Saída antecipada
14 de maio de 2014/63 (Saída antecipada); 1-6
Stephanie R. Bialek, MD 1 , Donna Allen, MS 2 , Francisco Alvarado-Ramy, MD 3 , Ray Arthur, PhD 4 , Arunmozhi Balajee, PhD 4 , David Bell, MD 1 , Susan Best, FAZER 5 , Carina Blackmore, DVM , PhD 6 , Lucy Breakwell, PhD 7,8 , Andrew Cannons, PhD 6 , Clive Brown, MD 3 , Martin Cetron, MD 3 , Nora Chea, MD 7,9 , Christina Chommanard, MPH 1 , Nicole Cohen, MD 3 , Craig Conover, MD 10 , Antonio Crespo, MD 11 , Jeanean Creviston 5 , Aaron T. Curns, MPH 1, Rebecca Dahl, MPH 1 , Stephanie Escassez, MS 2 , Alfred DeMaria Jr., MD 12 , Fred Echols, MD 2 , Dean D. Erdman, DrPH 1 , Daniel Feikin, MD 1 , Mabel Frias, MPH 13 , Susan I. Gerber, MD 1 , Reena Gulati, MD 3 , Christa Hale, DVM 3 , Lia M. Haynes, PhD 1 , Lea Heberlein -Larson, MPH 6 , Kelly Holton 3 , Kashef Ijaz, MD 4 , Minal Kapoor, MD 14 , Katrin Kohl, MD 3 , David T. Kuhar, MD 9 , Alan M. Kumar, MD 14 , Marianne Kundich 5 , Susan Lippold , MD 3 , Lixia Liu, PhD 2 , Judith C. Lovchik, PhD 2 , Larry Madoff, MD 12 , Sandra Martell, DNP 13 , Sarah Matthews, MPH 15 , Jessica Moore, MPH 1 , Linda R. Murray, MD13 , Shauna Onofrey, MPH 12 , Mark A. Pallansch, PhD 1 , Nicki Pesik, MD 3 , Huong Pham, MPH 1 , Satish Pillai, MD 16 , Pam Pontones, MA 2 , Kimberly Pringle, MD 1,7 , Scott Pritchard, MPH 6 , Sonja Rasmussen, MD 17 , Shawn Richards 2 , Michelle Sandoval, MPH 2,18 , Eileen Schneider, MD 1 , Anne Schuchat, MD 19 , Kristine Sheedy, PhD 19 , Kevin Sherin, MD 15 , David L. Swerdlow, MD 19 , Jordan W. Tappero, MD 4 , Michael O. Vernon, DrPH 12 , Sharon Watkins, PhD 6 , John Watson, MD 1 (Autor filiações no final do texto)
Desde meados de março de 2014, a freqüência com que casos de Oriente Médio respiratória síndrome coronavírus infecção (Mers-CoV) foram relatados tem aumentado, com a maioria dos casos recentes relatados da Arábia Saudita e Emirados Árabes Unidos (EAU). Além disso, a freqüência com que casos MERS associados a viagens foram relatados eo número de países que já reportou para a Organização Mundial de Saúde (OMS) também aumentaram. O primeiro caso de MERS nos Estados Unidos, identificou em um viajante retornou recentemente da Arábia Saudita, foi relatado ao CDC pelo Departamento de Saúde do Estado de Indiana em 1 de maio de 2014, e confirmado pelo CDC em 2 de maio. Um segundo caso importado de MERS nos Estados Unidos, identificados em um viajante da Arábia Saudita ter nenhuma ligação com o primeiro caso, foi relatado ao CDC pelo Departamento de Saúde da Flórida em 11 de maio de 2014. A finalidade deste relatório é alertar médicos, agentes de saúde, e outros para aumentar a conscientização sobre a necessidade de considerar a infecção Mers-CoV em pessoas que recentemente viajaram de países em ou próximo da Península Arábica. * Este relatório resume a informação epidemiológica recente, fornece descrições preliminares dos casos relatados de Indiana e na Flórida, e atualizações CDC orientação sobre avaliação do paciente, atendimento domiciliar e isolamento, coleta de amostras, e as viagens a partir de 13 maio de 2014.
Mers-CoV foi relatada pela primeira vez para causar infecção humana, em setembro de 2012. Desde meados de março de 2014, a freqüência com que casos foram relatados aumentou. † partir de 12 de maio de 2014, 536 confirmados em laboratório § casos de infecção Mers-CoV Foram relatados pela OMS ( Figura 1 ). Isto inclui 145 mortes. Todos os casos relatados foram directa ou indirectamente ligadas através de viagens ou residência para sete países: Arábia Saudita , Emirados Árabes Unidos, Catar, Omã, Jordânia, Kuwait e Iêmen ( Figura 2 ). saúde pública investigações estão em andamento para determinar a razão para o aumento da casos.
A idade média das pessoas com infecção Mers-CoV confirmado por laboratório é de 49 anos (variação = <1-94 anos); 346 (65%) casos são em homens, e 104 (19%) ocorreram em saúde trabalhadores de cuidados . Apesar de 62% dos casos envolveu grave doença respiratória necessitando de hospitalização, 32 (5%) ocorreram em pessoas que tinham sintomas leves ou doença que não requer hospitalização e 110 (21%) eram assintomáticos, geralmente como resultado de investigações de contato.
Países fora da Península Arábica com casos associados a viagens MERS relatados pela OMS incluem o Reino Unido (UK), França, Tunísia e Itália, onde foram notificados casos em 2013 (1-4), e na Malásia, Grécia, Egito, eo Estados Unidos, onde foram relatados casos em 2014 (Figura 2). Os casos associados a viagens MERS relatados por países fora da Península Arábica, em 2014 ocorreram em pessoas com residência ou viajar para a Arábia Saudita. Além disso, casos ocorreram entre os viajantes entre Arábia Saudita e Emirados Árabes Unidos e Jordânia. Malásia relataram um caso em 17 de abril de 2014 em um homem de 54 anos com subjacentes problemas de saúde . Ele tinha viajado para Jeddah, Arábia Saudita, visitou uma fazenda de camelos e leite de camelo consumidos durante a sua viagem. Ele procurou tratamento na Malásia em 7 de abril e faleceu em 13 de abril. Grécia relatou um caso em 18 de abril de 2014, em um cidadão grego masculino com idade entre 69 anos residentes em Jeddah, na Arábia Saudita, que viajou para a Grécia em 17 de abril. Sua fonte de infecção ainda não está claro. Durante os 14 dias antes do início da doença, ele teve muito contato com um membro da família que foi hospitalizado em Jeddah, mas não com infecção Mers-CoV. Egito relatou um caso em um homem com idade entre 27 anos que viviam em Riad, na Arábia Saudita, nos últimos 4 anos e retornou ao Egito em 25 de abril. Ele teve contato com duas pessoas com infecção Mers-CoV confirmado por laboratório na Arábia Saudita . Os Emirados Árabes Unidos Ministério da Saúde relatou um caso em 30 de março de 2014 em um homem de 64 anos que viajou para a Arábia Saudita, onde visitou uma fazenda de camelos. Um caso de MERS foi relatado por Jordan em 22 de abril de 2014 em um homem com idade entre 25 anos a partir da Arábia Saudita. Ele tinha um membro da família na Arábia Saudita, que foi previamente relatado pela OMS como tendo MERS.
O primeiro caso de MERS nos Estados Unidos foi relatado ao CDC pelo Estado de Indiana Departamento de Saúde no dia 1 de maio de 2014, e confirmado pelo CDC em 2 de maio. O caso envolveu um cidadão dos EUA masculino com idade ≥ 60 anos que viveu e trabalhou em Arábia Saudita, em um hospital em que os pacientes com MERS havia recebido atendimento. Ele começou a sentir-se mal ou em torno de 18 de abril com uma febre baixa e mialgia sem sintomas respiratórios. Ele viajou por companhias aéreas comerciais da Arábia Saudita para Chicago, Illinois, 24 de abril de 2014, e, em seguida, viajou de ônibus de Chicago para o seu destino em Indiana. Em 27 de abril, ele desenvolveu falta de ar , tosse não produtiva, febre aumentando, e rinorréia. Em 28 de abril, ele foi avaliado em e internado em um hospital em Indiana. A radiografia de tórax revelou infiltrado lobo inferior direito; peito tomografia computadorizada revelou infiltrados pulmonares bilaterais. O paciente necessitou de oxigênio suplementar, mas não necessitam de ventilação mecânica. Em 9 de maio, o paciente já não era sintomático e as autoridades de saúde verificou-se que o paciente tinha testado negativo para Mers-CoV por reação em cadeia da polimerase (PCR) em dois conjuntos de escarro, nasofaríngea / orofaringe, e amostras de soro colhidas em dias diferentes; o paciente foi considerado para ser totalmente recuperado e recebeu alta do hospital.
Antes da implementação de contato e precauções para aerossóis no hospital em Indiana, 53 profissionais de saúde (PCH) tiveram contato com o paciente. Contatos domiciliares (que foram assumidos para ser exposto), um contato da comunidade (um parceiro de negócios no Condado de Cook, Illinois, com quem o paciente tinha estendido contato face-a-face em 25 de Abril), e expostos HCP foram convidados a acompanhar-se duas vezes diariamente para os sintomas da febre e de 14 dias após a exposição, o período em que seria de esperar de sintomas MERS apareça. Contatos domiciliares e HCP exposto foram recomendados a usar uma máscara quando estiver fora de casa ou em contato com outros membros da família, enquanto em casa de quarentena voluntária ¶ por 14 dias após o contato. HCP que tiveram contato próximo não protegido com o paciente e eram assintomáticos voltou a trabalhar 14 dias após a última exposição e confirmou resultados laboratoriais negativos para Mers-CoV. Nasofaringe e soro coletadas de toda a família, comunidade e contatos HCP que apresentaram resultados negativos por PCR para Mers-CoV.
O caso Indiana envolvido uma pessoa que viajou em voos comerciais entre a Arábia Saudita eo Reino Unido e entre o Reino Unido e Chicago, enquanto ele era sintomático e potencialmente contagioso. Em seguida, ele viajou por 70 minutos de ônibus de Chicago para o seu destino final, em Indiana. Para os dois vôos, o Reino Unido tem jurisdição para o vôo da Arábia Saudita para o Reino Unido e os Estados Unidos tem jurisdição para o voo do Reino Unido para Chicago. Porque pouco se sabe sobre os modos de transmissão de Mers-CoV, CDC incluiu todos os passageiros e tripulantes a bordo do voo do Reino Unido para Chicago e do ônibus em uma investigação de contato. Oitenta passageiros das companhias aéreas (incluindo dois que também estavam na Arábia Saudita em fuga Reino Unido) e 12 membros da tripulação foram identificados para o acompanhamento do vôo entre o Reino Unido e Chicago. A partir de 12 maio de 2014, um total de 58 passageiros de avião no voo do Reino Unido para Chicago ter sido contactado por CDC ou departamentos de saúde estaduais e municipais; as autoridades de saúde de outros países foram notificados sobre os outros 22 passageiros. Oito passageiros na Arábia Saudita para o Reino Unido vôo que mais tarde viajou para os Estados Unidos também foram contactados. Quatro passageiros das companhias aéreas no voo do Reino Unido para Chicago relataram sintomas respiratórios leves. Embora esses sintomas não cumprir a definição de caso de um paciente sob investigação por MERS, para ser especialmente cauteloso diante dos dados limitados sobre a transmissão de Mers-CoV, CDC e Secretarias Estaduais de Saúde acompanhou de perto a situação dessas quatro passageiros para a duração do período de incubação de 14 dias. Toda a tripulação aérea foram contatados e não relataram sintomas. Nove passageiros e um motorista estavam no ônibus que a pessoa afetada viajou com a de Chicago para o seu destino final, em Indiana. Cinco passageiros de ônibus eo motorista do ônibus foram contatados e não relatou nenhuma doença.Todos os contatos de companhias aéreas e de ônibus foram convidados para acompanhar a sua temperatura corporal duas vezes ao dia e para relatar qualquer febre (temperatura de 100 ° F [37,8 ° C] ou superior) ou sintomas respiratórios ao seu estado ou departamento de saúde local até 14 dias após o voo ou viagem de ônibus.
Um segundo caso importado de MERS nos Estados Unidos, identificou em um viajante, foi relatado ao CDC pelo Departamento de Saúde da Flórida em 11 de maio de 2014, e confirmado pelo CDC em 11 de maio. O viajante, um prestador de cuidados de saúde com idade ≥ 40 anos, que reside e trabalha na Arábia Saudita, não está ligada ao caso confirmado em Indiana. Em 1 de Maio, o paciente viajou de avião comercial da Arábia Saudita para o Reino Unido, o Reino Unido para Boston, Massachusetts; então Boston a Atlanta, Georgia; e Atlanta para Orlando, Florida. O paciente começou a sentir-se mal durante o vôo da Arábia Saudita para o Reino Unido e continuou a sentir-se mal em vôos subseqüentes, com sintomas incluindo mialgia, febre, calafrios, e uma ligeira tosse. Ele continuou a ter febres intermitentes, náuseas e mialgia graves durante o seu tempo em Orlando, e em 9 de maio, ele foi a um serviço de urgência hospitalar. Ele foi internado no hospital no mesmo dia para ser avaliada por uma síndrome viral aguda. No momento da internação, o paciente estava afebril. Autoridades de saúde pública e hospitalar implementaram as precauções de controle de infecção (padrão, de contato e no ar) no hospital e está entrevistando HCP que teve contato próximo ** com o paciente e, assim como os contatos intradomiciliares para obter informações detalhadas sobre os seus riscos e monitorar a sua saúde. CDC e estadual e departamentos de saúde locais estão conduzindo companhia aérea contato rastreamento para identificar e notificar os viajantes norte-americanos que podem ter sido expostos a este viajante infectado.
CDC usado BioMosaic † † para analisar os dados de volume de viagens International Air Transport Association para Maio e Junho da Arábia Saudita e dos Emirados Árabes Unidos para a América do Norte para o período 2010-2012. Esta análise mostrou que Cook County, que inclui o aeroporto O'Hare de Chicago, tem, historicamente, o quarto maior volume de viajantes que chegam da Arábia Saudita e dos Emirados Árabes Unidos para os meses de maio e junho ( Figura 3 ). Cinco cidades dos Estados Unidos foram responsáveis por 75% das chegadas da Arábia Saudita e dos Emirados Árabes Unidos;cerca de 100.000 viajantes são estimados para chegar nessas cinco cidades da Arábia Saudita e dos Emirados Árabes Unidos em maio e junho de 2014.
Discussão
Este relatório descreve os dois primeiros casos de MERS identificados nos Estados Unidos. Estes casos destacam o papel fundamental que os profissionais de saúde desempenham em considerar um diagnóstico de infecção Mers-CoV em pessoas que desenvolvem sintomas respiratórios dentro de 14 dias depois de viajar de países em ou próximo da Península Arábica. Viajantes recentes pode procurar assistência médica distante de cidades atendidas por ligações aéreas internacionais e todos precisamos HCP que estar vigilantes, incluindo aqueles que estão fora das cidades com o maior número de viajantes de chegar da Península Arábica. Os profissionais de saúde e secretarias de saúde em todo os Estados Unidos devem estar preparados para considerar, detectar e gerenciar os casos de MERS.
Recomendações pode mudar à medida que dados adicionais se tornem disponíveis. Orientações sobre a avaliação de pacientes para MERS, controle de infecção, interino atendimento domiciliar e isolamento, e colheita e análise de amostras clínicas para a infecção Mers-CoV estão resumidas a seguir e está disponível no site MERS do CDC ( http://www.cdc.gov/ coronavírus / mers / index.html ). Não existe um tratamento específico para a infecção Mers-CoV está disponível atualmente. OMS publicou orientação para o manejo clínico dos pacientes MERS
Avaliando pacientes. Orientação interino do CDC para Profissionais de Saúde foi atualizada em 9 de maio de 2014, para incluir orientações sobre avaliação de pacientes e contatos próximos. Os profissionais de saúde devem avaliar a infecção Mers-CoV em pacientes nos Estados Unidos que atendem aos seguintes critérios: A) febre e pneumonia ou síndrome da angústia respiratória aguda (com base na evidência clínica ou radiológica) e ou 1) uma história de viagem a partir de países em ou próximo da Península Arábica no prazo de 14 dias antes do início dos sintomas ou 2) um contacto estreito com um viajante sintomático que desenvolveu febre e doença respiratória aguda (pneumonia não necessariamente) no prazo de 14 dias após a viagem de países em ou próximo da Península Arábica, ou 3 ) é um membro de um grupo de pacientes com doença respiratória aguda grave (por exemplo, febre e pneumonia requerendo hospitalização) de etiologia desconhecida, na qual MERS está sendo avaliado em consulta com um departamento de saúde estadual ou municipal; ou B) contato próximo com um caso confirmado ou provável de MERS enquanto a pessoa afetada estava doente. Orientações adicionais para os profissionais de saúde estão disponíveis no http://www.cdc.gov/coronavirus/mers/interim-guidance.html . Os profissionais de saúde devem comunicar imediatamente qualquer pessoa que está sendo avaliada para a infecção Mers-CoV que preenche os critérios de um paciente sob investigação ao seu estado ou departamento de saúde local. Unidos, então, notificar CDC. As definições de casos estão disponíveis em http://www.cdc.gov/coronavirus/mers/case-def.html . Os profissionais de saúde devem contatar seu estado ou departamento de saúde local se eles têm alguma dúvida.
O controle da infecção. HCP deve aderir às medidas de controle de infecção recomendadas, incluindo o padrão, contato, e as precauções ambientais (incluindo proteção para os olhos), enquanto a gestão de contactos sintomáticos e pacientes que são pacientes sob investigação ou que têm infecções Mers-CoV prováveis ou confirmados. Orientação CDC adicionais sobre controle de infecção Mers-CoV em ambientes de cuidados de saúde está disponível em http://www.cdc.gov/coronavirus/mers/infection-prevention-control.html .
Assistência domiciliar e de isolamento. Provisórios pessoas doentes que estão sendo avaliados para MERS e não requerem hospitalização por razões médicas pode ser cuidada e isolado em sua casa. Os profissionais de saúde devem contatar seu estado ou departamento de saúde local para determinar se o isolamento em casa ou medidas adicionais são indicados porque as recomendações podem ser modificados à medida que mais dados se tornam disponíveis. Isolamento é definido como a separação ou restrição das atividades de uma pessoa doente com uma doença contagiosa daqueles que estão bem. Informações adicionais sobre o atendimento domiciliar e orientação isolamento está disponível emhttp://www.cdc.gov/coronavirus/mers/hcp/home-care.html .
Coleta de amostras clínicas e testes para a infecção Mers-CoV. Para aumentar a probabilidade de detecção de infecção Mers-CoV, o CDC recomenda a coleta várias amostras de diferentes locais em diferentes momentos após o início dos sintomas. Para casos suspeitos de MERS, prestadores de cuidados de saúde devem coletar os seguintes espécimes para apresentação ao CDC ou o laboratório de saúde pública apropriada: swab de nasofaringe, swab de orofaringe (que pode ser colocado no mesmo tubo de meio de transporte viral como swabs de nasofaringe), escarro, soro e fezes / swab retal. Além de amostras de orofaringe / nasofaringe, coleta de amostras do trato respiratório inferior (por exemplo, escarro ou lavado bronco-alveolar) é recomendado porque a infecção Mers-CoV foi confirmado no escarro dos pacientes que testaram negativo por PCR para Mers-CoV em amostras de secreção nasofaríngea / orofaringe. Pessoal coletando espécimes devem usar equipamentos de proteção individual recomendado (ou seja, luvas, batas, proteção para os olhos e proteção respiratória), e recomendou precauções de controle de infecção deve ser usado quando a coleta espécimes. Os profissionais de saúde devem notificar seu estado ou departamentos de saúde locais se suspeitarem infecção Mers-CoV em uma pessoa. Locais ou estaduais que os departamentos de saúde devem notificar CDC dos pacientes sob investigação e qualquer teste de Mers-CoV positivo. Informações adicionais estão disponíveis em http://www.cdc.gov/coronavirus/mers/guidelines-clinical-specimens.html .
Orientação Viagem. Em resposta ao recente aumento de casos de MERS em países dentro e nas imediações da Península Arábica, CDC atualizou o seu conselho para os viajantes. Aviso de viagem do CDC foi atualizado para um nível 2 de alerta, § § , que inclui cuidados avançados para quem viaja para países em ou próximo da Península Arábica que pretendem trabalhar em ambientes de cuidados de saúde. Esses viajantes devem rever as recomendações do CDC para o controle de infecção para MERS confirmados ou suspeitos os pacientes antes de partirem, praticar estas precauções, enquanto na área e monitorar sua saúde de perto durante e depois da sua viagem.
CDC continua a recomendar que todos os viajantes dos EUA para países em ou próximo a Península Arábica se protegerem de doenças respiratórias, incluindo MERS, lavando as mãos com frequência e evitar o contato com pessoas que estão doentes. Se os viajantes para a região tem início da febre com tosse ou falta de ar durante a sua viagem ou no prazo de 14 dias de retorno para os Estados Unidos, devem procurar assistência médica. Eles devem ligar com antecedência para o seu prestador de cuidados de saúde e mencionar a sua recente viagem a fim de que possam ser tomadas medidas adequadas de isolamento no ambiente de cuidados de saúde.
Recomendações de viagens mais detalhadas relacionadas com MERS estão disponíveis em http://wwwnc.cdc.gov/travel/notices/alert/coronavirus-arabian-peninsula-uk . Além do site de Saúde os viajantes ', o CDC está usando listas de parceiros de distribuição, canais de assinatura de e-mail, mídias sociais e mensagens de aeroporto para alertar os viajantes dos EUA e médicos sobre as precauções para MERS.
Referências
- Organização Mundial de Saúde . Alerta global e resposta (GAR): novo coronavírus infecção-update (Oriente Médio respiratória síndrome coronavírus). Genebra, Suíça: Organização Mundial da Saúde; 2013. Disponível em http://www.who.int/csr/don/2013_05_23_ncov/en/index.html .
- Centro Europeu de Prevenção e Controlo das Doenças. Atualizado avaliação de risco rápido: doença respiratória grave associada a síndrome respiratória Oriente Médio coronavírus (Mers-CoV). Estocolmo, Suécia: Centro Europeu de Prevenção e Controlo das Doenças; 2013. Disponível
- Centro Europeu de Prevenção e Controlo das Doenças. Atualização epidemiológica: casos confirmados adicionais de Oriente Médio respiratória síndrome coronavírus (novo coronavírus) na França, Arábia Saudita e Tunísia. Estocolmo, Suécia: Centro Europeu de Prevenção e Controlo das Doenças; 2013. Disponível
- Organização Mundial de Saúde. Alerta global e resposta (GAR): romance resumo coronavirus e atualização da literatura. Genebra, Suíça: Organização Mundial da Saúde; 2013. Disponível em http://www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/update_20130517/en/index.html .
. FIGURA 1 Número de casos confirmados de infecção respiratória Oriente Médio síndrome coronavírus (145 fatal e não-fatal 391) relatou pela Organização Mundial de Saúde (OMS) em 12 de maio de 2014, o mês de início da doença - em todo o mundo, 2012-2014
Texto alternativo: A figura acima mostra o número de casos de infecção respiratória Oriente Médio síndrome coronavírus (Mers-CoV) informou durante 2012-2014, por mês de início da doença, de acordo com a Organização Mundial de Saúde a partir de 09 de maio de 2014 Mers-. CoV foi relatada pela primeira vez para causar infecção humana, em setembro de 2012. Desde meados de março de 2014, a freqüência com que casos foram relatados aumentou. A partir de 12 maio de 2014, foram relatados 536 casos confirmados em laboratório da infecção Mers-CoV. Isto inclui 145 mortes.
Figura 2. Confirmado casos (e mortes) de síndrome respiratória Oriente Médio coronavírus infecção (Mers-CoV) (N = 536) relatado pela Organização Mundial de Saúde em 12 de maio de 2014, e história de viagem a partir de dentro ou perto da Península Arábica dentro de 14 dias do início da doença - em todo o mundo, 2012-2014
Texto alternativo: A figura acima mostra casos confirmados de infecção respiratória Oriente Médio síndrome coronavírus (Mers-COV) (N = 536) relataram pela Organização Mundial de Saúde como de 9 de maio de 2014, e história de viagem a partir de dentro ou perto da Península Arábica dentro de 14 dias do início da doença durante 2012-2014. Todos os casos relatados foram directa ou indirectamente ligadas através de viagens ou residência para sete países: Arábia Saudita, Emirados Árabes Unidos, Catar, Omã, Jordânia, Kuwait e Iêmen.
FIGURA 3 Pontos de entrada e volume de passageiros em voos para os Estados Unidos e Canadá da Arábia Saudita e os Emirados Árabes Unidos -. Maio-junho 2014 *
Texto alternativo: . A figura acima mostra os pontos de entrada e de volume de passageiros nos voos para os Estados Unidos da América e Canadá, da Arábia Saudita e dos Emirados Árabes Unidos durante maio-junho 2014 Condado de Cook, Illinois, que inclui aeroporto de Chicago O'Hare , historicamente tem o quarto maior volume de viajantes que chegam da Arábia Saudita e os Emirados Árabes Unidos (EAU) para os meses de maio e junho. Cinco cidades dos Estados Unidos foram responsáveis por 75% das chegadas da Arábia Saudita e dos Emirados Árabes Unidos; cerca de 100.000 viajantes são estimados para chegar nessas cinco cidades da Arábia Saudita e dos Emirados Árabes Unidos em maio e junho de 2014.
e freqüentemente ocorre em pacientes com fibrose cística.
