As recomendações atuais alvo de pressão arterial podem necessitar de ser revistas em pacientes hipertensos com doença arterial coronariana que são 60 anos ou mais, os pesquisadores relataram .
Alcançar a meta de pressão arterial sistólica (PAS) de 140 a <150 mmHg, conforme recomendado pelo Comitê de 2014 Oitava Conjunto Nacional (JNC 8) Painel foi associado com menos benefícios do que a meta anteriormente recomendada de <140 mm Hg, escreveuSripal Bangalore, MD, MHA , cardiologista da NYU Langone Medical Center, em Nova York, e seus colegas em um novo estudo publicado no Journal of the American College of Cardiology em 18 de agosto.
"Estamos à procura de um ponto ideal da pressão arterial ideal", Bangalore disseMedPage Today
Mas seria difícil de encontrar que "sweet spot" com base nessa análise, de acordo com Alan Gradman, MD , um cardiologista em Pittsburgh, Pensilvânia.
Em um acompanhamento editorial , Gradman advertiu que a análise de Bangalore et al. "Não pode ser usado como prova contra a seleção do painel de JNC 8 150 mm Hg como o limite para o tratamento."
A razão, observou ele, era que todos os pacientes incluídos no "coorte analisada entrou [o julgamento utilizado na análise] com uma PAS> 150 mmHg, e tudo teria sido tratado de acordo com as novas diretrizes do painel." Ele acrescentou uma palavra de alerta sobre a tendência a considerar limites para as metas de tratamento e tratamento como intercambiáveis, mas "eles não são."
O estudo foi uma análise post-hoc de INVEST , um ensaio clínico randomizado que não foi especificamente projetado para testar vários alvos de pressão arterial, autores.
Os autores compararam os prognósticos de "respondedores" e "não respondedores" ao tratamento anti-hipertensivo após a randomização, escreveu Gradman. Mas "não há evidências consideráveis de que a resposta ao tratamento é em si uma função de características do paciente, conhecidos ou desconhecidos, que podem influenciar de forma independente o prognóstico."
Bangalore defendeu o projeto da análise retrospectiva, lembrando que a população do estudo espelha a de pacientes do mundo real. "Se você olhar para pacientes com mais de 60 anos, a maioria são propensos a ter doença arterial coronariana."
Controvérsia sobre Diretrizes
O painel JNC 8 basearam suas diretrizes , publicado em dezembro de 2013, sobre os resultados de ensaios clínicos randomizados e recomendou que o tratamento farmacológico deve ser iniciado em doentes com mais de 60 anos, quando a pressão arterial sistólica atingiu 150 mmHg ou superior.
A metodologia do painel difere do que o JNC 7 painel de, em 2003 , que não restringiu sua análise aos estudos randomizados.
A metodologia escolhida, que em grande parte refletido Instituto de Medicinarecomendações , parecia ser uma questão importante na criação de controvérsia na publicação meses post, Patrick O'Gara, MD , cardiologista do Hospital Brigham and Women, em Boston, e presidente do Colégio Americano de Cardiologia, disse MedPage Today .
Gradman concordou, escrevendo que "a recomendação do painel para um tratamento menos agressivo em adultos mais velhos provou ser o aspecto mais controverso das recomendações, mesmo entre os membros do painel se, alguns dos quais criticou duramente o seu próprio papel em uma publicação posterior."
Não há agências federais ou sociedades profissionais têm endossado as recomendações do painel, incluindo o American College of Cardiology (ACC) e da American Heart Association (AHA).
"O medo não declarado é que o afrouxamento das recomendações das diretrizes para o tratamento da pressão arterial em adultos mais velhos podem começar a corroer os ganhos que nós fizemos ao longo dos últimos dois anos em ajudar as pessoas a reconhecer que têm hipertensão e começá-lo tratado", disse O'Gara.
"Estes resultados reforçam a recomendação de que a American Heart Association fez quando viu que o papel, que foi cumprir JNC 7 diretrizes que utilizam um ponto de corte de 140," Elliott Antman, MD , cardiologista do Hospital Brigham and Women de em Boston e presidente da American Heart Association, disse MedPage Today .
Limitações da Análise Retrospectiva
O estudo foi uma análise post-hoc de um estudo randomizado que não foi especificamente projetado para testar vários alvos de pressão arterial, autores.
"De uma perspectiva de saúde pública, há uma necessidade premente de um estudo bem desenhado, controlado por placebo para determinar o limite ideal de tratamento, neste grande segmento da população adulta", disse ele.
Mas estudos randomizados são improváveis de acontecer, disse O'Gara e Antman.
Ensaios clínicos randomizados são longos, exigiria um grande número de pacientes, e seria caro, disse O'Gara.
"É minha esperança de que descobrir como fazer pesquisa prospectivo, em uma forma tão eficaz quanto possível", acrescentou.
Além disso, as consequências da hipertensão muitas vezes não se manifestar ao longo de décadas, disse Antman.
"Nós teríamos que seguir as pessoas, mesmo em um período mínimo de 10 anos. É muito difícil de executar ensaios para 10 anos por causa de fadiga julgamento. Pessoas se movem, eles se cansam de tomar medicamentos diversos, eles simplesmente perdem o interesse em ser um participante o julgamento ", acrescentou.
Detalhes do estudo
O estudo INVEST recrutou 22.576 doentes com 50 anos de idade ou mais velhos com hipertensão que necessitaram de tratamento de drogas e convivendo doença arterial coronariana.
Os pacientes de 14 países foram randomizados para uma estratégia anti-hipertensivo multidroga usando verapamil-SR (formulação de libertação prolongada) ou atenolol.
Nesta análise nonprespecified, post-hoc, os pacientes foram identificados 60 anos ou mais, com uma pressão arterial sistólica de 150mmHg ou superior no momento da entrada no julgamento.
Um total de 8.354 pacientes foram incluídos. Eles foram randomizados para um verapamil-SR / trandolapril- ou um tratamento atenolol / à base de hidroclorotiazida.
A titulação de drogas e doses foram recomendadas para alcançar os objetivos JNC 5/6 de pressão arterial (<140/90 mm Hg, ou <130/85 mm Hg, na presença de diabetes e / ou insuficiência renal).
Os pacientes foram acompanhados por 2 anos.
Eles foram então divididos em três grupos com base na pressão sanguínea sistólica alcançado:
- Grupo 1, PAS <140 mm Hg
- Grupo 2, PAS <140 a 150 mmHg
- Grupo 3, SBP ≥150 mm Hg
O desfecho primário foi a primeira ocorrência de morte (por qualquer causa), infarto do miocárdio não fatal ou AVC não fatal.
Multiple correspondente escore de propensão foi estimado para explicar as diferenças nas características basais dos três grupos.
Autores escreveram que "os grupos com pressão arterial sistólica ≥ 140 mm Hg eram mais velhos; tiveram maiores proporções de mulheres e afro-americanos, teve uma maior prevalência de infarto prévio do miocárdio, cirurgia de revascularização do miocárdio, a intervenção coronária percutânea, acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório , angina instável, diabetes, insuficiência renal, hipercolesterolemia e câncer, e teve aumento da pressão arterial sistólica basal ".
A mediana para a pressão arterial sistólica obtida foi de 131 mmHg no grupo 1, 144 milímetros Hg no grupo 2, e 158 mm de Hg no grupo 3.
Doentes com pressão arterial sistólica <140 mm Hg teve a menor taxa de desfechos primários (9,36% para o grupo 1 versus 12,71% do grupo 2 contra 21,32% para o grupo 3, respectivamente; P <0,0001).
"Após o ajuste, o risco de o resultado primário nos grupos com menor pressão arterial não diferiram significativamente entre si (HR ajustado 1,12, IC 95% 0,95-1,32; P = 0,19) Mas o risco para pacientes com pressão arterial sistólica. de ≥150 mm Hg foi significativamente maior (HR ajustado 1,85, IC 95% 1,59 - 2,14; P <0,0001) ", escreveram os autores.
Da mesma forma, o risco de mortalidade por todas as causas entre os dois grupos de pressão arterial não diferiu (HR ajustado 1,03, 95% CI 0.861.24; P = 0,74). Ele foi significativamente maior em pacientes com pressão arterial sistólica de ≥150 mm Hg (HR ajustado 1,64, IC 95% 1,40 - 1,93; P <0,0001).
Doentes com pressão arterial sistólica de ≥150 mm Hg também apresentaram um risco significativamente maior de mortalidade cardiovascular, infarto do miocárdio total e curso total.
Descobertas e JNC 8 Diretrizes
É importante notar que os resultados do estudo não desafiam diretamente a 8 do JNC limiar de 150 mm de Hg para o tratamento, escreveu Gradman, porque limiares para alvos de tratamento e tratamento não são os mesmos. Todos os pacientes da coorte analisada tinha uma pressão arterial sistólica> 150 mmHg e assim qualificado para o tratamento sob JNC oito diretrizes.
"Assim, há pouca ou nenhuma, , ensaios clínicos randomizados que o tratamento de idosos com pressão arterial sistólica entre 140 e 160 mmHg, na verdade, reduz eventos cardiovasculares ", disse Gradman.
O painel JNC 8 também ofereceu uma recomendação corolário para dar mais liberdade para a tomada de decisão clínica: "se o tratamento farmacológico para altos resultados alcançados BP no menor PAS (por exemplo, <140 mm Hg) e tratamento não está associado a efeitos adversos para a saúde ou qualidade de vida, o tratamento não necessita de ser ajustada ".
Enquanto isso, as sociedades profissionais levará análises como estas em conta como eles escrevem diretrizes de hipertensão atualizados.
"Este estudo em si particular no curto prazo não é susceptível de mudar a prática", disse O'Gara. "Mas, mais importante, ele será visto como um contributo para a totalidade das provas que serão revistos como parte do processo de escrita diretriz que a ACC ea AHA ter convocado com a bênção do NHLBI [National Heart, Lung and Blood Institute ] para oferecer novas diretrizes de hipertensão ".
"Eu acho que essas novas diretrizes provavelmente vai se basear em evidências acima e além de ensaios clínicos randomizados", disse ele.
Bangalore serve em conselhos consultivos da Daiichi Sankyo, Boehringer Ingelheim, Abbott, Gilead e Abbott Vascular.
Gong e Cooper-DeHoff foram apoiados por uma concessão do National Institutes of / Instituto Nacional de Ciências Médicas Gerais Health.
Cooper-DeHoff foi apoiado por uma bolsa de pesquisa da Abbott Laboratories.
Meserli é um consultor ad-hoc para a Daiichi Sankyo, Pfizer, Takeda Pharmaceuticals, Abbott Laboratories, AbbVie, Servier, Medtronic, eo IPCA Laboratories.
