Pare DMARDs antes da cirurgia ortopédica em pacientes com AR?
Gestão de medicamentos hábil é importante.
Muitos pacientes com artrite reumatóide (AR), em algum momento passar por uma cirurgia ortopédica, e uma vez que a maioria desses pacientes tomam drogas modificadoras da doença (DMARDs), é importante para gerenciar de forma ideal os seus medicamentos antes de se submeter a tal cirurgia.
O dilema, de acordo com uma nova revisão, é a possibilidade de continuar DMARDs potentes e risco de infecção ou reter estas terapias, que podem causar explosões de doenças.
O documento, escrito por Susan M. Goodman, MD , professor associado de medicina clínica no Weill Cornell Medical College, em Nova York, analisa as evidências atuais, às vezes limitado circundante gestão de medicamentos perioperatória para pacientes com AR e discute os desafios relacionados.
O documento foi publicado em Seminários no Arthritis & Rheumatism.
Cerca de 58% dos pacientes com AR serão submetidos à cirurgia ortopédica no curso de sua doença. Mais de 80% destes pacientes tomam DMARDs tradicionais e biológicas no momento da sua cirurgia ortopédica.
Parando essas drogas podem aumentar os riscos para agravamento da doença pós operatória. A chama, normalmente acompanhada de dor, inchaço e fadiga, podem prejudicar a capacidade de um paciente para cumprir um programa de reabilitação no pós operatória. Além disso, RA ativa aumenta o risco de infecção, o que complica ainda mais as decisões a respeito de medicação.
Por outro lado, a manutenção da terapêutica também carrega um risco para a infecção, o que é particularmente elevado entre os cerca de 65% dos pacientes com AR tomar corticosteróides (e uma porcentagem ainda maior entre os pacientes mais gravemente afetados). Praticamente 100% de tais doentes tratados durante 3 anos vai desenvolver uma infecção.
No entanto, antes de uma operação, os pacientes com AR freqüentemente interromper seus medicamentos modificadores da doença e aumentar a sua dose diária de corticoides para cobrir a atividade da doença RA e flares.
Os dados, embora pertencente a um pequeno número de pacientes, sugerem "que os pacientes podem ser expostos a doses de corticosteróides muito superiores às que são necessárias com o potencial de aumentar o risco de infecção," Goodman escreveu.
Considerando os dados "limitadas mas tranquilizadoras" na infecção perioperatória associados com DMARDs tradicionais, como a hidroxicloroquina, azatioprina, ou sulfassalazina, a maioria dos médicos deve ser confortável continuar com estes agentes, no momento da cirurgia, apesar de atenção à função renal é importante para evitar o acúmulo de droga inadvertida, disse Goodman.
Os médicos também deve se sentir confortável metotrexato contínua, que é o DMARD mais bem estudado no período perioperatório. Um estudo de 388 pacientes com AR submetidos a cirurgia ortopédica encontrado menos complicações em pacientes que continuaram nesta terapia em comparação com aqueles randomizados para retê-lo.
Embora a informação sobre o uso perioperatório de leflunomida é conflitante, "é razoável interromper esta droga por uma semana antes da cirurgia, para que os níveis da droga para diminuir, dado o seu risco de infecção geral reconhecida", escreveu Goodman.
"Enquanto a meia-vida da droga é de 14 a 18 dias, há evidências de que a toxicidade é dose-dependente, pelo que esta abordagem de compromisso permite uma diminuição nos níveis de drogas, sem medidas de retirada extremos até prova definitiva fornece orientação mais conclusivo."
O aumento da infecção é um risco bem reconhecido de factor de necrose anti-tumoral alfa (anti-TNF alfa) e a terapia a presença de um implante ortopédico aumenta significativamente este risco. Na maioria dos casos, a suspensão da terapia alfa anti-TNF para 1,5 vezes o intervalo de dosagem parece razoável, disse Goodman.
Enquanto não há nenhuma informação directa sobre infecção de sítio cirúrgico com tocilizumab, um estudo comparando 22 pacientes tratados com tocilizumabe com 22 pacientes tratados DMARD convencional encontrada uma diferença significativa no aumento da temperatura e aumento da proteína C-reativa. A possível mascaramento dos sinais clínicos de infecção sugere aumento da vigilância é necessária em pacientes tratados com esta droga, disse Goodman.
Não há informações sobre a infecção peri-operatória associada a abatacept publicado pouco, mas dada a sua meia-vida, ele deve ser retido por 2 a 3 semanas antes da cirurgia, de acordo com Goodman.
Também não há dados publicados relacionados em pacientes tratados com tofacitinib, embora tenha sido descrito um aumento da infecção geral. Com uma meia-vida de 3 horas, a retenção desta droga durante 2 dias devem ser protectora, disse Goodman.
Informações do prospectivo Autoimunidade e Rituximab Registro (AR) indica que o risco de infecção perioperatória com esta droga não está relacionada com o intervalo entre a infusão de drogas e cirurgia, apesar de pacientes submetidos à cirurgia da coluna parecem estar em maior risco de complicações. A determinação dos níveis de imunoglobulina pode ser considerado em pacientes de alto risco, disse Goodman.
"Mais trabalho é claramente necessária para esclarecer partida e parada datas, bem como o papel de outros fatores, como a atividade da doença e alargamento pós-operatório, a utilização de corticosteróides, tabagismo e diabetes", concluiu.
Goodman não tem conflitos de interesse relevantes.
ÚLTIMA ACTUALIZAÇÃO
Fonte Primária
Seminários em Arthritis & Rheumatism
Fonte de referência: Goodman S "Artrite reumatóide: gestão Perioperatória de produtos biológicos e DMARDs"Seminários Arth Rheum 2015; DOI: 10.1016 / j.semarthrit.2015.01.008.
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