ULTRASSOM NA GRAVIDEZ
Nas gestantes, exames que utilizam radiação, como radiografias e a tomografia computadorizada, devem ser evitados devido aos óbvios riscos que os mesmos trazem ao bebê. Por isso, a ultrassonografia é o exame de imagem de escolha para o acompanhamento pré-natal. O ultrassom é um exame barato, sem riscos para o feto, que não provoca efeitos colaterais e não tem contra-indicações.
Neste artigo vamos fazer uma breve revisão do papel da ultrassonografia obstétrica. Valos abordar temas como translucência nucal, ultrassom morfológico, estimativa da idade gestacional e ultrassom 3D e 4D.
Se você procura informações sobre outros exames realizados rotineiramente no pré-natal, acesse o seguinte link: EXAMES DO PRÉ-NATAL.
QUANDO O ULTRASSOM OBSTÉTRICO DEVE SER FEITO?
A ultrassonografia pode ser realizada repetidamente durante a gestação, mas ela não é necessária em toda consulta. Na verdade, muitas sociedades internacionais de Ginecologia e Obstetrícia concordam que, se a doente for saudável, não tiver queixas ou fatores de risco, apenas uma ou duas avaliações ultrassonográficas, realizadas entre a 10ª e 13ª semanas e entre a 16ª e 20ª semanas de gestação, são realmente necessárias durante toda a gravidez.
Porém, como muitos obstetras têm um aparelho de ultrassom no seu consultório, é muito comum que o exame acabe fazendo parte de muitas, senão de todas, as consultas do pré-natal. É bom deixar claro que, estando a grávida bem, não há estudos que indiquem vantagens em termos de saúde da mãe e do feto quando comparamos gestantes que fizeram ultrassons seriados durante toda a gravidez com gestantes que fizeram apenas um único ultrassom entre a 16ª e 20ª semana de gestação. Portanto, em locais com estrutura e acesso limitado a recursos médicos, não há nada de errado em solicitar apenas um única ultrassonografia durante a gravidez.
Nos locais com mais recursos, o obstetra costuma realizar, pelo menos, 3 ou 4 exames de ultrassom no pré-natal, divididos ao longo dos 3 trimestres de gestação:
1- Na primeira ou segunda consulta pré-natal, com os objetivos de confirmar a existência de um embrião dentro do saco gestacional e de gravidez intra-uterina, visualizar os batimentos cardíacos do feto, identificar precocemente uma gravidez gemelar, estimar a idade gestacional e avaliar possíveis alterações anatômicas do trato ginecológico feminino, como cistos de ovário, miomas, malformações do útero, etc.
2- No segundo trimestre de gestação, a ultrassonografia deve ser realizada, de preferência entre a 18ª e 24ª semana de gestação, para avaliação da formação anatômica do feto. Este exame é chamado de ultrassom morfológico (ou ultrassonografia morfológica) e é o ultrassom mais importante da gravidez, pois é capaz de detectar malformações do feto.
Logo no início do 2 trimestre, ao redor da 12ª semana de gestação, também é muito comum a realização de uma ultrassonografia para medir a translucência nucal, que é um exame que avalia a quantidade de líquidos na região da nuca do feto. Uma translucência nucal aumentada sugere a possibilidade de uma alteração cromossomial, como a síndrome de Down.
3- No terceiro trimestre a ultrassonografia serve para acompanhar a taxa de crescimento do feto, a localização da placenta do útero, a quantidade líquido amniótico, a vitalidade do feto, a sua posição dentro do útero e a posição do cordão umbilical.
PRIMEIRO ULTRASSOM DO BEBÊ
As ultrassonografias obstétricas realizadas nas primeiras 12 semanas de gravidez são habitualmente feitas pela via transvaginal. A partir da 12ª semana, a via abdominal é a mais indicada.
O primeiro ultrassom da gestação pode ser realizado já a partir da 5ª semana de gravidez, época em que já possível visualizar o saco gestacional, primeira estrutura identificável de uma gravidez. O saco gestacional costuma estar visível a partir de 4,5 semanas de gestação. Antes da 4ª semana não adianta fazer ultrassom, pois ele não é capaz de identificar nenhum sinal de gestação.
Alguns dias após o início da 5ª semana de gestação já é possível identificar, dentro do saco gestacional, a vesícula vitelina, estrutura que fornece nutrientes para o embrião. A presença do saco gestacional e da vesícula vitelina dentro do útero confirma a existência de uma gravidez intra-uterina, descartando a possibilidade de uma gravidez ectópica, mesmo que o embrião ainda não consiga ser visualizado (leia: GRAVIDEZ ECTÓPICA).
O embrião em si costuma estar visível a partir da 6ª semana e os seus batimentos cardíacos podem ser identificados entre a 6ª e a 7ª semana.
Em geral, indicamos a realização do primeiro ultrassom durante a 7ª semana de gravidez, quando todos os dados referidos acima já estarão disponíveis para o obstetra.
ESTIMATIVA DA IDADE GESTACIONAL PELO ULTRASSOM
No primeiro trimestre da gestação, o embrião humano apresenta um taxa de crescimento e desenvolvimento mais ou menos estável e previsível, sendo, assim, possível estimar a idade gestacional de acordo com as suas características ultrassonográficas. A partir do 2º trimestre, os bebês começam a crescer em velocidades diferentes, de acordo com as suas características genéticas e condições da gestação, sendo mais difícil estimar a idade gestacional ao ultrassom.
A estimativa da idade gestacional e da data provável do parto (DPP) são feitas de forma mais acurada pelo ultrassom obstétrico no primeiro trimestre do que pela data da última menstruação (DUM), principalmente nas mulheres que têm um ciclo menstrual irregular ou que não se lembram com certeza do dia de início da última menstruação (leia: COMO CALCULAR A IDADE GESTACIONAL). Se a DPP calculada pela DUM for diferente da DPP calculada pelo ultrassom, esta última deve ser a utilizada pelo obstetra para avaliar a idade gestacional mais precisa.
O tamanho do saco gestacional e, principalmente, uma medida chamada comprimento cabeça-nádega (CCN) são as medições mais usadas para estimar a idade gestacional. Dados, como a presença de batimento cardíaco, da vesícula vitelina e de um embrião visível dentro do útero, também auxiliam na estimativa da idade gestacional nas gravidezes ainda muito iniciais.
A partir da 12ª semana de gravidez, outras medições podem ser usadas para estimar a idade gestacional, tais como o diâmetro biparietal (DBP), circunferência cefálica (CC) e comprimento do fêmur (CF).
TRANSLUCÊNCIA NUCAL
A avaliação da translucência nucal (TN), que algumas pessoas chamam de ultrassom morfológico do primeiro trimestre, é um exame de ultrassom realizado habitualmente entre a 11ª e 13ª semana de gestação, que visa identificar a quantidade de líquido presente na nuca do feto. Estudos mostram que fetos com anomalias cromossômicas, malformações fetais ou síndromes genéticas costumam ter maior quantidade de líquido nesta região, fazendo a nuca parecer mais larga.
Como os líquidos criam menos eco que as estruturas sólidas, ao ultrassom, eles aparecem mais escurecidos, ou seja, com maior translucidez ou com translucência nucal aumentada. O exame da translucência nucal só tem valor se for realizado em fetos com comprimento cabeça-nádega entre 45 e 84 mm e com menos de 14 semanas de gestação.
Os valores normais da translucência nucal são menores que 2,5 mm. Esses valores, porém, devem ser avaliados de acordo com a idade da gestante. Uma translucência nucal maior que 2,5 mm em uma gestante de 22 anos é menos preocupante que o mesmo valor em uma gestante de 40 anos. Quanto maior for o valor da translucência nucal, maior será a chance do feto ter alguma alteração genética.
A translucência nucal aumentada pode ser um indicador de várias doenças genéticas ou malformações, sendo a síndrome de Down a mais importante. Cerca de 75% dos bebês com síndrome de Down têm translucência nucal aumentada.
É necessário reforçar que o exame da translucência nucal é apenas um exame de rastreio, não servindo como diagnóstico definitivo para nada. A taxa de falso-positivo é relativamente alta, ao redor de 5%. Da mesma forma, uma TN normal, abaixo de 2,5 mm, não descarta a possibilidade de uma doença cromossomial, pois cerca de 20 a 25% dos fetos com Down apresentam TN normal.
Quando encontramos uma translucência nucal aumentada, outras avaliações ultrassonográficas devem ser realizadas para obtermos mais dados. Geralmente, a ausência de osso nasal e um fluxo sanguíneo alterado no ducto venoso (comunicação entre a veia umbilical e a veia cava inferior do feto) são alterações que reforçam a possibilidade de problemas genéticos.
Quando o rastreio pela translucência nucal, osso nasal ou ducto venoso estão alterados, torna-se necessária uma investigação com análises de sangue da mãe (beta hCG e Proteína Plasmática A (PAPP-A)).
Com os dados da TN e os resultados das análises sanguíneas, o obstetra pode calcular o risco de doenças cromossomiais do feto. Se o valor estiver muito acima do esperado para a idade, a amniocentese (coleta de líquido amniótico) costuma estar indicada para o diagnóstico definitivo.
SEXO DO BEBÊ AO ULTRASSOM
O sexo do bebê já pode ser identificado pela ultrassonografia a partir da 11ª semana de gestação. Nesta fase porém, a taxa de acerto é de apenas 70%. O sexo do feto pode ser descoberto com mais segurança a partir da 13ª semana de gestação.
ULTRASSOM MORFOLÓGICO
O ultrassom morfológico fetal é o exame ultrassonográfico mais importante da gravidez. Ele deve ser realizado pela via abdominal entre a 18ª e a 24ª semana de gestação. Nesta fase, o feto já se encontra todo formado, sendo possível identificar com relativa facilidade malformações presentes.
O ultrassom morfológico é o mais demorado e detalhado da gravidez, podendo levar mais de meia hora, pois o médico precisa avaliar individualmente diversas estruturas diferentes. Em muitos casos, não é o seu obstetra que realiza esse exame, mas sim um radiologista ou outro obstetra especializado em ultrassonografia morfológica fetal.
Na ultrassonografia morfológica é possível confirmar o sexo do bebê, verificar o seu coração e suas câmaras, avaliar a formação do cérebro, os órgãos digestivos, os membros, a face e outros sistemas do feto. O uso do doppler serve para ver como está o fluxo de sangue na placenta e no útero. Neste ultrassom também é possível determinar a localização da placenta, para saber se ela pode estar obstruindo a saída do útero, uma condição chamada de placenta prévia.
O ultrassom morfológico também serve para medir a cabeça do bebê, o fêmur e a circunferência abdominal para saber se o seu crescimento está adequado.
ULTRASSOM 3D
A ultrassonografia em 3D tem ganhado popularidade nos últimos anos devido à maior nitidez e beleza das suas imagens. Para os pais, o ultrassom 3D é bem mais interessante, pois mostra a aparência do feto com muito mais detalhes. Para o médico, porém, na maioria dos casos, não há indicação para a sua realização, pois o ultrassom 3D pouco acrescenta em relação ao ultrassom 2D comum.
Em alguns casos de suspeita de anormalidade facial ou do tubo neural vistos ao ultrassom comum, a ultrassonografia 3D parece mostrar os defeitos com um pouco maior de nitidez. Fora situações como essa, há poucos casos em que o ultrassom 3D é realmente útil.
O ultrassom 4D é apenas um ultrassom 3D visto em tempo real, capaz de mostrar movimentos do feto e de suas estruturas internas, como o coração. Ele pode ser gravado como um vídeo, o que o torna ainda mais atrativo para os pais.
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