TESTE PARA TUBERCULOSE ANTES DO TRATAMENTO DA ARTRITE REUMATOIDE

Teste para Tuberculose Antes de tratamento da artrite reumatóide

Por Kevin O. Hwang, MD, MPH
Avaliado por: Paul F. Howard, MD, Diretor, Artrite Saúde, Scottsdale, Arizona

Tome Nota

• Os pacientes considerados de inibidores do fator de necrose tumoral devem ser rastreados para a infecção tuberculosa latente.
• Teste tuberculínico e ensaios de liberação de interferon gama são os principais testes para a infecção tuberculosa latente.

Anti-factor de necrose tumoral (TNF), os anticorpos monoclonais de TNF-or-inibidores são uma opção importante para o tratamento da artrite reumatóide (AR). Mas os pacientes tratados com inibidores de TNF têm um risco aumentado para reativação de infecção tuberculosa latente (TL). 1,2 O American College of Rheumatology (ACR) recomenda o rastreamento para identificar TL em todos os pacientes com RA antes do início da terapia com inibidor de TNF, mesmo em pacientes ., sem fatores de risco conhecidos para TL 2,3Este artigo irá comparar e contrastar os dois métodos principais para testes para TL: O teste cutâneo de Mantoux tuberculina (TST) e ensaios de liberação de interferon gama (ELIG).

Para o teste de Mantoux TST, uma única agulha é usada para injectar uma dose padrão de derivado de proteína purificado da tuberculina para a superfície palmar do antebraço. A área é observada de 48 a 72 horas mais tarde para uma resposta de hipersensibilidade do tipo retardado, que se manifesta como endurecimento no sítio da injecção. O limite para um teste positivo depende de fatores de risco do paciente para a infecção por TB. No caso de testes de TL antes de terapia com inibidor de TNF, endurecimento de 5 mm ou mais é considerado um resultado positivo, mesmo para pacientes previamente vacinadas com Calmette-Guerin vacina Bacillus (BCG). 2

Com base na função de interferão gama na regulação das respostas imunitárias mediadas por células para o Mycobacterium tuberculosis infecção, ELIG surgiram como um teste alternativo para a infecção por tuberculose. uma ELIG medir a libertação de interferão gama por células mononucleares do sangue periférico ou de sangue total, em resposta a antigénios exclusivo para o M. tuberculose complexos. dois resultados são apresentados como positivos, negativos ou limítrofe / indeterminado. Dois ELIG desenvolvidos no exterior são aprovados pela Food and Drug Administration e estão disponíveis em os EUA:. Quantiferon Ouro e T-Spot 1

Especialistas recomendam contra a realização tanto TST e IGRA na triagem de TL. 4 selecionar qual teste para usar pode ser guiada pelas características biológicas e operacionais de cada teste.

TST são bem estabelecida, mas eles têm várias limitações. 1 Falsos positivos podem ocorrer em pacientes que foram infectados com micobactérias não tuberculosas ou vacinados com BCG. Do ponto de vista operacional, os resultados estão sujeitos a maiores taxas de falsos positivos e falsos negativos. A injeção intradérmica deve ser dado corretamente, o paciente deve retornar dentro de 48 a 72 horas para leitura, eo endurecimento deve ser medido com precisão.

ELIG têm várias vantagens operacionais sobre PCT. Não há necessidade de uma visita de retorno para ler os resultados. A interpretação dos resultados é menos sujeito ao viés de leitor e erro. A especificidade da ELIG também reduz a probabilidade de falsos positivos a partir de exposição à vacina BCG ou micobactérias não. dois O ACR recomenda especificamente usando ELIG em vez de PT, em pacientes com uma história de vacinação BCG. 3 No entanto, ELIG são mais caros do que o TT, exigem flebotomia, e pode não estar disponível em todas as regiões.

Várias meta-análises têm examinado o desempenho de ELIG comercialmente disponíveis para o diagnóstico da infecção por TB. Em uma meta-análise de 2010, 5 a sensibilidade combinada para a detecção de tuberculose ativa foi de 70% (IC 95%, 67% e 72%) para o TST, 81% (IC 95%, 78% e 83%) para Quantiferon Ouro, e 88% (95% CI, 85% a 90%) para T-Spot. Na comparação head-to-head, não houve diferença estatística na sensibilidade entre Quantiferon Ouro e T-Spot, mas ambos os ELIG foram mais sensíveis que TTs. A especificidade combinada de Quantiferon Ouro foi de 99% (IC 95%, 98% e 100%) e 86% para o T-Spot (IC 95%, 81% e 90%).

Em uma meta-análise de 2011 6 de estudos em pacientes com TL, a especificidade combinada foi de 89% (IC de 95%, 85% a 92%) para TT e 99% (IC de 95%, 98% a 100%) para ELIG. O valor preditivo negativo para a progressão (proporção de indivíduos com IGRA negativos que não progridem para TB ativa durante o seguimento) foi de 99,8% (IC 95%, 99% e 100%) para Quantiferon Ouro e 98% (95% CI, 95% a 99%) para T-Spot. O valor preditivo positivo para a progressão (proporção de indivíduos com TL diagnosticadas por IGRA que se recusam tratamento e, posteriormente, desenvolver TB ativa) variou de 2% a 3% para o TST, de 3% a 15% para Quantiferon Ouro, e 3% a 10% para T-Spot.

Triagem para TL antes de iniciar a inibidores de TNF incluem duas opções viáveis. Com suas vantagens biológicas e operacional, ELIG podem eventualmente substituir PCT, na maioria dos serviços de saúde. Disponibilidade, custo e preferência do paciente pode influenciar a seleção de teste.

Publicado em: 02/04/2013

Referências:

1. Mazurek GH, Jereb J, Vernon A, et al; Centros de Controle e Prevenção de Doenças. Diretrizes atualizadas para o uso de ensaios de liberação de interferon gama para detectar a tuberculose Mycobacterium infecção - Estados Unidos, 2010. MMWR Recom Rep 2010; 59 (RR-5) :1-25..
2. JJ Cush, Winthrop K, Dao K, et al. Triagem para infecção por Mycobacterium tuberculosis: perguntas e respostas para a prática clínica. Quarterly Drug Safety . Primavera de 2010, 1-2.
3. Singh JA, Furst DE, Bharat, A. et ai. 2012 actualização do 2008 recomendações da American College of Rheumatology para a utilização de modificadores da doença drogas anti-reumáticas e agentes biológicos para o tratamento da artrite reumatóide. Arthritis Care Res (Hoboken) . 2012; 64:625-639.
4. Centros para Controle e Prevenção de Doenças. Teste para a tuberculose (TB).http://www.cdc.gov/tb/publications/factsheets/testing/TB_Factsheet.pdf. Acessado em 26 de janeiro de 2013.
5. Diel R, Loddenkemper R, Nienhaus A. comparação baseada em evidências de ensaios de liberação de interferon-gama comerciais para a detecção de tuberculose ativa: a meta-análise. Chest . 2010; 137:952-968.
6. Diel P, Goletti D, ​​Ferrara, L, et ai. . Ensaios de liberação de interferon-gama para o diagnóstico de infecção por Mycobacterium tuberculosis latente: uma revisão sistemática e meta-análise Eur Respir J 2011; 37:88-99..