MANIFESTAÇÕES CLINICAS E DIAGNOSTICO DA ARTRITE REUMATOIDE

Manifestações clínicas e diagnostico da artrite reumatóide

A artrite reumatóide é uma doença reumática inflamatória sistémica, de etiologia desconhecida e de evolução crónica, que envolve primariamente as articulações. Nos casos clínicos típicos manifesta-se sobre a forma de uma poliartrite (definida pelo envolvimento de três ou mais articulações), bilateral (afecta articulações nos dois lados do corpo) e simétrica (afecta as mesmas articulações dos dois lados do corpo) de predomínio distal, com envolvimento subsequente de articulações mais proximais, de forma progressiva, destrutiva e deformante. Esta evolução culmina, após 10 a 20 anos de evolução da doença, em particular nos doentes com resposta parcial aos tratamentos instituídos, em algum grau de incapacidade motora.

Figuras 1 e 2 – Mão reumatóide: desvio cubital dos dedos, tenossinovite dos extensores bilateral, sinovite de metacarpo-falângicas Dta; Dedo em pescoço de cisne (fig. 2).

Diagnóstico da artrite reumatóide

A forma mais típica da doença (artrite reumatóide “clássica”) caracteriza-se por um início gradual, existindo como sintomas predominantes a dor articular, a rigidez articular, em particular de manhã ao acordar (rigidez matinal), e o edema de várias articulações, tipicamente das pequenas articulações das mãos e pés – articulações metacarpo-falângias, interfalângicas proximais – e punhos, podendo também estar envolvidas outras articulações dos membros superiores e inferiores, como cotovelos, ombros, joelhos e tíbio-társicas.

A rigidez matinal pode durar minutos a horas e a sua duração é uma medida da actividade da doença. A rigidez matinal ou após períodos de repouso mais ou menos prolongados é definida5 como lentidão ou dificuldade na mobilização articular dos dois lados do corpo (simétrica) e que melhora com o movimento.

A rigidez matinal ou após inactividade, pode acompanhar virtualmente todas as artropatias e miopatias inflamatórias. No entanto, uma rigidez matinal de duração superior a uma hora reflecte uma gravidade de inflamação articular que raramente ocorre noutra doença que não a artrite reumatóide.

O diagnóstico da artrite reumatóide evoluída é realizado, pelo reumatologista e outros clínicos com experiência na observação destes doentes, de forma imediata e “à entrada do consultório”, a partir de uma rápida perscrutação das mãos, que apresentam deformações articulares típicas (Figuras 1 e 2).

De facto, as mãos de um doente reumático oferecem tanta informação em relação à sua doença que muitas vezes se usa a expressão de P. Hench: “as mãos são o cartão de visita do doente reumático”. Constituem, no entanto, verdadeiros desafios diagnósticos as formas precoces e iniciais da doença e as formas atípicas.

Uma vez que não existe um único teste clínico, radiológico ou serológico que permita o diagnóstico de certeza de artrite reumatóide, este é realizado a partir da conjugação da clínica (sinais e sintomas e sinais característicos), bem como de dados laboratoriais e radiológicos.

Deve ser realizada uma história clínica completa, com atenção particular ao exame articular e aos componentes dor, rigidez e incapacidade funcional. Uma anamnese cuidada deve incluir pesquisa de derrame e sinovite articular, limitação da mobilidade articular e manifestações extra-articulares de AR, bem como alguns sinais de doenças que entram no diagnóstico diferencial com esta patologia.

“Em Setembro de 2010 foram publicados os critérios do ACR/EULAR para a classificação da artrite reumatóide.

Estes novos critérios de diagnóstico substituem os critérios do ACR de 1987 e estão adaptados para o diagnóstico da AR precoce. Segundo esta publicação, para o diagnóstico na prática clínica devem utilizar-se os seguintes critérios :
• duas ou mais articulações edemaciadas;
• rigidez matinal, de duração superior a uma hora, nas últimas seis semanas;
• factor reumatóide e anti-CCP podem confirmar o diagnóstico.
Um teste negativo não exclui o diagnóstico.”

Os testes laboratoriais dependerão da duração dos sintomas. Para quadros clínicos com duração inferior a seis semanas, devem ser pedidas serologias para infecções virais (p. ex vírus da hepatite B e C e parvovírus B19), bem como antiCCP, FR, ANA. Para doenças com duração superior a seis semanas podem ser dispensados os testes virais, excepto se existirem sinais de doença hepática.

Nos casos de monoartrite ou poliartrite febril, devem ser realizadas hemoculturas, a fim de excluir artrite séptica, a qual constitui uma urgência reumatológica. Deve ser ainda feita uma avaliação basal das funções hepática e renal, uma vez que podem potencialmente ser afectadas por algumas terapêuticas usadas no tratamento da artrite reumatóide. Devem ainda ser radiografadas em dois planos as articulações com queixas, a fim de serem detectadas alterações, cuja ocorrência é determinada pelo tempo de evolução da doença e/ou para avaliação basal do estado das articulações.

Na presença de um derrame intra-articular e nos casos de dúvida diagnóstica sobre a sua etiologia inflamatória, a detecção de proliferação sinovial por ecografia músculoesquelética é diagnóstica. Ainda nestes casos, a aspiração e exame do líquido sinovial (contagem celular diferencial e total, proteínas, LDH, glicose, exame bacteriológico directo e cultural e pesquisa de cristais) permite a exclusão de artrite microcristalina (gota e pseudogota) ou infecciosa.

No entanto, em alguns casos de poliartrite não é possível estabelecer, mesmo após exames laboratoriais e radiológicos o diagnóstico de certeza, admitindose, nestes casos, o diagnóstico de poliartrite crónica. O dinamismo clínico da artrite reumatóide, como de outras doenças reumáticas, permite que a dada altura da sua evolução surjam sinais ou sintomas que permitam o correcto diagnóstico.

No caso da artrite reumatóide, alguns dos seus aspectos têm um valor diagnóstico particular, por fazerem parte dos critérios ou por serem altamente sugestivas, como poliartrite periférica simétrica, rigidez matinal, nódulos reumatóides, alterações laboratoriais típicas e erosões radiológicas. Os critérios de classificação da American Rheumatism Association (ARA) (Quadro 1), para os quais foram publicados uma actualização recente (ver em baixo), foram desenvolvidos para classificar os doentes como AR, para efeitos da sua inclusão em estudos epidemiológicos e ensaios clínicos, sendo, contudo, também utilizados para diagnóstico na pratica clínica diária.

No entanto, estes critérios não foram desenvolvidos para este fim, mas sim para agrupar doentes com doença estabelecida no diagnóstico de AR. Desta forma, a maior parte dos doentes nos estadios precoces da doença não satisfarão estes critérios, apesar de virem depois a desenvolver um quadro clínico típico de AR (6). Por outro lado, alguns doentes que satisfazem inicialmente os critérios diagnósticos poderão evoluir para outras doenças, como artrite psoriásica, LES, síndrome de Sjögren primário, esclerodermia, doença mista do tecido conjuntivo, artrite microcristalina, entre outros.