Publicado em: 21 janeiro, 2014
Um relato de caso publicado recentemente em Reumatologia Pediátrica oferece uma lição de como os médicos precisam ampliar seu raciocínio diagnóstico como perímetro em todos os grupos etários de pacientes também amplia.
Um rapaz latino-americano de 15 anos de idade, foi visto no departamento de cirurgia ortopédica para a dor no tornozelo direito, que havia começado um ano antes, depois de uma lesão esportiva. Ele estava tomando ibuprofeno e vendo um fisioterapeuta, de acordo comAndrew J. White, MD , da Escola de Medicina em St. Louis University Washington, e seus colegas.
Seu índice de massa corporal foi de 47,4 kg / m 2 , e os sinais vitais estavam normais.
Raios-X do tornozelo revelou lesão curada presume ser osteocondrite dissecante, e do clínico aconselhou o rapaz a continuar com a terapia.
Vários meses depois, ele apresentou novamente, desta vez com a dor no ombro esquerdo e limitação dos movimentos. Uma ressonância magnética mostrou inflamação localizada e sinovite, sugerindo a possibilidade de artrite idiopática juvenil (AIJ), assim que o menino foi encaminhado para o ambulatório de reumatologia para consulta.
Ele relatou dor e rigidez no cotovelo direito e no pulso, várias articulações dos dedos, eo joelho esquerdo. A dor esteve presente diariamente por algumas semanas e depois desapareceria, apenas para reaparecer depois de várias semanas.
Seu fator reumatóide foi elevada em 24,7 IV / mL, o peptídeo citrullinated anti-cíclico (CCP) teste de anticorpos foi positivo, sua proteína C-reativa foi elevada em 6,7 mg / dL, ea taxa de sedimentação de eritrócitos foi de 61 mm / h.
Com um diagnóstico presuntivo de início precoce da artrite reumatóide ou fator positivo artrite AIJ, o paciente iniciou o metotrexato e naproxeno.
Ele voltou para a clínica de 2,5 meses mais tarde, e apesar de alguns de seus articulações não estavam mais doloroso, o tornozelo direito ainda estava muito sensível e inchada, e ele estava usando muletas. Etanercept duas vezes por semana (Enbrel) foi iniciada, sem alívio, e ele, posteriormente, foi transferido para adalimumabe (Humira) e, eventualmente, ao rituximab (Rituxan).
Por meio do ano de tratamento com os biológicos, ele continuou a sentir dor no tornozelo, então artroscopia com sinovectomia foi feito, revelando a presença de uma "substância branca cristalina" na articulação que os cirurgiões sugeriu eram os restos de uma injeção de esteróides no início (que nunca teve aconteceu).
A substância cristalina foi removido, mas não enviadas para análise patológica.
Finalmente, ele estava sendo tratado com etanercept, metotrexato, sulfassalazina, naproxeno, e prednisona, que seus sintomas AIJ adequadamente controlado, exceto para o tornozelo direito.
Após 2,5 anos de esforços de diagnóstico, o paciente também tinha desenvolvido nódulos em seus cotovelos, antebraços e joelho, que foram pensados para ser nódulos reumatóides. Mas quatro meses depois, ele passou a perceber que a dor no tornozelo piorou depois que ele tinha comido uma refeição de carne vermelha.
Essa foi a pista. A nível de ácido úrico foi obtido, que foi "extremamente elevado em 13,3 mg / dL" (o corte usual para hiperuricemia é 6,8), e os nódulos eram "consistentes com tofos, praticamente patognomônico para a gota."
Muitos pacientes relataram gatilhos como o consumo de carne vermelha para ataques de gota. O tratamento com a colchicina seguido por alopurinol levou a alguma melhora, e ele continuou a receber a terapia tanto para AIJ e gota.
"Houve várias oportunidades perdidas para diagnosticar este paciente mais cedo em seu curso", observaram os autores, destacando que a gota não foi incluída no diferencial porque é geralmente considerada uma doença de pessoas mais velhas. Outra fiscalização importante foi falta de transmissão à substância cristalina removido do conjunto para análise. O padrão intermitente de sintomas foi uma sugestão adicional.
"À medida que a epidemia de obesidade infantil cresce, condições adultos geralmente um resultado de conseqüências de estilo de vida a longo prazo estão sendo vistos com mais freqüência na população pediátrica, principalmente diabetes tipo 2, mas também queixas músculo-esqueléticas e, como neste caso, a gota ", eles escreveu.
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