Combo DMARD-TNF inibidor para a doença da espinha?
Study in espondiloartrite sugere 'sim', mas questões permanecem.
A questão de saber se modificadores da doença drogas anti-reumáticas (DMARDs) deve ser administrado em conjunto com produtos biológicos para espondiloartrite (SPA) continua a ser debatida, com um estudo de coorte recentemente publicado que sugere uma resposta afirmativa, mas com contestação apresentada em um editorial de acompanhamento.
Em uma análise multivariada ajustada, a retenção de 5 anos em terapia - um marcador substituto para a eficácia e segurança - foi maior entre os pacientes com espondilite anquilosante (AS) que receberam DMARDs, juntamente com um fator de necrose tumoral (TNF) inibidor (HR 0,71, 95% CI 0,59-0,85, P <0,001) e também entre aqueles com indiferenciado SpA (HR 0,82, 95% CI 0,68-0,97, P = 0,020), de acordo com Elisabeth Lie, MD, PhD , da Diakonhjemmet Hospital em Oslo, Noruega , e colegas.
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"Descobrimos que pacientes com EA e indiferenciada SpA que receberam co-medicação DMARD sintética convencional com seu primeiro inibidor de TNF permaneceu em tratamento significativamente mais do que aqueles que não estavam em co-medicação", eles relataram nas junho Annals of the Rheumatic Diseases .
No entanto, editorialista Robert BM Landewe, MD, PhD , da Universidade de Amsterdam comentou na mesma revista, "O estudo de Lie é um exemplo de um estudo observacional no qual a confusão residual parece uma explicação muito provável para a associação entre a retenção de inibidor de TNF e co-medicação DMARD sintético convencional para justificar a aplicação na prática clínica. "
Tem sido mostrado que consistentemente para a artrite reumatóide (RA), a terapia combinada com agentes biológicos, mais metotrexato é mais eficaz do que a monoterapia, e existe também alguma evidência para a abordagem de combinação em artrite psoriática.
A razão por que o habitual oferecido para metotrexato pode aumentar a terapia anti-TNF em RA é que ela ajuda a limitar a produção de anticorpos anti-droga, que tem sido associada com a perda de eficácia para o infliximab (Remicade) e adalimumab (Humira).
E enquanto as atuais recomendações da Avaliação Internacional de espondiloartrite Sociedade / Liga Europeia Contra o Reumatismo (ASAS / EULAR) indicam que não há nenhuma evidência para exigir o uso de DMARDs com inibidores de TNF em SpA, particularmente com envolvimento exclusivamente axial, a incerteza permanece e os clínicos têm sido inconsistente em suas práticas.
Para resolver isso, Lie e colegas analisaram dados de os produtos biológicos da Suécia cadastre-reumático Terapia na Suécia (ARTIS), que envolveu 1.365 pacientes com EA e 1155 com indiferenciado SpA de janeiro de 2003 a dezembro de 2011.
ARTIS forneceram informações sobre várias variáveis, incluindo idade, sexo, uso atual e DMARD anterior, a taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR), (CRP) níveis de proteína C-reativa, e inchado e concurso conta conjunta. Informações adicionais sobre co-morbidades foi obtido a partir do Registro Sueco de Pacientes Nacional.
No momento de iniciar a terapia anti-TNF, 40,8% dos pacientes com EA foram também usando um DMARD convencional, como eram 50,3% daqueles com SpA indiferenciada. A taxa de utilização DMARD convencional foi maior para o infliximab, em 55,4% e 60,7%, respectivamente, do que para o adalimumab (28,1% e 37,7%) ou o etanercept (Enbrel, 30,5% e 49,1%). Em mais de três quartos das pessoas em terapia de combinação, o DMARD utilizado foi o metotrexato.
Entre os pacientes com AS, média de idade de 44 anos, duração média da doença foi de 14 anos, e quase três quartos eram homens. Entre aqueles com indiferenciado SpA, com idade média de 43 anos, duração da doença foi de 8,7 anos, e apenas cerca de metade eram homens.
No início do estudo, os doentes em terapia de combinação tinham níveis de VHS e PCR mais elevados, eram mais propensos a ter uma ou mais articulações inchadas, indicando a presença de artrite periférica, e teve visitas ambulatoriais mais freqüentes durante os 2 anos anteriores.
O endpoint primário foi a sobrevivência de drogas ao longo de 5 anos.
Em uma análise não ajustada, maior sobrevida droga foi observada em pacientes com EA em terapia de combinação ( P <0,001), embora não naqueles com indiferenciado SpA ( P= 0,175). Além disso, a maior sobrevivência de droga foi observada em AS para todos os três agentes anti-TNF.
Acompanhamento médio foi de 777 dias no grupo AS e 670 dias no grupo SpA. Entre os pacientes que pararam o tratamento, duração do tratamento foi de 383 dias no grupo AS e 325 dias no grupo SpA.
No geral, o motivo mais comum para a descontinuação do tratamento foi a falta de eficácia em 37%. Segurança foi a razão de 29%, a remissão em 4,1%, e várias outras razões, tais como a gravidez no restante.
Entre AS pacientes, uma associação significativa foi observada entre a terapia de combinação e tratamento de parar por razões de segurança, mas não por falta de eficácia. Para os pacientes SpA indiferenciadas, uma tendência foi observada para uma associação entre a terapia de combinação e retirada por causa da segurança, e nenhuma associação visto por falta de eficácia.
Em pacientes com EA, os efeitos benéficos da terapia de combinação foram observados para ambos metotrexato e outros DMARDs, como sulfassalazina, mas naqueles com SpA, o efeito só foi visto por metotrexato.
Ao discutir suas descobertas, Lie e colegas escreveram, "A descoberta de uma associação entre co-medicação convencional DMARD sintético e TNF inibidor retenção na AS e indiferenciada SpA em nosso estudo pode ser devido a vários mecanismos, entre os quais a prevenção de anti-droga a formação de anticorpos, um efeito anti-inflamatório separada de DMARDs sintéticos convencionais, bem como confusão residual. "
Eles observaram que a confusão residual é sempre possível em estudos observacionais, e, "como esperado, co-medicação DMARD sintética convencional foi mais frequentemente usado em pacientes com (co-ocorrência de) artrite periférica."
Em seu editorial, Landewe, que é presidente da ASAS, comentou que a única maneira de responder definitivamente a questão de saber se DMARDs aumentar a eficácia e segurança de inibidores de TNF em AS e indiferenciada SpA é com um grande estudo randomizado.
"Esse julgamento é viável, mas caro, difícil de financiar e, infelizmente, não no interesse de indústrias farmacêuticas. Isso pode explicar por que este julgamento provavelmente não vai ser realizada em um futuro próximo."
"Isso é realmente uma pena, uma vez que para o benefício de nossos pacientes e a acessibilidade dos nossos sistemas de saúde precisamos urgentemente de respostas inequívocas para questões clínicas simples, mas extremamente relevantes", afirmou Landewe.
A Sociedade Sueca de Reumatologia, que mantém ARTIS, recebeu financiamento da Merck, Bristol-Myers Squibb, Pfizer, Abbvie, SOBI, UCB, AstraZeneca e Roche.
Mentir e co-autores declararam relações relevantes com Abbvie, Bristol-Myers Squibb, a Hospira, Pfizer, MSD, e UCB.
ÚLTIMA ACTUALIZAÇÃO
Fonte Primária
Annals of the Rheumatic Diseases
Fonte de Referência: Lie E, et al "O efeito da comedicação com doença sintética convencional modificando drogas anti-reumáticos em inibidor de TNF sobrevivência droga em pacientes com espondilite anquilosante e espondiloartrite indiferenciada: resultados de um estudo prospectivo em todo o país" Ann Rheum Dis 2015; 74: 970-978.Fonte secundária
Annals of the Rheumatic Diseases
Fonte de Referência: Landewe R "DMARDs convencionais em espondiloartrite axial: wishful - em vez de racional - pensamento" Ann Rheum Dis 2015; 74: 951-953.
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