Ciclofosfamida (GENUXAL)
Ciclofosfamida, também chamada GENUXAL, é classificado como um "agente citotóxico", porque tem um efeito tóxico sobre muitos tipos de células (células "boas" assim como "mau"). A ciclofosfamida é um de uma série de medicamentos inicialmente desenvolvidos como um medicamento de quimioterapia (um medicamento usado no tratamento de cancro). Descobriu-se que - para além da sua utilidade no cancro - ciclofosfamida também tem uma capacidade significativa para suprimir o sistema imunitário. Assim, o medicamento é muito eficaz no tratamento de doenças mediadas imunologicamente, incluindo algumas formas de vasculite. Em geral, doses muito mais baixas de ciclofosfamida são utilizados para tratar a vasculite que são usados para tratar o cancro.No entanto, as doses de ciclofosfamida utilizados para t ratar a vasculite são ainda suficientemente elevada para provocar um significativo número de efeitos secundários, e que a droga deve ser usado com grande cuidado.
Nesta seção, analisamos os efeitos colaterais da ciclofosfamida. Depois de ler as muitas possíveis efeitos colaterais, uma pessoa razoável pode concluir que o tratamento parece pior que a doença que se pretende tratar! Salientamos, no entanto, que, para algumas formas de vasculite que não respondem aos esteróides ( prednisona ) por si só, a ciclofosfamida pode ser um salva-vidas em medicina. Por exemplo, antes da introdução da ciclofosfamida no tratamento da granulomatose de Wegener, em 1970, de Wegener foi quase invariavelmente uma doença fatal, mesmo com doses elevadas de esteróides.Agora, com a combinação de ciclofosfamida e prednisona, mais de 90% dos pacientes de Wegener responder ao trata mento, e 75% entre uma remissão da doença. Outros tipos de vasculite em que a ciclofosfamida é por vezes utilizados incluem: poliarterite nodosa ,poliangeíte microscópica , o síndroma de Churg-Strauss , crioglobulinemia , vasculite do sistema nervos o central , vasculite reumatóide , e outros tipos de vasculite que são refractárias a prednisona e outros medicamentos.
A ciclofosfamida é normalmente usado em conjunto com esteróides ( prednisona ). É frequentemente ajuda a reduzir as doses de corticosteróides, que são necessárias para controlar a vasculite. A este respeito, a ciclofosfamida é por vezes referido como um "agente poupador de esteróide". Para a maior parte, os potenciais efeitos colaterais da ciclofosfamida diferem daquelas de prednisona. Por exemplo, ao contrário de prednisona, ciclofosfamida não é associado com o ganho de peso, adelgaçamento ósseo, aumento da pressão sanguínea, ou uma tendência para induzir diabetes. No entanto, a ciclofosfamida não aumentam significativamente o risco do paciente de certos tipos de infecções (ver abaixo) e tem diversas outr as potencialmente muito graves efeitos secundários, incluindo a predisposição aumentada para certos tipos de cancro. Nós discutir os possíveis efeitos colaterais da ciclofosfamida abaixo.
Efeitos colaterais
Ciclofosfamida pode ser administrado quer por via intravenosa (cerca de uma vez por mês), ou por via oral (uma vez por dia, tipicamente numa dose mais pequena). Até certo ponto, os efeitos colaterais da ciclofosfamida diferem de acordo com o modo como o medicamento é administrado.
Infecção
Ciclofosfamida aumenta o risco de infecções "oportunistas", infecções ou seja, que o sistema intacto de uma pessoa imune, normalmente, seria capaz de combater. Assim, a ciclofosfamida não aumenta a susceptibilidade de um paciente para o resfriado comum, que faz aumentar o risco de infecções mais sérias, incluindo a tuberculose, infecções fúngicas, e infecções virais graves. Várias infecções específicas frequentemente associados ao uso de ciclofosfamida (ou a utilização de drogas imunossupressoras, em geral) são descritos a seguir:
"Sapinho" - A candidíase é uma infecção fúngica da boca causada por Candida. Ele geralmente aparece como manchas brancas no interior da boca ( foto abaixo ), e é facilmente tratável com o uso de anti-fúngicos bochechos ou pastilhas. Às vezes, infecções por Candida também envolvem o esôfago (o "tubo alimentar" que vai da boca ao estômago). Esta condição, chamada "Candida esofagite", muitas vezes resulta em dor ao engolir, e devem ser tratados com potentes medicamentos anti-fúngicos, como o fluconazol.
"Cobreiro" - ou herpes zoster. "Cobreiro" resulta da reativação do vírus que causa a varicela (Varicela zoster). Quase todo mundo que é agora mais de 5 teve varicela uma vez, geralmente como uma criança. Normalmente, mesmo após os sintomas prurido e outras de diminuir a catapora, o vírus que causou a doença continua a residir no corpo em um estado "adormecido", escondendo-se na raiz de um dos nervos ao longo da coluna vertebral. Décadas mais tarde, tal como o sistema imune diminui ligeiramente com a idade (uma parte normal do processo de envelhecimento), ou quando o sistema imunitário está suprimido (por medicamentos, tais como ciclofosfamida), o vírus torna-se activo novamente. Quando se reactiva, Varicella zoster normalmente causa uma erupção dolorosa na distribuição de um nervo único, tal como ao longo de um l ado da face para baixo, ou um braço. A erupção é caracterizada por grupos de pequenas vesículas (bolhas) sentado sobre uma base de pele avermelhada, e pode ser extremamente dolorosa.
"Telhas" é tratável com medicamentos anti-virais como o aciclovir ou famcyclovir. Estes devem ser instituído o mais rapidamente possível. Medicamentos estupefacientes dor também pode ser necessário por várias semanas. Em uma pequena minoria de casos, "cobreiro" resulta em dor, que podem durar meses. Esta condição é chamada "neuralgia pós-herpética." Pictured abaixo é um exemplo do exantema clássica das "telhas".
Pneumocystis carinii pneumonia ("PCP") - Pneumocystis carinii é um fungo que reside dentro dos pulmões da maioria das pessoas. Pessoas com sistemas imunológicos intactos não têm problemas para manter o organismo na baía. Em pacientes que estão imunodeprimidos, o organismo pode causar uma grave tipo de pneumonia: PCP. Há alguns anos, o PCP foi a causa mais comum de infecções pulmonares graves em pacientes com AIDS. Devido aos avanços no tratamento e prevenção desta condição, o PCP é agora um problema muito mais raro na AIDS. Da mesma forma, o PCP pode também ser evitada em pacientes com vasculite tendo os pacientes tomam certos tipos de antibióticos diariamente ou em dias alternados. Os antibióticos mais comumente utilizados para este fim são trimetoprim-sulfametoxazol (Bactrim, Septra) ou, em pacientes que são alérgicos a medicamentos à base de sulfa, dapsona.
Verrugas - A imagem abaixo mostra uma proliferação de verrugas em um paciente vasculite em imunossupressão. O desenvolvimento de verrugas a este ponto é bastante incomum.
Supressão da medula óssea
A medula óssea é o órgão do corpo que faz com que os glóbulos vermelhos (que transportam oxigênio), glóbulos brancos (que combatem infecções) e plaquetas (que ajudam na coagulação do sangue). Quase todos os pacientes tratados com ciclofosfamida experiência alguma supressão da capacidade da medula óssea para produzir esses elementos sanguíneos vitais. Assim, a monitoração cuidadosa das contagens de sangue é essencial durante a terapia com ciclofosfamida. Supressão da medula óssea por ciclofosfamida é normalmente transitória - ou seja, que respondem a uma diminuição da dose ou a descontinuação do medicamento - mas níveis perigosamente baixos de qualquer uma destas três linhas de células (ou de insuficiência de medula óssea, mesmo permanente) podem ocorrer.
Os glóbulos brancos são a linha de células que normalmente é mais sensível aos efeitos da ciclofosfamida. Quando ciclofosfamida é administrado por via intravenosa, a contagem de células brancas do sangue tende a atingir o seu ponto mais baixo ("nadir") entre 7 e 14 dias após a administração. Por isso, as contagens de células sanguíneas devem ser medidos aproximadamente 10 dias após a administração de ciclofosfamida, e repetido quantas vezes forem necessárias para assegurar que as contagens não ir muito baixa.Isso normalmente significa verificar sangue conta a cada 2-4 semanas. Quando ciclofosfamida é administrada por via oral (ou seja, a cada dia, mais do que uma vez por mês), contagens de sangue deve ser verificado cerca de 7 dias após o início do tratamento e, em seguida, não com menos freqüência do que uma vez a cada 3 semanas.Em alguns centros de experiência n o cuidado de pacientes com vasculite e uso de ciclofosfamida, hemogramas são verificados a cada 2 semanas.
Na foto abaixo é uma mulher com poliangeíte microscópicas tratados com doses intravenosas ciclofosfamida e altas de corticosteróides. Depois de vários tratamentos ciclofosfamida, ela desenvolveu uma acentuada (reversível) afinamento do cabelo dela.
Câncer
Muitos dos efeitos secundários da ciclofosfamida são mais prováveis de ocorrer quando o paciente está a tomar a medicação. Com esses efeitos colaterais, o risco de sua ocorrência diminui muito após a descontinuação da droga. Em contraste, o risco de cancro associado com o uso cyclophoshamide podem continuar durante muitos anos, mesmo depois de os pacientes a parar a medicação. O risco de cancro parece ser dependente do comprimento de tempo pacientes tomaram a medicação e a dose cumulativa do medicamento. Os doentes que tomaram ciclofosfamida têm um risco aumentado de, pelo menos, dois tipos principais de malignidade: leucemia / linfoma e cancro da bexiga. Também pode haver um aumento dos riscos para outros tipos de câncer, mas os riscos são menos elevados.
Leucemia / linfoma - Um dos a longo prazo efeitos colaterais do uso de ciclofosfamida é um aumento significativo do risco de cancros da medula óssea e nódulos linfáticos (conhecida como leucemia e linfoma, respectivamente). Os médicos estão atualmente incapaz de prever quais pacientes vão estar em risco para essas complicações. A melhor forma de evitar este tipo de cancro é a utilização de ciclofosfamida judiciosamente: a menor dose possível do medicamento para o menor comprimento de tempo necessário para controlar a doença.
Cancro da bexiga - Ciclofosfamida tem uma tendência para danificar a bexiga (ver problemas da bexiga, abaixo). Este dano predispõe ao desenvolvimento de câncer de bexiga. O risco de cancro da bexiga (bexiga e de complicações outros) é maior quando a ciclofosfamida é administrada sob a forma oral diária. Entre os pacientes com granulomatose de Wegener tratados com ciclofosfamida oral diária do Instituto Nacional de Saúde, o risco de câncer de bexiga foi de 6%. Entre os pacientes acompanhados por até 15 anos, a incidência de câncer de bexiga projetada era tão alta quanto 16%. Assim, os doentes que foram tratados com ciclofosfamida precisam de ser seguidas indefinidamente para a possibilidade de complicações do tratamento da bexiga. O melhor método de triagem para essa complicação é para verificar se as célula s vermelhas do sangue na urina através da realização de um exame de urina, seguido por cistoscopia se as células vermelhas do sangue está presente. Pacientes mostrados para ter danos bexiga por cyclophoshamide, ou seja, de ter induzido por drogas cistite, devem ser submetidos a cistoscopias vigilância em intervalos determinados por seus regualar urologistas.
Quando administrado por via intravenosa é a ciclofosfamida, um medicamento bexiga protector chamado MESNA pode ser administrada ao mesmo tempo. MESNA parece neutralizar o metabolito tóxico de ciclofosfamida (acroleína) que se pensa ser responsável pelas complicações da bexiga. Outras estratégias para a redução da toxicidade da ciclofosfamida bexiga incluem: 1) dando hidratação intravenosa antes de ciclofosfamida, 2) tomar todo o medicamento em uma única dose matinal e lavando-a com uma grande quantidade de líquido, e 3) de beber quantidades suficientes de fluido ao longo do dia (oito 8 copos de água) para manter uma produção de urina vivo.
Problemas na bexiga
Para além do cancro, a ciclofosfamida pode causar uma quantidade variável de sangramento a partir da bexiga, uma complicação conhecida como "cistite hemorrágica".Esta hemorragia pode variar de algumas células vermelhas do sangue na urina (invisível a olho nu, só detectável por análise da urina ao microscópio) para hemorragia com risco de vida a partir da bexiga. Se o sangramento da bexiga é descoberto, enquanto um paciente está a tomar a ciclofosfamida, o medicamento deve ser interrompido até que a bexiga pode ser avaliada por cistoscopia.
Infertilidade
Ciclofosfamida pode causar infertilidade em homens e mulheres que são tratados com a medicação. Como com muitos de ciclofosfamida de efeitos secundários, o risco de infertilidade parece estar relacionado com a duração de tempo que um paciente recebe o fármaco (e, provavelmente, a dose cumulativa, também). A idade de uma mulher também pode afetar o seu risco de infertilidade, com a ocorrência de menopausa precoce maior em mulheres com mais de 30 anos de idade no tempo de tratamento é iniciado.
Em um estudo de longo prazo da eficácia da ciclofosfamida no tratamento do lúpus, o risco de infertilidade entre as mulheres em idade fértil foi de 57%.
