A vasculite ANCA: hipoxemia é mau presságio
Remissão mais provável do que com rituximab com ciclofosfamida
O mais importante preditor de insuficiência respiratória em pacientes com hemorragia alveolar difusa (DAH) secundária a antineutrophilic anticorpo citoplasmático (ANCA) -associated vasculite (AAV) é o grau de hipoxemia mediante a apresentação, de acordo com dados de um estudo de coorte único centro.
Além disso, o estudo demonstrou que os pacientes com DAC secundário para AAV mais frequentemente atingir a remissão completa por 6 meses com rituximab (Rituxan) do que com ciclofosfamida. No entanto, nenhum benefício sobre os resultados clínicos importantes foi encontrado quando a adição de troca de plasma até a remissão terapia de indução. Os resultados aparecem em linha no Arthritis & Reumatologia.
"Nossos documentos de estudo para a primeira vez que a hipoxemia quantificadas ao primeiro ponto de atendimento usando a razão de SpO2 / FiO2 pode ser usado para medir o risco de desenvolvimento de insuficiência respiratória em pacientes com relacionadas com o AAV DAH", escreveu Rodrigo Cartin-Ceba, MD, da Mayo Clinic, em Rochester, Minn., e colegas. Eles observaram que a relação SpO2 / FiO2 pode ser medida facilmente pela oximetria de pulso sem ter de obter a gasometria arterial.
Como o risco de insuficiência respiratória iminente é baixo com oxigênio sanguíneo adequado, quando combinado com um baixo nível de proteína C-reativa (PCR) ou um baixo lavagem bronchoalveaolar (BAL) contagem de neutrófilos fluido, "clinicamente estáveis os pacientes que não necessitam de oxigênio a suplementação pode ser gerido de forma ambulatorial, desde que a terapia de indução da remissão definitiva é implementado imediatamente ", os autores aconselhou.
A terapia usual para DAH relacionados com indução de AAV é remissão com metilprednisolona pulso de alta dose seguida por glucocorticóides orais em combinação com ciclofosfamida, rituximab ou como uma alternativa para a ciclofosfamida. Para pacientes com insuficiência respiratória e doença renal grave, a troca de plasma tem sido proposto como um adjuvante, embora não seja bem suportada pela literatura.
Os investigadores conduziram um estudo de coorte histórico centro único de 73 pacientes consecutivos com DAH-associado AAV avaliadas na Clínica Mayo durante um período de 16 anos. Trinta e quatro destes doentes desenvolveram insuficiência respiratória.
Modelos de regressão logística foram desenvolvidos para examinar o papel preditivo das características clínicas de base para o desenvolvimento de insuficiência respiratória, e também para o papel do intercâmbio e indução de terapia remissão em remissão completa plasma aos 6 meses, definido como um Birmingham Vasculitis Activity Score para granulomatose de Wegener (BVAS / WG) e de 0 a interrupção completa de prednisona.
Em comparação com os pacientes que não desenvolveram insuficiência respiratória, aqueles que desenvolveram insuficiência respiratória tiveram pior oxigenação, como evidenciado pela relação SpO2 / FiO2 inferior mediante apresentação inicial (452 contra 278, P <0,001), maior BVAS / pontuação GT (9 contra 14 , P <0,001), maior percentagem de neutrófilos em fluido de BAL a contagem de células (16 versus 45, P <0,001), e os níveis médios mais elevados de PCR (18,9 contra 78,4 mg / dl, P = 0,02). Cada uma destas variáveis foi independentemente associada com o desenvolvimento de insuficiência respiratória na análise multivariada.
Dado o risco de insuficiência respiratória iminente em pacientes com altos requisitos de oxigênio e atividade inflamatória significativa, esses pacientes são melhor geridas em unidade de terapia intensiva, os investigadores notaram.
Trinta e dois (44%) pacientes foram tratados com troca de plasma, e foram mais graves do que aqueles não tratados com troca de plasma. Após ajuste estatístico, o uso de troca de plasma não foi associada com a realização de remissão completa em 6 meses (OR 0,49, 95% CI 0,12-1,95, P = 0,32). Entre os 33 pacientes com doença renal activa, 12 de 19 (63%) que se submeteram a troca de plasma recuperado função renal em 6 meses, em comparação com 10 de 14 (71%) que não foram submetidos a troca de plasma (P = 0,62).A sobrevida em longo prazo foi semelhante em pacientes que foram tratados com ou sem troca de plasma.
"Em conjunto, estes dados devem temperar o entusiasmo para a troca de plasma como um complemento à remissão terapia de indução para DAH secundária a AAV, mesmo para pacientes em insuficiência respiratória, pelo menos até que os resultados aguardados de um grande estudo multicêntrico em curso ensaio clínico randomizado que investigou a eficácia de troca de plasma em AAV fornecer mais clareza ", escreveram os autores.
Uma maior percentagem de doentes tratados com rituximab alcançaram a remissão completa em 6 meses, em comparação com doentes tratados com ciclofosfamida (89% vs 68%, P = 0,02). Após o ajuste para o uso de troca de plasma ea propensão para receber troca de plasma, rituximab foi independentemente associada com maior chance de alcançar a remissão completa em 6 meses (OR 6,45, IC 95% 1,78-29, P = 0,003). Não houve diferença na sobrevivência a longo prazo entre os doentes tratados com rituximab e aqueles tratados com ciclofosfamida.
Entre o subconjunto de 31 pacientes que necessitaram de ventilação mecânica, 15 dos 18 (83%) que foram tratados com rituximab atingiram remissão completa por 6 meses, em comparação com seis dos 13 (42%) tratados com ciclofosfamida (P = 0,02). "Isto sugere que o rituximab pode ser preferível a ciclofosfamida no subgrupo de pacientes com AAV que requerem ventilação mecânica", de acordo com os investigadores.
As limitações incluem possíveis vieses, incluindo o uso de troca de plasma aberto para os casos mais graves de DAH secundárias para AAV. Além disso, a população do estudo consistiu de caucasianos de descendência européia, predominantemente escandinavo e do Norte, e, portanto, os resultados não são generalizáveis. Em terceiro lugar, o pequeno tamanho da coorte impede uma análise significativa de factores que afectam a mortalidade a longo prazo.
Os autores não relataram nenhum conflito de interesse.
