas no período de 6 meses. Em metade dos casos envolve uma única junta, sendo a mais comum o joelho. A criança se sente bem, e o inchaço e dor são os únicos sintomas. Há dois subgrupos: o primeiro tem predomínio de meninas com menos de 6 anos com fator reumatóide e anticorpos anti-nucleares negativos, e o segundo de meninos com idade superior à das meninas, fator reumatóide e anticorpos anti-nucleares negativos mas HLA-B27 presente e história familiar positiva para enterite, colite, dor crônica nas costas ou psoríase. Costuma apresentar artrite em de forma assimétrica e nas extremidades inferiores.
Forma Sistêmica
É a forma mais dramática, atingindo cerca de 10% das crianças com artrite reumatóide juvenil. É chamada doença de Still. Neste subtipo meninos e meninas são afetados em proporções iguais. A criança desenvolve febre alta, cansaço, dor muscular e uma erupção cutânea que se apresenta em direção central, podendo manifestar-se a qualquer hora do dia, porém predominando no fim da tarde e início da noite. A doença pode envolver outros órgãos gerando aumento de volume do fígado (hepatomegalia), do baço (esplenomegalia) e ínguas pelo corpo (linfadenomegalias). Pode haver perda de peso, atrofia muscular e fraqueza. A crise pode durar dias, meses e desaparecer espontaneamente como apareceu. A maioria das crianças desenvolve poliartrite crônica após início da doença e em metade dos casos persiste após os sintomas sistêmicos terem regredido. O fator reumatóide e anticorpos anti-nucleares costumam ser negativos, o que torna o diagnóstico mais difícil. No exame de sangue leucocitose (indica inflamação) e anemia podem ocorrer. Esta forma é muitas vezes confundida com doença infecciosa e a criança recebe cargas de antibióticos e outros tratamentos sem qualquer melhora.
Forma poliarticular
Em 40% dos casos de artrite reumatóide juvenil há manifestação em 5 ou mais juntas, com evolução lenta. Este subtipo predomina em crianças próximas à adolescência, que apresentam uma intensa inflamação da membrana das juntas e líquido sinovial, semelhante à artrite reumatóide dos adultos. Costuma atingir o punho, os dedos e joelhos, podendo haver envolvimento da coluna na região mais alta do pescoço. O início é lento, com mal-estar, perda de peso, febre baixa, leve aumento dos órgãos e anemia. As meninas são mais afetadas na proporção de 3 para cada menino. A maioria dos pacientes apresenta artrite nos dois lados do corpo, de forma simétrica. O teste de látex para fator reumatóide é positivo em 15 a 20% dos casos e os anticorpos anti-nucleares em 40 a 60%. O fator reumatóide positivo está associado à presença de erosão articular, nódulos reumatóides e vasculite, tendo um pior prognóstico.
Em qualquer de suas formas, a doença pode determinar atraso no desenvolvimento das características sexuais secundárias (nas meninas os pêlos na vulva em apresentação triangular, seios e menstruação, e nos meninos os pêlos com distribuição característica losangular, alterações na voz e aumento de volume dos órgãos sexuais). O crescimento pode ser deficiente por inflamação na zona de crescimento dos ossos em decorrência da proximidade das juntas afetadas.
Prognóstico
A doença costuma desaparecer com o tempo, comumente quando a criança entra na puberdade. A maioria das crianças cresce como adultos normais sem sofrer seqüelas. Mas para isto é necessário um trabalho de prevenção para evitar a rigidez permanente, especialmente se o período ativo da artrite coincidir com o crescimento rápido. As crianças com artrite pauciarticular não terão problema com artrite na idade adulta, na maioria dos casos, assim como na forma sistêmica – neste subtipo há somente um terço de casos com persistência do problema. A artrite poliarticular apresenta o maior índice de persistência da artrite na idade adulta, acometendo 50% das crianças.
Tratamento
O diagnóstico e manejo adequado precoce são importantes para evitar deformidades e o crescimento ser normal para a idade. Embora seja uma doença crônica, 75% dos pacientes não apresentam perda funcional residual se tratados com antiinflamatórios. Muito comum é o uso de aspirina em doses de 75-90 mg/kg/dia, aumentada para 100-120 mg/kg/dia no subtipo poliarticular. Outros antiinflamatórios não hormonais como ibuprofeno e naproxeno são aprovados para pacientes com menos de 14 anos. Para crianças maiores qualquer antiinflamatório não hormonal pode ser usado. A medicação deve ser usada por 12 a 18 meses depois do término das manifestações clínicas da doença, pois a exacerbação frequentemente ocorre após remissões. Em verdade apenas o médico poderá dizer quando cessar os remédios.
Os corticóides são utilizados somente em períodos curtos de tratamento da doença de Still ou se problemas severos nos olhos ocorrerem. São altamente eficazes no controle dos sintomas, mas apresentam para-efeitos importantes quando utilizados a longo prazo, como cessação do crescimento.
Anti-maláricos como cloroquina e hidroxicloroquina, ou uso de metotrexate, podem ser efetivos no tratamento de base.
Nos últimos anos as formas mais resistentes de artrite juvenil têm sido tratadas com agentes biológicos, como infliximab, etanercepte e tocilizumabe. Em blogs futuros nos preocuparemos com indicações e para-efeitos de cada um destes. Discuta com o reumatologista se estes medicamentos são adequados para o caso de seu familiar. As respostas podem ser brilhantes.
Os exercícios físicos são indispensáveis para evitar a rigidez e atrofia muscular. A natação é o mais adequado, pois o impacto nas juntas é mínimo, diferente de atividades de alto impacto como a ginástica aeróbica, basquete e vôlei.
A cirurgia raramente é indicada, pois a artrite reumatóide juvenil costuma ser bem menos destrutiva que a forma do adulto. Em certos casos a remoção de líquido na junta ou injeções de corticóide são recomendadas. Cirurgias maiores, como próteses de quadril, devem aguardar a cessação da fase de crescimento na puberdade”.

ARTRITE REUMATOIDE=UMA VISÃO GERAL

Artrite Reumatóide uma visão geral.

Público alvo: leigo

Dentre as doenças autoimunes mais comuns, a artrite reumatóide afeta entre 0,4 e 0,7% da população. A visão de dedos crispados e tortos é apenas isto, um medo do passado. Novos tratamentos colocam o médico em amplas condições de frear a evolução da doença e, muitas vezes, chegar a uma remissão completa. Leia o texto a seguir, atualizado de publicação no livro Artrites & Reumatismos, do Grupo de Pacientes Artríticos de POA, para uma idéia concisa do problema e suas soluções.
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“A artrite reumatóide é o mais comum tipo de artrite inflamatória, chamada também de doença reumatóide para enfatizar sua natureza generalizada: pode envolver não apenas as juntas, mas também vários outros órgãos internos: olhos, coração, pulmão, vasos sanguíneos, pele, músculos e nervos. Muitos pacientes não desenvolvem complicações orgânicas e podem manejar com mais tranquilidade a doença.
Sintomas
Os pacientes com artrite reumatóide frequentemente sentem-se como se estivessem adoecidos com gripe, com dores musculares e fadiga. No entanto, ao contrário de uma doença viral, a condição pode persistir por meses ou anos. A fadiga pode ser incorretamente atribuida à depressão. Ao ser diagnosticada a origem de seus sintomas o paciente sente-se gratificado por saber que a doença não é fruto da sua imaginação.
A artrite reumatóide é uma doença comum que afeta até 1% da população. A maioria destas pessoas são mulheres, numa proporção de 3 pacientes do sexo feminino para 1 homem. Cerca de 80% dos pacientes estão entre os 20 e 50 anos de idade, embora a doença possa começar em qualquer idade. As formas mais severas e sem tratamento adequado podem resultar em deformidade das juntas dos dedos de mãos ou pés, punhos, joelhos, cotovelos e ombros. Geralmente os dois lados do  corpo são afetados e a artrite é dita simétrica. Os prejuízos entre os dois lados são diferentes, muitas vezes com o lado direito sendo prejudicado mais em dextros e vice-versa.
Em cerca de 20% dos pacientes surgem nódulos abaixo da pele com tamanhos que variam de uma ervilha a uma bolinha de naftalina. Comumente se localizam próximo ao cotovelo na área que em que se apóia o braço. São consequência de uma inflamação localizada, que surge e desaparece no curso da doença. Eles tendem a ocorrer em pessoas com tipos mais severos de artrite e com fator reumatóide positivo (veja adiante). Raramente os nódulos podem se tornar feridas ou infectar, principalmente se estiverem ao redor do tornozelo. Mais raramente se formam no pulmão ou no coração.
Nos dedos das mãos, as juntas próximas às unhas não são afetadas, no entanto as juntas da base dos dedos são as  mais doloridas e inchadas. Se a mão inteira for atingida há um desvio dos dedos para fora e lateralmente. Em casos adiantados os músculos sofrem alterações, atrofiando e causando luxação na articulação por posição viciosa da junta. Luxação é quando o contato de um osso com o outro dentro da junta se perde (ver figura).
Além dos problemas das juntas, frequentemente há dor muscular, febre baixa, fadiga e rigidez matinal nas juntas. Esta rigidez é a característica mais típica da artrite. Ocorre após um período de descanso, podendo perdurar por muitas horas. Mesmo a imobilização por alguns minutos gera dificuldade para se mover, mas após a mobilização torna-se fácil e menos dolorosa.
O que ocorre dentro das juntas?
Na artrite reumatóide a membrana sinovial que reveste a junta torna-se inflamada. É a chamada sinovite, com presença de células inflamatórias que dá aparência de inchaço e edema ao toque. O fluxo de sangue aumenta com a inflamação e a junta fica aquecida. As células inflamatórias liberam enzimas, causando irritação, dor e maior produção de líquido dentro da articulação – ao que o médico chama de derrame articular. Durante anos de processo contínuo as enzimas podem deteriorar a cartilagem e os ossos da junta, causando dano muitas vezes irreparável.
Testes laboratoriais
Os testes laboratoriais podem ajudar a reconhecer a artrite reumatóide, se está ou não em atividade. O fator reumatóide (às vezes chamado de látex) é o teste mais usado. É um anticorpo determinado nas proteínas do corpo que pode também ser encontrado em outras doenças: são os chamados falsos positivos. Embora possa ser negativo nos primeiros meses, o fator reumatóide é positivo em até 80% dos pacientes com artrite reumatóide. Outro anticorpo importante é o anti-CCP (peptídeo citrulinado cíclico), presente em 50% dos casos mais iniciais. Sua presença significa doença potencialmente mais grave. O exame da hemossedimentação (VSG ou VHS, velocidade de sedimentação globular ou de hemossedimentação), feito no sangue, verifica com que velocidade os glóbulos vermelhos (hemáceas) se depositam por gravidade no  tubo de laboratório. Nos homens os valores são menores. O exame tem valor se a hemossedimentação está elevada, mas tem o inconveniente de que outras infecções ou inflamações alteram o seu resultado. Diz-se que é um teste muito inespecífico.
Já o exame de sangue completo (hemograma) revela anemia quando a doença está ativa. À medida que o tratamento vai fazendo feito tende a desaparecer. Constitui-se, portanto, num bom índice para verificar se a doença está sendo bem controlada. O médico poderá indicar outros exames de laboratório como fator anti-nuclear (FAN),  proteinograma e exames de rotina para fígado e rins. Estes últimos servirão para controlar os efeitos da medicação em seu organismo.
O exame radiológico, nos primeiros meses da doença, não costuma apresentar alterações, mesmo em doença severa. Com o passar do tempo, e sem tratamento adequado, surgem osteoporose perto das juntas e erosões – zonas de rarefação do osso devido à inflamação.
O líquido da junta às vezes é examinado através de uma punção na articulação para auxiliar no diagnóstico e verificar se as juntas estão infectadas com bactérias. Vários exames podem e devem ser solicitados neste importante líquido biológico.
Formas da doença
A artrite reumatóide é uma condição relacionada com a imagem de uma pessoa em cadeira de rodas e mãos curvadas. É verdade que tais pacientes muitas vezes têm artrite reumatóide, e em boa parte dos casos um tratamento adequado e precoce poderia prevenir tais danos. O curso da artrite reumatóide geralmente tem três padrões: o primeiro é caracterizado por poucos meses de doença, não levando à incapacidade, é o chamado curso monocíclico. O segundo padrão envolve vários episódios de doença intercalados com períodos de regressão. Este é o chamado policíclico e geralmente não ocasiona muitos danos físicos. O terceiro padrão, provavelmente o mais comum, é crônico, com doença contínua por anos ou até mesmo a vida toda. Até mesmo nestes os danos físicos mais graves são incomuns, uma vez que tratamentos poderosos estão à disposição. O curso crônico é sugerido quando há presença de fator reumatóide no teste sanguíneo e se os problemas decorrentes da doença forem contínuos pelo período de um ano.
Mesmo nas formas mais severas a artrite reumatóide tende a ser muito menos agressiva com o tempo (após muitos anos), diminuindo a rigidez e dificilmente envolvendo novas juntas. Entretanto, os danos em ossos e ligamentos persistem, por isso é importante manter o tratamento correto para que as juntas trabalhem bem quando a doença involuir.
Tratamento
Os programas de tratamento são prolongados e o paciente deve ser informado sobre as possibilidades de evolução. Seu resultado é adequado quando a vida do paciente é mantida próximo do normal. Os aspectos psicológicos devem ser enfatizados, pois têm  grande importância no desencadear da doença e surgimento de crises.
É necessário reduzir a inflamação para interromper o processo que danifica as juntas. Medicamentos que normalmente diminuem a dor, como aspirina ou paracetamol, podem aumentar o conforto, mas não diminuem a artrite. Por outro lado, não esquecer que a dor em si ajuda a proteger a junta evitando o seu uso excessivo.
Repouso e exercícios. A parte essencial do tratamento é o equilíbrio entre repouso e exercícios. O repouso reduz a inflamação mas também, quando exagerado, permite que as juntas enrijeçam e os músculos enfraqueçam, tornando os tendões menos fortes e os ossos mais frágeis. O corpo dá sinais sobre os seus limites, que você deverá conhecer. Exercícios excessivos devem ser evitados em fases mais agudas e com maior dor articular. Se uma atividade parece não causar problema, esta deve ser estimulada. Uma junta particularmente dolorosa pode ser poupada com o uso de uma tala. Contudo, ela deve ser exercitada com movimentos cuidadosos para prevenir a rigidez. A tala pode ser usada em períodos programados do dia, como durante a noite. Deve-se dar prioridade a exercícios que acrescentem um bom tônus muscular ao invés de exercícios que exijam grande força muscular. Caminhar e nadar são exercícios adequados desde que não forcem as juntas. Os exercícios devem ser feitos buscando resultados de longo prazo, pois são melhores que atividades que estressem excessivamente as juntas. Bom senso e um programa regular, prolongado no tempo, são as chaves do sucesso.
Fisioterapia. Terapeutas físicos e ocupacionais podem auxiliar com informações específicas e conselhos úteis. Ajudarão a desenvolver um programa de exercícios caseiros a fim de criar hábitos para proteção e fortalecimento das juntas, além de orientar sessões para reabilitação na fisioterapia. A aplicação de calor local nas juntas pode trazer benefícios nas fases com menor atividade, ou quando espasmos musculares estão presentes. Pode ser obtido com compressas quentes, lâmpada infra-vermelha ou lâmpadas comuns. Se muitas juntas forem atingidas banhos de imersão trazem benefícios. Há a possibilidade de tratamento em piscinas especiais ou estações de água com vários tipos de banhos (turbilhão, alternar banhos frios e quentes em certas partes do corpo, ditos “de contraste”). Já as compressas de gelo têm sido mais indicadas nas fases agudas, produzindo maior alívio da dor. No surto agudo de dor há aquecimento da junta e neste momento a aplicação de calor deve ser evitada. Massagens podem ser recomendadas para aliviar as dores e estimular a circulação. Devem ser feitas nos músculos vizinhos à junta atingida e evitadas na fase aguda da doença. O tempo de duração pode variar de 5 a 15 minutos. Observar se surgiu fadiga no dia seguinte para evitar o excesso.
Medicamentos. A medicação é necessária se as medidas físicas e comportamentais não forem suficientes, o que ocorre via-de-regra. Os remédios são continuados por meses ou anos. É comum que as drogas mais potentes tenham os piores efeitos adversos, embora muito felizmente a maioria dos pacientes não necessite de drogas mais tóxicas. Os anti-inflamatórios (Indocid, Voltaren, Naprosyn, etc.) são as drogas mais importantes em uso isolado, pois são um poderoso instrumento para se contornar a inflamação das juntas, melhorar as dores, diminuir a febre, com um nível aceitável de efeitos adversos. O uso de aspirina pode ser tentado com os mesmos resultados, mas a chance é maior de chegarmos a ver úlceras de estômago, além de outros para-efeitos. Isto porque a aspirina ou AAS devem ser ingeridos na dose de 4 g ao dia (8 comprimidos de 500 mg!) para ter efeito anti-inflamatório.
Se agentes anti-inflamatórios não forem suficientes, pode-se usar os corticóides, chamado tratamento hormonal, com efeitos adversos proeminentes a longo prazo. Seu uso é indicado em pequenas doses, com cuidados quanto à ingestão. A logística é de usar a menor dose possível pelo menor prazo de tempo. Doses adequadas de manutenção se situam em torno de 10 mg por dia de prednisona (Meticorten, Predsin) ou o equivalente de outros corticóides (Calcort, Decadron, Celestone). Os corticóides podem ser usados para infiltrações, aplicações locais de corticóide em juntas inflamadas através de injeções.
Mas para fazer com que a doença desapareça, necessita-se lançar mão de outras classes de medicamentos, ditos agentes remissivos. Os anti-maláricos como o difosfato de cloroquina e a hidroxicloroquina se constituem em uma ótima alternativa no tratamento da artrite com um efeito gradual na diminuição da inflamação. O cuidado maior deve ser em relação aos para-efeitos desta classe de medicamentos na retina, com visitas periódicas ao oftalmologista.
Uma alternativa cada vez mais utilizada em substituição ou conjuntamente com os anti-maláricos é o remédio chamado metotrexate. Trata-se de um agente usado há décadas no tratamento de leucemias e outros tumores e que, em doses pequenas, tem um efeito muito benéfico na artrite reumatóide. Os cuidados maiores são em relação ao fígado. O metotrexate não deve ser ingerido com bebidas alcoólicas. Outras drogas imunossupressoras são poderosas, podendo ser prejudiciais. Apenas um médico experimentado poderá indicar tais medicamentos, como azatioprina, micofenolato, leflunomida, para extrair o máximo de benefício.
As injeções de sais de ouro e a penicilamina são hoje pouco usadas. No passado eram a única alternativa aos corticoides, levavam à remissão da artrite em bom número de pacientes, porém às custas de muitos para-efeitos.
O surgimento de drogas ditas biológicas, como etanercepte, infliximab, adalimumabe e outras, a partir de 1998, trouxe uma revolução na terapia da artrite reumatoide. Casos que não respondem ao programa inicial com drogas como o metotrexate, leflunomida e outras, são candidatos ao uso desta classe de medicamentos.
Cirurgia. A cirurgia pode restaurar a junta danificada através de uma prótese, mas deve ser avaliada quanto aos riscos e benefícios em cada caso. Quando indicada os procedimentos mais comuns são: a substituição de quadril, joelho ou ombro. Outras cirurgias, como aquelas por artroscopia, podem ter resultados ótimos quando indicados no momento certo. A ressecção de nódulos nos dedos ou em outras partes do corpos poderá ser indicada por seu reumatologista.
A artrite reumatóide é uma das mais complicadas e misteriosas doenças conhecidas. É um desafio para o paciente, o médico e a medicina. Felizmente o curso pode ser dramaticamente alterado na maioria dos pacientes, com retorno a uma vida familiar e profissional saudável e proveitosa”.

ARTRITES INFECCIOSAS: QUANDO OS GERMES ATACAM

Artrites infecciosas: quando os germes atacam.

Público alvo: leigo.

Infelizmente mesmo com os melhores cuidados de higiene estamos expostos a um sem número de agentes microbianos no dia-a-dia. Você sabia que há reumatismos secundários a infecções? Veja no texto abaixo, atualizado, publicado originalmente no livro Artrites & Reumatismos, do Grupo de Pacientes Artríticos de Porto Alegre.
“As artrites infecciosas se apresenta no momento em que uma bactéria, fungo ou vírus aloja-se e cresce dentro da junta. O agente infeccioso atinge as juntas de várias maneiras:
– consequência de um trauma
– cirurgia
– decorrente de um foco de osteomielite (inflamação do tecido interno do osso)
– um abscesso (bolsa de pus)
– prótese óssea infectada
– infecção de ferida na pele, e
– através da corrente sanguínea a partir de um foco de infecção em outro local à distância,       como uma celulite (inflamação do tecido), infecção urinária, respiratória ou intestinal.
A multiplicação dos micróbios na cavidade da junta, dentro do líquido sinovial, é rápida e as células de revestimento da membrana interna da articulação tentam bloquear este processo digerindo os agentes, o que pode ocasionar a formação de abscesso. Este tipo de artrite na qual se encontra o agente no interior da articulação é aguda e será abordada neste capítulo. Há também um segundo tipo em que o agente infeccioso não é isolado na junta, agindo à distância provavelmente por reação imunológica, sendo conhecido por artrite reativa – esta veremos em capítulo específico. Apesar da efetividade dos antibióticos, a artrite séptica continua sendo uma séria causa de morbidade, mortalidade, dano às juntas e perda funcional.
Agentes infecciosos
Tanto bactérias ditas Gram positivas quanto Gram negativas são as principais causadoras de artrite infecciosa. Esta classificação conforme o teste denominado Gram diz respeito às características de coloração de um germe no laboratório, e você verá escrito desta forma no exame dito “bacterioscópico”. Os organismos Gram positivos causam 65 a 85% das artrites bacterianas, os Gram negativos causam 10 a 15% e menos de 5% são causados por aeróbios (bactérias que respiram oxigênio), anaeróbios (bactérias que não necessitam de oxigênio para viver), micobactérias e fungos.
Os Gram positivos do gênero Staphylococcus aureus (estafilococo dourado) são mais frequentes em crianças, juntamente com o Haemophylus influenza (Gram negativo). Em adultos jovens um germe bastante comum é o causador da gonorréia, Neisseria gonorrheae (Gram negativo). Os Gram negativos predominam em pacientes muito jovens, idosos, pacientes que sofreram trauma grave ou usam medicação potente imunossupressora como:
– transplantados
– doentes crônicos com insuficiência renal, anemia falciforme, lupus eritematoso               sistêmico, diabetes, câncer, próteses em junta, artrite reumatóide
– usuários de drogas injetáveis, e
– pacientes com AIDS. A origem da infecção é comumente o trato urinário ou pele.
A infecção por anaeróbios se caracteriza por presença de odor fétido no líquido sinovial e ar no interior do junta. Os sítios primários a partir dos quais circulam tais germes incluem o abdômen, trato genital, abscessos dentários e sinusite.
Apresentação clínica
As juntas mais comumente comprometidas são:
– joelho (50%)
– quadril (13%), ombro (9%)
– punho (8%)
– tornozelo (8%)
– cotovelo (7%)
– pequenas juntas da mão e do pé (5%)
embora qualquer junta possa ser afetada. A maioria das infecções envolve uma única junta, mas 20% dos pacientes são afetados em mais de uma junta, podendo haver um quadro de processo infeccioso com febre, cansaço e perda do apetite. A articulação afetada geralmente apresenta inchaço, vermelhidão, calor, dor, sensibilidade ao toque e movimentação difícil.
Em crianças atinge uma única junta em 93% dos casos e um terço ocorre em menores de dois anos, costumando envolver grandes juntas dos membros inferiores. Os sítios de infecção primária são otites, pneumonias, cateteres umbilicais, punções venosas, meningite e osteomielite.
Em idosos, cerca de 40% dos adultos atingidos têm mais de 60 anos e 75% das infecções ocorrem em juntas já atingidas por artrose ou artrite (frequentemente quadril e joelho). Há correlação com diabetes (24%), câncer (19%), insuficiência renal (14%) e outras doenças como artrite reumatóide, lupus, doença pulmonar crônica e alcoolismo (14%). Em 75% dos casos há foco em infecção urinária, pneumonia e osteomielite. As bactérias que mais comumente causam problemas nesta faixa etária são os estafilococos, gonococo e bacilo da tuberculose.
Staphylococcus
 A infecção por Staphylococcus é provavelmente a mais séria. Os germes tendem a se alojar em juntas previamente danificadas. Sendo assim, alguns pacientes são mais propensos. Em muitos casos não se sabe como a bactéria atingiu a junta. Apresenta a particularidade de a articulação poder ser seriamente danificada em pouco tempo como um ou dois dias, levando a sua destruição. É uma infecção aguda, que se desenvolve em horas ou dias, severa e com vermelhidão, inchaço e calor na junta. É comum que atinja uma articulação apenas, podendo atingir duas ou mais. As mais frequentes são as dos joelhos, seguidas do tornozelo, punho, ombro, cotovelo e quadril.
Os sintomas são proeminentes e facilmente identificados: febre e sensação de doença, com elevação dos leucócitos (elementos de defesa do sangue) e da velocidade de sedimentação globular (VSG). Outro exame útil é a cultura do sangue para identificar o agente infeccioso. O teste padrão é retirar líquido da junta, examiná-lo no microscópio e fazer a cultura para eliminar a possibilidade de gota ou pseudogota (artrite por cristais).
O prognóstico é bom se o quadro for tratado adequadamente. Se o tratamento é retardado a destruição do osso e semeadura de infecção para outras partes do corpo podem ocorrer, sendo que, sem qualquer tratamento, a doença pode ser fatal. Raramente o osso próximo da junta pode ser infectado causando ostemielite, que é uma complicação séria requerendo longo tratamento com antibióticos e até mesmo cirurgia.
Gonococcus (gonorréia)
Costuma-se pensar em gonorréia apenas como uma doença venérea. A artrite gonocócica é a mais comum causa de artrite em mulheres jovens entre 15 e 25 anos de idade. A artrite séptica ocorre em pequenas juntas das mãos, punhos, cotovelos, joelhos e tornozelos. A artrite gonocócica ou infecção gonocócica disseminada ocorre em indivíduos com vida sexual ativa. Durante a infecção genital a bactéria pode chegar ao espaço da junta através do sangue. Costuma-se desenvolver somente em determinadas partes do corpo como a uretra ou dentro de articulações.
O paciente costuma apresentar uma história de 5 a 7 dias de febre, calafrios, múltiplas lesões de pele (petéquias, pápulas, pústulas ou lesões necróticas), poliartralgia migratória e tenosinovite em dedos da mão, punho, dedos do pé e tornozelos, que evolui para mono- ou oligoartrite (artrite de uma ou até 4 juntas). Os indivíduos afetados podem não ter sintomas de infecção do trato gênito-urinário, sendo que 80% dos pacientes são assintomáticos nesta área do corpo. A mulher pode apresentar dor abdominal baixa. Estão frequentemente menstruadas ou grávidas, facilitando a migração da bactéria através da corrente sangüínea, do útero para outras áreas do corpo. É clássica a apresentação de artrite gonocócica após o parto, quando o traumatismo pelo canal de parto faz com que o gonococo atinja facilmente a corrente sanguínea e chegue a juntas distantes.
A artrite pode afetar uma ou várias juntas, não costumando atingir muitas juntas ao mesmo tempo. A mais afetada é a do joelho seguida da junta que articula o punho na região dorsal. Ocorre uma inflamação nos tendões e líquido sinovial que articula os dedos gerando a chamada tenosinovite (teno = tendão; sino = sinovial; ite = inflamação).
No hemograma (exame de sangue) uma elevação dos leucócitos pode ser observada, indicando que o organismo luta contra um processo infeccioso.
A artrite gonocócica regride sem danificar a junta se diagnosticada e tratada adequadamente. A maioria dos pacientes não sofre dano grave antes do tratamento com antibiótico, mas este deve ser realizado pois há possibilidade de dano. Em alguns dias a inflamação da junta diminui, podendo reacumular líquido por um período de semanas. Geralmente não há problemas residuais, a menos que o paciente seja reinfectado.
Tuberculose
Na junta é rara, especialmente concomitante com tuberculose pulmonar ativa (doença no pulmão). Somente 1% dos pacientes com doença pulmonar apresentam doença nas juntas. Uma história de tuberculose no passado pode estar ausente. O teste de pele (denominado intradermoreação de Mantoux, ou PPD) pode ser útil, mas se negativo não exclui o diagnóstico. A evolução é lenta no inicio, podendo levar meses ou anos até que seja feito o diagnóstico. Os sintomas de calor e vermelhidão, usuais sinais de inflamação, podem não estar presentes.
A doença comumente envolve uma junta como o joelho ou o quadril, nesta ordem de frequência, pois o bacilo necessita de amplos espaços para se desenvolver. Não atinge via de regra pequenas juntas, embora possa ocorrer em juntas da mão ou pé. A tuberculose na coluna é chamada Mal de Pott. O paciente apresenta uma corcunda em decorrência de deformidade da coluna na região torácica e um abscesso “frio” sem calor ou vermelhidão (sem sinais de inflamação), com fortes dores crônicas no local.
O diagnóstico se baseia na presença de bacilos na cultura do líquido sinovial em 80% dos casos. Nos restantes 20% a biópsia dos tecidos da junta será positiva. Nas radiografias e outros exames de imagem será observada destruição do osso próximo à junta nos casos mais avançadas. O prognóstico depende do diagnóstico precoce, podendo haver cura sem perda funcional. Se o tratamento for adiado, pode haver destruição da cartilagem e perda da mobilidade. Em pacientes com AIDS ou procedentes de áreas com história de epidemias de tuberculose, as manifestações de artrite devem ser bem avaliadas no sentido de fazer este diagnóstico.
Tratamento geral das artrites infecciosas
O tratamento objetiva a erradicação do agente infeccioso, prevenção da perda funcional e tratamento da doença primária. A seleção de antibióticos se baseia na idade, história clínica, focos de infecção extra-articular (fora da junta) e cultura do líquido sinovial. O regime inicial é muitas vezes modificado 1 a 2 dias após ser instituído, de acordo com o resultado da cultura enviada ao laboratório.
A duração do antibiótico será determinada pela resposta clínica. Os estreptococos e hemófilos costumam ser erradicados em 2 semanas. Os antibióticos intravenosos permitem uma concentração adequada no líquido das juntas para erradicar o agente, por isso a maioria dos casos requer hospitalizações, até porque evidência de sepsis (infecção generalizada, com febre e calefrios) é uma emergência clínica.
A artrite aguda não é tratada com sucesso somente com antibióticos, sendo necessário drenar o pus, lavar a junta e até mesmo desbridar cirurgicamente (retirar tecidos mortos), principalmente se coexistir osteomielite. A imobilização da junta pode ser inicialmente indicada mantendo a posição normal de função do membro afetado. Tão logo diminua a inflamação a fisioterapia deve ser instituída para fortalecer os músculos que garantem estabilidade da junta.
A artrite estafilocócica requer um longo tratamento, especialmente se a junta já era atingida previamente por artrose ou por artrite. O antibiótico de escolha é a penicilina ou, em caso de alergia, um antibiótico de espectro semelhante (que atinja os mesmos agentes com eficiência). O tratamento deve durar de 4 a 6 semanas. A artrite gonocócica é decorrente de uma doença venérea, por isso o parceiro sexual deve ser tratado. A penicilina é o tratamento de escolha, ou um antibiótico semelhante, por 7 dias, caso a pessoa relate alergia à penicilina.
A artrite tuberculosa pode exigir drenagem periódica do líquido da junta. A medicação é dada por via oral durante 2 a 3 anos. A melhora é observada nas primeiras semanas e é completa em alguns meses. O tratamento é longo para evitar recorrência, sendo feitio no Posto de Saúde. Vitamina B6 é acrescentada para se evitar neurite como para-efeito da isoniazida.
Outros agentes infecciosos
 A artrite pode se instalar secundária a processos inflamatórios por vírus (Parvovírus B19, hepatites B ou C, raramente hepatite A, rubéola e HIV). Também pode ocorrer em decorrência de sífilis, lepra e brucelose. Os fungos, como paracoccidioidomicose e blastomicose, podem gerar artrite por disseminação através da corrente sanguínea, a partir de uma infecção pulmonar. O médico atento irá fazer este diagnóstico diferencial nos casos suspeitos de artrite infecciosa.”

QUANDO OS MÚSCULOS INFLAMAM E FRAQUEJAM: AS MIOSITES