quinta-feira, 23 de abril de 2015

HIPERTENSÃO NA GRAVIDEZ – HIPERTENSÃO GESTACIONAL

CORPO HUM. OLOGR

HIPERTENSÃO NA GRAVIDEZ – HIPERTENSÃO GESTACIONAL

A hipertensão é o problema de saúde mais comum nas grávidas, estando presente em cerca de 10 a 15% das gestantes. Uma grávida pode ter hipertensão na gravidez seja porque já era hipertensa antes de engravidar ou porque desenvolveu hipertensão arterial durante a sua gestação.

Quando o quadro de hipertensão surge somente após a 20ª semana de gestação em uma mulher que não era previamente hipertensa, nós classificamo-la como hipertensão gestacional. Uma vez que ela surja, a hipertensão gestacional costumam permanecer pelo resto da gravidez, mas tende a desaparecer dentro das 12 primeiras semanas após o parto.
Neste artigo vamos abordar a hipertensão na gravidez, explicando as diferenças entre hipertensão crônica na grávida, hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia. Vamos falar também sobre o tratamento da hipertensão na gestante e os riscos para o bebê.

TIPOS DE HIPERTENSÃO NA GRAVIDEZ

A grávida pode ser acometida por 4 formas diferentes de hipertensão durante a gravidez, a saber:
1- Hipertensão crônica preexistente – indivíduos com valores da pressão arterial frequentemente acima de 140/90 mmHg são considerados hipertensos. Na gravidez, é considerada hipertensão preexistente toda hipertensão que já existia antes da mulher ficar grávida. Como era esperado, mulheres que são hipertensas antes da gravidez, continuarão sendo hipertensas durante toda a gestação.
A hipertensão também é considerada preexistente se ela for identificada antes da 20ª semana de gestação. Quando a mulher descobre que está hipertensa antes da 20ª semana é porque ela já era hipertensa antes da gravidez e simplesmente não sabia.
2 – Pré-eclâmpsia – é o surgimento de hipertensão após a 20ª semana de gravidez associado à perda de proteínas na urina, situação que é chamada de proteinúria (leia:PROTEINÚRIA E URINA ESPUMOSA). Uma hipertensão que surge após a 20ª semana de gestação e está associada a problema renais, do fígado, do sistema nervoso central ou queda no número de plaquetas também pode ser pré-eclâmpsia.
Neste artigo não iremos abordar a pré-eclâmpsia. Para saber mais sobre essa complicação da gravidez, acesse o seguinte artigo: ECLÂMPSIA | PRÉ-ECLÂMPSIA | Sintomas e tratamento.
3- Pré-eclâmpsia superposta à hipertensão crônica – é a pré-eclâmpsia que ocorre em mulheres previamente hipertensas.
4- Hipertensão gestacional – é considerado hipertensão gestacional aquela hipertensão que surge somente depois da 20ª semana de gestação e que não apresenta perdas de proteínas na urina, nem qualquer outra manifestação sugestiva de pré-eclâmpsia.
Neste artigo vamos nos ater à hipertensão gestacional, que é uma forma de hipertensão provocada pela gravidez.

O QUE É HIPERTENSÃO GESTACIONAL

Conforme acabamos de explicar, hipertensão gestacional é uma forma de hipertensão arterial que surge após a 20ª semana de gravidez em mulheres previamente sadias e que não apresenta nenhum sinal de pré-eclâmpsia.
Apesar desta forma de hipertensão poder aparecer a partir da 20ª semana de gestação, a grande maioria dos casos só surge bem no finalzinho da gravidez, já no terceiro trimestre.
Hipertensão gestacionalA hipertensão gestacional é uma hipertensão exclusiva da gravidez, desaparecendo, na maioria dos casos, espontaneamente em até 1 ou 2 semanas após o parto. Se até 12 semanas após o parto a hipertensão não desaparecer, a paciente passa a ser considerada como portadora de hipertensão arterial crônica. A não resolução espontânea da hipertensão ocorre em cerca de 15% dos casos.
A hipertensão gestacional é um fator de risco para o desenvolvimento futuro de hipertensão arterial. Mesmo as mulheres que apresentaram normalização da pressão arterial após o parto acabam, a longo prazo, tendo 4 vezes mais riscos de desenvolverem hipertensão arterial crônica (leia: HIPERTENSÃO ARTERIAL).
Como referido na introdução do artigo, cerca de 10 a 15% das gestantes acabam desenvolvendo hipertensão gestacional. Algumas características clínicas aumentam o risco do desenvolvimento da hipertensão durante a gravidez. São elas:
  • Primeira gravidez.
  • Gestantes com sobrepeso (leia: GANHO DE PESO NA GRAVIDEZ).
  • Gestantes de etnia negra.
  • Gestantes com mais de 35 anos.
  • História familiar ou pessoal de pré-eclâmpsia.
  • Gravidez gemelar.
  • Gravidez durante a adolescência.
A hipertensão gestacional é um problema bem menos grave que a pré-eclâmpsia, mas ainda assim ela pode trazer malefícios à grávida e ao bebê. Gestantes hipertensas apresentam maior risco de alterações no fluxo de sangue na placenta, restrição do crescimento fetal, descolamento prematuro da placenta e parto prematuro. As complicações são mais comuns nas mulheres que apresentam hipertensão gestacional grave, caracterizada por níveis de pressão arterial persistentemente acima de 160/110 mmHg.

RISCO DE PRÉ-ECLÂMPSIA

Entre as gestantes que inicialmente se apresentam com critérios para hipertensão gestacional, cerca de 1/3 acaba por evoluir para ter critérios de pré-eclâmpsia, que é uma forma de hipertensão muito mais grave. Portanto, toda gestante com hipertensão gestacional deve ser cuidadosamente observada durante a gravidez, com pesquisas frequentes de proteinúria através do exame de urina (leia: EXAME DE URINA).
Não sabemos ainda se a hipertensão gestacional e a pré-eclâmpsia são duas doenças distintas ou apenas espectros clínicos diferentes de uma mesma doença.
Algumas características clínicas no momento da apresentação de hipertensão gestacional predizem um aumento do risco de progressão para a pré-eclâmpsia. São elas:
  • Aparecimento da hipertensão antes da 34ª semana de gestação.
  • Hipertensão arterial grave.
  • Alterações no fluxo da artéria uterina detectáveis através do ultrassom com doppler.
  • Níveis de ácido úrico elevados.

TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO NA GRAVIDEZ

Muitos dos medicamentos utilizados habitualmente no tratamento da hipertensão são contraindicados na gravidez, o que torna o controle da pressão arterial na gestação uma tarefa mais complicada. Além disso, a margem de segurança é menor, já que uma redução além do desejada da pressão arterial pode provocar grave redução do fluxo sanguíneo para a placenta, trazendo malefícios para o feto. Portanto, exceto nos casos graves, os obstetras costumam optar por não tratar com remédios a hipertensão arterial durante a gravidez.
O tratamento da grávida hipertensa depende do grau de hipertensão arterial.
a) pressão arterial menor que 160/110 mmHg – hipertensão gestacional não-grave.
A maioria das mulheres com hipertensão gestacional que apresenta níveis de pressão arterial abaixo de 160 mmHg/110 mmHg pode ser acompanhada com consultas semanais ou bissemanais para medir a pressão arterial e a excreção de proteínas na urina. A gestante também deve ser orientada a aferir sua pressão arterial diariamente em casa.
O objetivo das consultas tão frequentes é identificar precocemente qualquer sinal de progressão para pré-eclâmpsia. As pacientes devem estar esclarecidas sobre os sinais e sintomas de gravidade, tais como dor de cabeça, alterações visuais, dor abdominal, diminuição dos movimentos fetais ou sangramento vaginal.
Na hipertensão gestacional não-grave, a grávida não precisa ficar de repouso na cama, mas é indicado uma redução nas atividades do dia-a-dia. Exercício físico deve ser evitado e se o trabalho profissional for muito estressante ou extenuante, o ideal é se afastar.
Os estudos científicos nos mostram que o tratamento da pressão arterial na hipertensão gestacional não-grave não traz benefícios nem para a mãe nem para o feto, podendo ainda provocar efeitos colaterais não desejáveis. Portanto, se a gestante não apresentar valores da pressão arterial acima de 160/110 mmHg, não é preciso iniciar nenhuma droga anti-hipertensiva.
O parto na hipertensão gestacional costuma ser realizado entre a 37º e a 39ª semanas de gravidez, de acordo com a situação clínica da gestante e do feto.
b) pressão arterial maior que 160/110 mmHg – hipertensão gestacional grave.
As mulheres que desenvolvem hipertensão gestacional grave têm taxas de complicações semelhantes às da pré-eclâmpsia, e, portanto, devem ser tratadas de forma semelhante.
A hipertensão gestacional grave precisa ser tratada com medicamentos anti-hipertensivos e o parto costuma ser realizado entre 34 e 36 semanas de gravidez.
Se a gestante tiver menos de 34 semanas, a internação hospitalar para controle e monitorização do feto e da pressão arterial costuma ser indicada. O objetivo nesses casos é tentar levar a gravidez de forma segura até, pelo menos, 34 semanas.
As drogas mais utilizadas para o controle da pressão arterial são a Metildopa, Hidralazina, Nifedipina e Labetalol.
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ESTUDOS COM ENBREL E MTX

Menos pacientes com doença de longa data queimado se permanecessem no mesmo uma meia dose de etanercept, e tempo para o agravamento foi maior.

Pontos De Ação

 
Pacientes com artrite reumatóide de longa data (RA) que alcançou um estado de baixa atividade da doença durante o tratamento com etanercept (Enbrel) mais metotrexato eram muito menos propensos a incendiar-se continuassem com o tratamento - quer a dose completa ou metade do etanercept - do que se eles pararam o inibidor do fator de necrose tumoral (TNF), um estudo randomizado mostrou.
A porcentagem de pacientes considerados nonfailures quando continuando metotrexato mais etanercept em dosagens de 50 mg / semana foi de 52% em comparação com 13% entre os que receberam metotrexato mais placebo na semana 48 ( P = 0,007), de acordo com Ronald F. van Vollenhoven, MD , do Instituto Karolinska, em Estocolmo, e colegas.
Além disso, entre aqueles que continuam com 25 mg / semana, 44% eram nonfailures ( P= 0,044 versus placebo) na semana 48, os pesquisadores relataram em linha no Annals of the Rheumatic Diseases .
Está agora bem estabelecido que o etanercept (e os outros inibidores de TNF) mais metotrexato proporcionar "alívio sintomático excelente" para os pacientes com AR, e que entre aqueles que respondem ao tratamento, muitas vezes a resposta sustentada pode ser mantido com o tratamento em curso.
"No entanto, tanto do ponto de vista do paciente individual, bem como a partir de uma perspectiva social, seria vantajoso se a medicação não precisa ser continuada indefinidamente, mas qualquer um poderia ser reduzido em dose ou mesmo interrompido, mantendo um estado de atividade da doença favorável" afirmou van Vollenhoven e colegas.
Mas poucos estudos têm abordado este. Um esforço recente foi um grande ensaio clínico conhecido como PRESERVAR , em que muitos pacientes com baixa atividade da doença foram capazes de reduzir pela metade a sua dose etanercept, sem perda de eficácia, mas este estudo incluiu pacientes com doença menos grave que pode não ter sido considerados candidatos para anti terapia -TNF na prática clínica rotineira.
Portanto, para analisar a questão em uma população mais típico, os autores inscritos 73 pacientes com doença estabelecida a partir de vários ambulatórios de reumatologia escandinavos. Os participantes vinha recebendo etanercept, 50 mg / semana, mais metotrexato, 7,5-25 mg / semana, durante pelo menos 14 meses e foram considerados como tendo baixa atividade da doença, em que o seu índice Disease Activity Score em 28 articulações (DAS28) foi de 3,2 ou inferior.
O estudo incluiu uma fase de run-in de 8 semanas, em que os pacientes continuaram com a dose de 50 mg etanercept e uma dose estável de metotrexato. Após 8 semanas, aqueles cuja DAS 28 permaneceu a ou abaixo de 3,2 foram randomizados para um de três grupos: o etanercept 50 mg / semana, mais metotrexato; etanercept 25 mg / semana, além de metotrexato; ou placebo mais metotrexato.
Os pacientes queimados que durante a fase de 48 semanas, cego foram retirados do estudo, considerou falhas, e retomou o tratamento com a dose de 50 mg / semana.
Alargamento foi definido de várias maneiras: como um DAS28 acima de 5,1; um DAS28 acima de 3,2 com um acréscimo de 1,2 ou mais da linha de base; um DAS28 acima de 3,2, mais um aumento no DAS28 de 0,6 ou mais da linha de base em duas visitas à clínica consecutivos; ou progressão da doença / alargamento determinados por qualquer investigador ou o paciente.
A idade média dos participantes foi de 57 anos, e duração média da doença foi de 13,6 anos. Quase três quartos eram mulheres.
No momento da randomização, DAS28 média foi de 1,9.
 
Junto com taxas mais baixas de nonfailure, pacientes que permaneceram em etanercept também teve mais tempo para se alargam. Tempos médios para a falha foram 48 e 36 semanas para os grupos de 50 mg e 25 mg, respectivamente, em comparação com 6 semanas para placebo ( P <0,001).
(91%) A maioria dos pacientes que queimados e depois reinstituído o tratamento anti-TNF respondeu prontamente, com tempos medianos até que a atividade da doença baixo ou de dispensa sendo 6 semanas para o grupo de 50 mg, 5,9 semanas para o grupo de 25 mg e 3,9 semanas para o grupo do placebo.
Os eventos adversos foram consistentes com o que normalmente é relatado com etanercept e metotrexato. Durante a fase de run-in, 35 eventos foram relatados, com nenhum ser grave. Durante a fase de estudo randomizado, dois pacientes apresentaram efeitos adversos graves de endometriose e dor nas costas, sendo que ambos resolvidos.
"Estes resultados clínicos representam a primeira demonstração controlada que uma estratégia de manutenção de indução pode ser aplicado, em alguns pacientes com artrite reumatóide estabelecida para os quais a utilização de anti-FNT é clinicamente necessário," escreveu os investigadores.
Além disso, "estes resultados sugerem que, em alguns pacientes, pode ser possível reduzir a dosagem enquanto se mantém o mesmo estado de doença favorável".
Eles pediram cautela, no entanto, na interpretação dos resultados de 25 mg, como o estudo não foi desenhado para detectar uma diferença entre as duas doses etanercept.
Outra maneira de reduzir a dose podia ser para estender o intervalo entre as doses, o que foi feito em alguns estudos não controlados, mas nenhuma abordagem seria aconselhável para pacientes com a actividade da doença persistente, segundo os autores.
A preocupação com a dose de rebaixamento foi que os pacientes podem não ser capaz de voltar a realizar a atividade da doença baixo ou remissão, como foi visto com alguns medicamentos anti-reumáticos tradicionais, mas a constatação de que mais de 90% dos pacientes melhoraram rapidamente quando retornar ao tratamento foi tranquilizando , eles observaram.
As limitações do estudo incluíram a pequena dimensão ea possibilidade de flares perdidas.
 
O estudo foi patrocinado pela Wyeth, que posteriormente foi adquirida pela Pfizer.
Van Vollenhoven e alguns co-autores declararam relações relevantes com Pfizer, AbbVie, BMS, GSK, Lilly, MSD, Roche, UCB, Centocor, Janssen, Merck, Mundipharma, Novo, Schering Plough, Wyeth e Abbott.
  • Avaliado por F. Perry Wilson, MD, MSCEProfessor Assistente, Seção de Nefrologia, Yale School of Medicine e Dorothy Caputo, MA, BSN, RN, Planner Nurse
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