DRT no lúpus: um trabalho em progresso?
Declínios em risco de doença visto desde a década de 1970, mas as estatísticas recentes estabilizaram
O risco de doença renal terminal (DRT) diminuiu entre os pacientes com nefrite lúpica durante as últimas décadas, embora isso parece ter estabilizado recentemente, uma meta-análise encontrados.
Na década de 1970, a 5 anos de risco estimado de doença renal terminal em pacientes com nefrite lúpica foi de 16% (95% CI 14-17), caindo para 11% (95% CI 10-12), em meados da década de 1990, de acordo com Michael M. Ward, MD , do Instituto Nacional de Artrite e doenças osteomusculares e de pele, NIH, em Bethesda, Md.
Além disso, os riscos de 10 e 15 anos também diminuiu durante os anos 1970 e 1980, estabilizando-se em meados da década de 1990 em 17% (IC 95% 16-18) e 22% (IC 95% 20-23), respectivamente , os pesquisadores relataram online no Arthritis & Reumatologia .
Então, no final dos anos 2000, houve um aumento aparente no risco, um padrão que "sugere limitações na eficácia, ou o acesso a tratamentos atuais", Ward e colegas observaram.
Riscos e Tratamentos
Mais de metade dos pacientes com lúpus eritematoso sistêmico desenvolver nefrite, e esta complicação comum aumenta risco de mortalidade mais de 25 vezes. Estimativas anteriores sugeriram que a DRT pode se desenvolver em 10% a 30% dos pacientes com nefrite, mas essas estimativas incluídas apenas grupos selecionados, e as principais mudanças ocorreram ao longo do tempo em tratamento.
"Embora haja uma impressão clínica de que DRT riscos na nefrite lúpica têm diminuído ao longo dos últimos 40 anos, poucos estudos examinaram mudanças na esse risco", escreveram os pesquisadores.
De fato, dos cinco estudos de centro único que compararam as taxas de insuficiência renal terminal entre 1970 e 2000, apenas um mostrou declínios.
Algumas das mudanças no risco de insuficiência renal terminal são susceptíveis de reflectir as alterações marcantes ocorridos no tratamento de nefrite lúpica durante essas décadas. Em 1966, mais da metade dos pacientes foram tratados com glucocorticóides por si só, um número que diminuiu para 9% em 2010. Durante os anos 1980, as combinações de esteróides e azatioprina ou ciclofosfamida foram favorecidos, e doses elevadas de ciclofosfamida tornou-se padrão para a doença grave.
Em seguida, na década de 1990, micofenolato mofetil (CellCept) foi introduzido e indução e vários regimes de manutenção já foram avaliadas e utilizadas.
"Estimativas agregadas contemporânea do risco de insuficiência renal terminal são [portanto] necessários para fornecer pacientes com prognósticos informações precisas", Ward e seus colegas afirmou.
Tendências e Razões
Assim, eles realizaram uma revisão sistemática da literatura publicada entre 1971 a 2015, identificando 187 estudos que incluíram mais de 18.000 pacientes que foram seguidos por uma média de 5 anos.
Nos países em desenvolvimento, os 5 e 10 anos riscos mantiveram-se estáveis durante os anos 1980 e 1990 em 12% (IC 95% 11-13) e 19% (IC 95% 18-20), respectivamente, com um ligeiro declínio na risco de 15 anos depois de 2000.
Os riscos de 5 anos foram semelhantes nos países desenvolvidos e em desenvolvimento a partir de 2000, embora os riscos de 15 anos nos países em desenvolvimento foram 10 pontos percentuais superior.
Em estudos que relataram DRT riscos de acordo com a classe histológica no mundo desenvolvido, a análise determinou que os riscos foram maiores para a nefrite classe IV, com riscos de 19% (IC 95% 12-29) em 5 anos, 33% (95% CI 22-44) aos 10 anos, e 44% (IC 95% 32-56) em 15 anos.
"A recente mudança mais prevalentes nesse grupo de pacientes tem havido uma mudança no tratamento longe de altas doses de ciclofosfamida, levantando a questão de saber se essas novas abordagens de tratamento resultar em diferentes resultados a longo prazo", Ward e colegas escreveram.
Quanto ao porquê de a diminuição do risco pareceu estabilizar-se na década de 1990, "é possível que o planalto reflete a falta de progressos na forma como os tratamentos disponíveis atualmente e eficazes são implantados", sugeriram. "Isso inclui fatores do sistema de saúde que resultam em atrasos no início do tratamento, e paciente e do sistema de saúde fatores que resultam em interrupções de tratamento e aderência reduzida."
As razões para o aumento observado durante o final da década de 2000 não é clara, e "não pareceu ser atribuível a um aumento da representação das minorias étnicas, que podem ser mais propensos a desenvolver doença renal terminal, em estudos recentes," eles observaram.
E no que diz respeito ao recente incremento observado em risco ", a heterogeneidade subjacente dos estudos exige que ter cautela ao tirar conclusões a partir dessas observações, como se houve uma tendência para um aumento no risco desde os anos 2000 posteriores", disse Howard R. Smith, MD , que dirige a clínica lupus na Cleveland Clinic.
Smith, que não esteve envolvido no estudo, também observou que sua experiência foi um pouco diferente nos últimos anos do que o que foi relatado na meta-análise.
"Minha impressão é que, em geral, os meus pacientes com nefrite lúpica ter feito bem melhor desde os anos 1980, e ainda melhor desde 2000. Na última década, temos sido mais vigilantes no tratamento de comorbidades como hipertensão, doença cardiovascular, e hiperlipidemia ", disse MedPage Today .
"Estas entidades têm um impacto sobre os resultados renais, e presumo que a atenção a essas comorbidades traduziu a melhores resultados", disse ele.
Obstáculos que subsistem
O problema em curso de adesão foi abordada em um editorial de acompanhamento porCandace H. Feldman, MD, MPH , e Karen H. Costenbader, MD, MPH , da Harvard Medical School, em Boston.
"Um certo número de estudos até à data destacar extremamente pobre adesão à medicação entre [lúpus] pacientes e descobrir que os fatores de risco para a não-adesão, incluindo a idade mais jovem, menor nível socioeconômico e raça negra, são semelhantes aos preditores de resultados globais mais pobres", Feldman e Costenbader escrevi.
Um segundo grande obstáculo para melhores resultados é o acesso aos cuidados de subespecialidade, de acordo com Feldman e Costenbader. Muitos pacientes vivem em áreas sem acesso local para reumatologistas ou nefrologistas, e "custos copayment, atrasos de nomeação com base no status do seguro, e as barreiras linguísticas pode atrasar o tempo de diagnóstico e tratamento, especialmente entre os indivíduos menores de status socioeconômico."
"Nós certamente temos espaço para melhorar a forma como pacientes o acesso precoce e de cuidados de saúde de alta qualidade, obter e aderir aos medicamentos, e participar no processo de tomada de decisão medicação," os editorialistas afirmou.
"O tratamento da nefrite lúpica é ainda muito desafiador", disse Smith. "Os resultados têm melhorado, mas ainda há muito trabalho a ser feito. Modalidades novas e terapias dirigidas a novos mecanismos podem levar a melhores resultados, mas os investigadores devem realizar estudos precisos que fazer perguntas dirigidas", concluiu.
Ward e co-autores declararam relações relevantes com a indústria.
Feldman Costenbader declararam relações relevantes com a indústria.
ULTIMA ATUALIZAÇÃO
Fonte primária
Arthritis & Reumatologia
Fonte de referência: Tektonidou M, et al "risco de doença renal em estágio terminal em pacientes com nefrite lúpica, 1970-2015: uma revisão sistemática e meta-análise Bayesiana" Arthritis Rheum 2016; DOI: 10.1002 / art.39594.Fonte secundária
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