quarta-feira, 9 de julho de 2014

MUCO NAS FEZES, FEZES VERDES E OUTRAS ALTERAÇÕES

MUCO NAS FEZES, FEZES VERDES E OUTRAS ALTERAÇÕES

Por  DEIXE UM COMENTÁRIO
Alterações nas características normais das fezes podem ser o primeiro sinal de uma doença do trato gastrointestinal. Infelizmente, muitas pessoas não têm o hábito de verificar a aparência das fezes após cada evacuação, deixando passar sinais claros de um problema digestivo.
No fundo, apesar de ser tratada com nojo e com desdém, a produção de fezes é um mecanismo fisiológico igual a muitos outros do nosso organismo. As fezes não são nada mais do que as sobras não absorvidas dos alimentos que consumimos ao longo do dia misturadas com secreções do trato intestinal, como a bile.
Neste artigo vamos abordar as alterações mais comuns da aparência das fezes, incluindo as seguintes situações:
  • Formato normal das fezes.
  • Muco nas fezes.
  • Mudança de cor das fezes.
  • Sangue nas fezes
  • Gordura nas fezes.
  • Outras alterações comuns na aparência das fezes.

COMO SÃO AS FEZES NORMAIS

Antes de falarmos das alterações, faz-se necessário explicar como é a aparência normal e desejada das fezes.
Em 1997 foi proposta uma classificação das formas mais habituais das fezes, chamada de Escala de fezes de Bristol.
Aparência das fezes
Esta escala é dividia  em 7 tipos de fezes, de acordo com a velocidade do trânsito intestinal:
- Os tipos 1 e 2 ocorrem em pessoas com transito intestinal lento, com pouca fibra na alimentação e tendência à constipação intestinal.
- Os tipos 3, 4 e 5 são considerados as formas normais, sendo o tipo 4 a forma mais saudável e desejável das fezes.
- Os tipos 6 e 7 indicam um transito intestinal acelerado, com menos tempo para absorção de água e nutrientes, sendo considerados diarreia.
obs: as fezes do tipo 5, se não tiverem bordas bem definidas e boiarem, podem indicar um transito intestinal acelerado, com fezes ricas em gases, carboidratos e/ou gordura. Neste caso, ela é um tipo de diarreia, não sendo uma forma desejável de evacuação.
Portanto, as fezes normais são sólidas, moldadas em forma de salsicha, úmidas, têm coloração acastanhada, não causam dor para sair e não apresentam nenhuma outra alteração, como presença de muco, pus ou sangue.

MUCO NAS FEZES

Uma das maiores dúvidas quanto à aparência das fezes é  em relação ao significado da presença de muco nas fezes.
A ocorrência de fezes com muco em um paciente assintomático, saudável e com as fezes aparentemente normais não costuma ser sinal de nenhum problema relevante. Este muco nas fezes é apenas um resquício do muco presente na parede dos intestinos, cuja a função é lubrificá-la para facilitar a passagem do transito intestinal. Portanto, pequenas quantidades de muco pode surgir de forma intermitente nas fezes sem que isso signifique qualquer problema de saúde.
Entretanto, se a eliminação de muco for muito frequente e em grande quantidade, isso pode sinal de algum problema intestinal. O mais comum deles é a síndrome do intestino irritável, uma alteração benigna do funcionamento do intestino. Neste caso, o aparecimento de muco costuma vir acompanhado de diarreia ou constipação intestinal (ou ambos de forma alternada). Cólicas também são um sintoma muito comum. Falaremos sobre a síndrome do intestino irritável em um artigo à parte que será escrito brevemente.
A presença de muco nas fezes torna-se um sinal relevante caso o paciente também tenha outras alterações, principalmente diarreia com pus e/ou sangue nas fezes. Neste caso, as possibilidades de diagnósticos incluem gastroenterites infecciosas, especialmente se o paciente tiver febre, e doenças inflamatórias intestinais, como Doença de Crohn ou retocolite ulcerativa[leia: DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL].
A presença de muco e sangue nas fezes em pacientes com mais de 50 anos pode ser um sinal de tumor intestinal.

ALTERAÇÕES NA COR DAS FEZES

As fezes são formadas por uma mistura que contém restos alimentares não absorvidos, alimentos não digeridos, bactérias, água, enzimas digestivas e bile. A presença da bile é que dá a coloração habitual das fezes, que varia de castanho claro a castanho escuro.
A alteração da cor das fezes pode ser uma importante dica sobre o estado de saúde do trato gastrointestinal:
1. Fezes verdes
A bile é uma substância produzida no fígado, excretada no intestino e eliminada junto às fezes. A bile é um pigmento esverdeado que se torna marrom após sofrer ação de bactérias e das enzimas digestivas do trato intestinal.
Fezes com tons esverdeados podem ocorrer sempre que algo impede que a bile se torne marrom. A causa mais comum é diarreia, que torna o transito intestinal muito rápido, diminuindo o tempo de exposição da bile a bactérias e a enzimas digestivas.
Um grande consumo de vegetais verdes, como espinafre, brócolis e alface, por exemplo, também pode tornar as fezes esverdeadas.
Outras causas de fezes verde nos adultos  são:
- Consumo recente de antibióticos, que podem reduzir a flora bacteriana normal dos intestinos.
- Ingestão de alimentos ou bebidas com corantes verdes.
- Ingestão de ferro (geralmente provoca fezes negras, mas em alguns casos ela pode tornar-se verde escuro).
Fezes verdes nos bebês também é um achado comum, principalmente naqueles ainda sob aleitamento materno exclusivo. Esses bebês podem ainda não ter uma flora bacteriana intestinal totalmente desenvolvida, por isso, a bile não adquire sua coloração castanha característica. Em geral, neste grupo, as fezes são esverdeadas ou meio amareladas.
Nos bebês recém-nascidos, as primeiras evacuações, chamadas de mecônio, são fezes viscosas e de coloração verde bem escuro. Essas fezes são formadas ainda dentro do útero e vão se tornando mais claras com o passar dos dias, conforme novas fezes são produzidas a partir da digestão do leite materno.
2. Fezes pretas
Fezes negras costumam ter duas origens:
- Sangramentos do trato gastrointestinal alto, ou seja, esôfago, estômago ou duodeno.
- Consumo de suplemento de ferro ou outros medicamentos, como salicilato de bismuto.
Quando as fezes negras são causadas por sangramento do esôfago, estômago ou duodeno, elas ocorrem devido à digestão do sangue, que precisa percorrer todo o trato intestinal antes de ser eliminado junto às fezes. Além de negras, as fezes com sangue digerido costumam ser pastosas, grudentas e com odor muito forte e desagradável. Este tipo de fezes recebe o nome de melena.
Já as fezes escuras provocadas pelo consumo de ferro se distinguem da melena por não terem o forte odor desagradável e pela sua consistência, que não costuma ser pastosa nem grudenta.
3. Fezes amarelas ou gordura nas fezes
Fezes amareladas costumam ser causadas por deficiência na absorção de gorduras digeridas ou por redução da concentração de bile nas fezes.
Pacientes que frequentemente evacuam fezes amareladas, principalmente se elas boiarem ou tiverem gotas de gordura (tipo gotas de óleo) ao redor, devem procurar orientação médica, pois estes são sinais de problemas na digestão da gordura ingerida. Algumas doenças que podem causar má-absorção de gorduras são:
- Pancreatite [leia: PANCREATITE CRÔNICA E AGUDA].
- Doença celíaca [leia: DOENÇA CELÍACA].
- Giardíase [leia: GIARDIA LAMBDA].
Fezes amareladas que ocorrem de forma esporádica, associadas a quadro de diarreia de curta duração, não têm grande importância, pois são problemas de absorção transitórios causados, geralmente, por alguma intoxicação alimentar ou gastroenterite viral.
Problemas do fígado que provoquem redução do volume de bile excretado nas fezes também podem levar ao aparecimentos de fezes de cor amarelo claro, conforme vamos explicar a seguir.
4. Fezes brancas ou fezes claras
A ausência de bilirrubina faz com que as fezes tenham uma coloração bem clara, algumas vezes, elas chegam a ficar brancas. Doenças como cirrose e hepatite podem provocar fezes claras, que habitualmente estão associadas à presença de icterícia (pele amarelada) [leia:  O QUE É ICTERÍCIA].

SANGUE NAS FEZES OU FEZES VERMELHAS

A presença de sangue envolto nas fezes é habitualmente provocada por lesões do reto, principalmente hemorroidas [leia: HEMORROIDAS] ou fissura anal [leia: FISSURA ANAL].
Apesar da maioria dos casos de fezes com sangue ser provocada por lesões benignas do ânus e do reto, a presença de sangue nas fezes também pode ser um sinal de doença dentro do cólon, como tumores, diverticulite [leia: DIVERTICULITE | DIVERTICULOSE] ou doença inflamatória intestinal [leia: DOENÇA DE CROHN | RETOCOLITE ULCERATIVA].
Disenterias causadas por gastroenterites bacterianas também podem provocar fezes sanguinolentas.
O tema fezes com sangue é bem extenso, por isso, temos um artigo exclusivamente sobre o assunto, que pode ser acessado através deste link: SANGUE NAS FEZES E FEZES ESCURAS.
É importante não confundir a presença de sangue nas fezes com fezes apenas de coloração avermelhada. Esta última pode ocorrer por consumo de alimentos ou bebidas com corantes de cor vermelha, consumo grande de beterraba, tomate ou cranberry.

OUTRAS ALTERAÇÕES COMUNS NA APARÊNCIA DAS FEZES

Além das alterações da aparência das fezes já descritas, há várias outras que podem estar presentes. Vamos resumir algumas delas:
- Fezes em fita: fezes em fita, ou seja, fezes bem finas e compridas costumam ocorrer na síndrome do intestino irritável, mas pode ser um sinal de câncer de cólon, principalmente se ela vier acompanhada de sangramento.
- Restos de alimentos nas fezes: nem tudo que consumos é facilmente digerido. Alimentos como feijão, milho e vários outros vegetais são ricos em fibras ou celulose e podem ser identificados nas fezes sem que isso tenha qualquer relevância clínica.
Alimentos não digeridos nas fezes só são um sinal de problema caso eles venham acompanhados de diarreia persistente, perda de peso ou outras alterações nos seus hábitos intestinais.
- Vermes nas fezes: pessoas infectadas por parasitos podem notar a presença de pequenos vermes nas fezes. Caso seja o seu problema, procure orientação médica para iniciar o tratamento [leia: Exame Parasitológico de Fezes | Pesquisa de vermes].
Publicidade
ATENÇÃO: não fazemos consultas nem opinamos sobre casos pessoais pela Internet. Antes de enviar uma pergunta ou comentário, leia atentamente as REGRAS DO SITE para entender os nossos critérios de seleção.
Postado por às Nenhum comentário:

RITUXIMABE = OK PARA RETRATAMENTO DA ARTRITE REUMATOIDE

Reumatologia

Low-Dose Rituxan OK para RA Retratamento

Publicado em: 08 de julho de 2014
Por  Nancy Walsh , Terceira escritor pessoal, MedPage Today
salvar
|
A
A
Reduzir para metade a dose de rituximab quando retratamento é necessário podem oferecer uma opção eficaz a longo prazo para o controle da doença na artrite reumatóide (AR), um estudo randomizado sugeriu.
A marcar a atividade da doença em 28 articulações de área (DAS28), sob a curva (AUC) entre o início e 2 anos em uma análise por protocolo foi semelhante para os pacientes que receberam apenas uma única infusão de rituximab como retratamento e para aqueles que foram dadas duas infusões ( 2.761 contra 2.666), com uma diferença média ajustada entre os dois braços de tratamento de 51,4 ​​(IC 95% menos 131,2-234), de acordo com Xavier Mariette, MD , do Hospital Bicêtre em Le Kremlin-Bicêtre, França, e colegas.
O limite superior do intervalo de confiança, que caiu abaixo do limite pré-especificado de 444, indicando não inferioridade para a dose mais baixa em comparação com a dose mais elevada, os pesquisadores relataram em agosto Anais das Doenças Reumáticas .
A dose licenciada do rituximab (Rituxan), com base nos resultados de um ensaio conhecido como REFLEX , é duas infusões de 1000 mg administradas duas semanas de intervalo, mas, em alguns estudos, os pacientes que receberam duas infusões de 500 mg tiveram resultados semelhantes radiográficos.
Seis meses após o curso inicial, os pacientes são avaliados e recuou, se continuar a ter a doença ativa, mas questões de segurança devem sempre ser tratadas com o uso biológico de longo prazo.
"O risco de infecção grave é um fator crucial na avaliação do risco: benefício para medicamentos biológicos para o tratamento de doenças auto-imunes como a AR", Mariette e colegas escreveram.
Uma abordagem comum para minimizar a toxicidade de medicamentos a longo prazo é administrar inicialmente uma dose de carga superior seguido de manutenção de baixa dose.
Para avaliar o potencial para esta estratégia para rituximab, os pesquisadores conduziram um estudo prospectivo, envolvendo pacientes que tinham anteriormente falharam o tratamento com um inibidor do fator de necrose tumoral a partir de 44 centros em França.
Quase 85% dos pacientes eram mulheres. A idade média foi 56, e duração média da doença foi de 11 anos.
Dosagem de metotrexato média foi de 14 mg / semana, e dose média de prednisona foi de 8,1 mg / dia.
O endpoint primário foi a AUC DAS28 em 2 anos em pacientes que inicialmente tiveram uma resposta moderada ou boa de acordo com os critérios da Liga Européia Contra o Reumatismo (EULAR), após o curso de tratamento inicial, mas que precisavam de retratamento na 6 meses de pós-tratamento avaliação.
EULAR moderada resposta e bons são calculados de acordo com a mudança na pontuação DAS28. Por exemplo, um paciente com um DAS 28 de 3,2 ou inferior, cujo DAS 28 aumenta em mais de 1,2 pontos teve uma boa resposta, enquanto uma melhoria entre 0,6 e 1,2 representa uma resposta moderada.
A população intenção-de-tratar consistiu de 143 pacientes, e da análise de protocolo por incluiu 100. As razões para a perda de pacientes na análise por protocolo incluiu descumprimento e retirada antecipada.
A população de segurança consistiu em 224 pacientes, que incluiu o grupo e os pacientes que não foram randomizados para retratamento randomizado intenção de tratar.
Resultados semelhantes foram observados no endpoint primário na análise da intenção de tratar, como na população por protocolo, com uma diferença média ajustada AUC de -13,69 entre os grupos de baixa dosagem e de alta dosagem (IC 95% menos 174.18- 146,80).
Aos 6 meses após o tratamento e após o retratamento, DAS28 não diferiu entre os dois grupos. O tempo médio até o primeiro retratamento foi de 195 dias, em ambos os grupos, e tempo para segunda retratamento foi semelhante, em 263 dias no grupo de baixa dose e 255 dias no grupo de alta dose.
Na análise de intenção de tratamento, não foram observadas diferenças para uma variedade de parâmetros secundários, incluindo American College of Rheumatology respostas, contagens totais de articulações e inchados, e as taxas de baixa atividade da doença e remissão.
Eventos adversos graves ocorreram em 29% e 37% dos pacientes nos grupos de baixa e de alta dosagem, respectivamente, enquanto que as infecções graves foram observados em 12% e 3%. As taxas gerais de infecção foi de 70% e 59%, respectivamente.
As infecções mais comuns foram bronquite, infecção do trato urinário, gastroenterite e nasofaringite.
Diminuições foram observadas em níveis de IgG e IgM, embora os níveis de IgG permaneceram dentro do intervalo normal, em cerca de 90% ao longo dos dois anos do estudo.
A numericamente maior incidência de hipo-IgG foi observada no grupo de alta dose, mas no geral não foi encontrada associação entre a diminuição dos níveis de IgG e infecções.
"Embora não tenha havido diferença na taxa de infecções ou infecções graves entre os dois braços em dois anos, não poderia ser excluído que, se o hipo-IgG foi a persistir para além deste ponto do tempo, que poderia ter consequências em termos de longo prazo do risco de infecções graves ", os investigadores apontou.
A habilidade de usar uma dose mais baixa de rituximab também poderia ser de redução de custos. Usando apenas uma única infusão em vez de dois pode significar um dia a menos de hospitalização por paciente, e uma única dose dada a cada nove meses custaria cerca de 3.000 euros (4.078 dólares) ", que é muito menos do que qualquer outro tratamento biológico", eles notaram .
Este custo-benefício pode ser particularmente útil para os países mais pobres e em áreas onde as doenças infecciosas, como a tuberculose são endêmicas.
"Junto com a conhecida falta de associação entre [rituximab] e infecções oportunistas, como a tuberculose, este regime pode proporcionar benefícios económicos e ser uma opção para pacientes com AR em países em desenvolvimento", Mariette e colegas sugeriram.
Limitações do estudo incluiu o elevado número de pacientes não incluídos na análise de protocolo e por uma falta de informação sobre os resultados radiológicos.
O estudo foi patrocinado pela Roche.
Todos os investigadores divulgados relações financeiras com a Roche.
0
Comentário
Postado por às Nenhum comentário:

FIBROMIALGIA: UM NOVO PARADIGMA?

Reumatologia

Fibromialgia: Um Novo Paradigma?

Publicado em: 25 de abril de 2014 | Atualizado: 28 de abril de 2014
Por  Nancy Walsh , Terceira escritor pessoal, MedPage Today
Avaliado por  Zalman S. Agus, MD ; Professor Emérito, Perelman School of Medicine da Universidade da Pensilvânia e Dorothy Caputo, MA, BSN, RN, enfermeira Planner
salvar
|
A
A
Neuropatia de fibra pequena, em vez de sensibilização central, podem ser responsáveis ​​para a dor associada a fibromialgia, alguns investigadores colocaram a hipótese.
A biópsia da pele revelou menor densidade média epidérmica fibras nervosas em pacientes com fibromialgia em comparação com os controles, tanto o bezerro (5,8 versus 7,4, P <0,0002) e coxa (9,3 contra 11,3, P <0,0007), de acordo comXavier J. Caro, MD , de Northridge Hospital Medical Center, em Northridge, Califórnia, e Earl F. Inverno, PhD, da Universidade Central do Norte, em Prescott, Arizona
Este "surpreendentemente elevada prevalência" de diminuição da densidade de fibras nervosas da epiderme sugeriu a lesão do sistema nervoso periférico, que pode estar a contribuir para a dor, de acordo com os autores.
Houve também uma correlação inversa entre a densidade de fibras nervosas da epiderme na panturrilha e interleucina (IL)-2R , que é um marcador de ativação de células T e macrófagos ( r = -0,28, P = 0,04), apoiando o conceito adicional que este é um processo mediado-imune, Caro e Winter relatou online no Arthritis & Rheumatology.
"Estas observações indicam que o paradigma atual operatório na fibromialgia, em que a sensibilização central é visto como o principal motor desta desordem, requer a modificação ", escreveram eles.
Neuropatia e fibromialgia?
Outros especialistas recomendam cautela, no entanto.
Daniel J. Clauw, MD , da Universidade de Michigan em Ann Arbor, que realizou uma extensa pesquisa sobre a fibromialgia e recentemente escreveu uma revisão clínica da condição emJAMA , disse: "Nós simplesmente não sabemos ainda o que encontrar pequena fibra neuropatia significa em fibromialgia ".
"Neuropatia fibra Pequeno foi encontrado em várias condições de dor crônica de modo que o significado deste achado não é claro. Além disso, muitos sintomas cardinais da fibromialgia (fadiga, sono, memória e humor distúrbios) não pode ser explicada por neuropatia, ea distribuição do dor na fibromialgia (por exemplo, dores de cabeça, intestino irritável, cistite intersticial) não coincide com o da pequena fibra neuropatia. Então, precisamos ter cuidado com a elaboração de conclusões a partir destas descobertas ", disse Clauw MedPage Today .
A patofisiologia subjacente associada com a fibromialgia continua a ser incerto, pelo menos em parte, por causa da falta de uma lesão do tecido específico.
"Como resultado, a idéia que se desenvolveu a origem do sistema nervoso central para a fibromialgia é a única explicação viável para a sua existência," Caro e Winter escreveu.
Eles observaram que o seu interesse em uma origem nervosa periférica potencial do sistema para a fibromialgia resultou da sua observação de que muitos pacientes descreveram sua dor, em termos semelhantes aos utilizados por pacientes com neuropatia periférica.
Eles anteriormente explorado por este teste electrodiagnostic e biópsias de nervo sural, mas tais biópsias são difíceis e caros. Mais recentemente, os relatórios sugeriram que as biópsias de pele epidérmico para quantificar a densidade de fibras do nervo pode ser uma ferramenta útil para a avaliação de neuropatia periférica.
O estudo clínico
Entre Janeiro de 2007 e agosto de 2011 Caro e Winter avaliou 41 pacientes consecutivos que se reuniram de 1990 do Colégio Americano de Reumatologia para a fibromialgia, juntamente com 47 controles.
Os participantes foram submetidos a testes sensoriais, análises laboratoriais, exames físicos, e biópsias de pele soco na coxa anterolateral proximal e distal da perna.
A maioria eram mulheres. As idades médias foram 61 anos para os pacientes e 48 para os controles.
Todos os pacientes apresentaram uma "distribuição de lotação" de percepção sensorial diminuída.
Entre outras conclusões foram:
  • A correlação inversa significativa entre a idade e panturrilha epidérmica densidade de fibras nervosas em pacientes ( r = -0,29, P = 0,03), embora não controla
  • A tendência para uma correlação inversa significativa entre a densidade de fibras nervosas da epiderme na coxa e IL-2R em pacientes com fibromialgia ( r = -0,22, P = 0,08)
  • A tendência foi à significância entre a duração dos sintomas e IL-2R ( r = -0,24, P = 0,07), embora não com a densidade de fibras nervosas da epiderme em cada panturrilha ou coxa
"Como um sinal, IL-2R foi pensado suficientemente fiável, de modo que tem sido utilizado para monitorar o decorrer de algumas doenças auto-imunes," Caro e Winter escreveu.
Além disso, a classificação a dor dos pacientes em uma escala de 10 pontos e médico ternura mundial de 3 pontos pontuação correlacionados entre si ( r = 0,51, P = 0,0005), embora a dor não se correlacionou com a densidade de fibras nervosas.
Dor e Imunidade
Neuropatia fibra Pequeno está associada tanto com perda de sensibilidade na pele e dor periférica, de modo que a descoberta da distribuição de lotação de percepção diminuída "não foi inesperada", de acordo com os autores.
"Os sintomas dolorosos periféricos de pequenas fibras neuropatia, por outro lado, pensa-se ser devido a uma hiperexcitabilidade desproporcionada do primário, lesionado - mas não totalmente extinta - fibras nervosas pequenas e uma envolvente, estruturalmente normal, mas fisiologicamente hiperexcitável grupo de pequenas fibras nervosas secundárias respondem colateralmente ", escreveram eles.
Mas pequena neuropatia fibra não é um conceito totalmente novo, de acordo com Ali Askari, MD , do UH Case Medical Center, em Cleveland.
"Ele veio à luz na última década, e explica um monte de sentimentos desconfortáveis ​​nas pernas e mãos e outras partes do corpo na fibromialgia", disse Askari em uma entrevista.
A razão exata para diminuição da densidade epidérmica fibras nervosas nestes pacientes com fibromialgia "não é inteiramente auto-evidente", Caro e Winter observou.
"No entanto, na ausência de dados, implicando qualquer outro transtorno neuropática conhecido na gênese desta lesão, consideramos que é provável que um mecanismo imunopatogênico está trabalhando nesta população de doentes", escreveram eles.
"De acordo com nossos dados, este nexo entre o sistema imunológico e fibromialgia é susceptível de ser influenciado por um braço mediada por células T. Também pode envolver fatores dentro de um sistema comumente referido como inflamação neurogênica", acrescentaram.
Outra Vista
Um editorial que acompanha o estudo descreveu a compreensão da fibromialgia como ainda incompleto.
"O que chamamos de fibromialgia podem estar no cruzamento de diferentes situações fisiopatológicas com um fundo clínico fenótipo comum", escreveu Piercarlo Sarzi-Puttini, MD, e Fabiola Atzeni, MD, PhD, do Hospital Universitário de Sacco no Milan.
"Onde é que a fibromialgia se originou? É devido a uma predisposição genética e / ou familiar, um transtorno de personalidade relacionadas com o estresse, uma doença psicoafetiva, ou um transtorno de estresse pós-traumático? Pode ser tudo isso ou nada", Sarzi-Puttini e Atzeni comentou.
"Tudo o que podemos fazer é continuar a procurar anormalidades do tecido e alterações de processamento central na tentativa de descobrir o que vem em primeiro lugar e, em seguida, desenvolver a melhor estratégia terapêutica (ou, melhor ainda, preventiva) para a 2% a 3% da população que sofrem com a doença ", os editorialistas concluiu.
Caro e Winter declarou relações financeiras relevantes.
21
Comentários
Postado por às Nenhum comentário:
Assinar: Postagens (Atom)