quarta-feira, 12 de fevereiro de 2014

MANIFESTAÇÕES NÃO CONJUNTO SISTÊMICO E OUTROS DA ARTRITE REUMATOIDE

Artrite Reumatóide

Manifestações não-conjuntos sistémicos e outros da AR

Por Brett Moskowitz, MA
Avaliado por Paul F. Howard, MD, Diretor, Artrite Saúde, Scottsdale, Arizona

A artrite reumatóide (AR) se manifesta de muitas maneiras desafiadoras que vão além das articulações. Em cerca de 40% dos pacientes com AR, da doença foi demonstrado que afectam os músculos e ossos, bem como órgãos extra-articulares. ^1,2fator reumatóide (RF), os anticorpos anti-péptidos citrulinados e fumo têm sido identificados como um risco fatores para manifestações sistêmicas, extra-articulares da doença em pacientes com AR. ^3,4Importante, essas manifestações têm sido associados com o aumento da morbidade e mortalidade nesses pacientes.

"É importante para diagnosticar AR precoce, e para estimar o prognóstico em pacientes com AR de início recente", disse Carl Turesson, MD, PhD, do Departamento de Reumatologia do Hospital Universitário de Malmö, na Suécia. "Os pacientes com determinadas características clínicas e laboratoriais são mais propensos a ter um curso de doença grave, com destruição progressiva das articulações e manifestações extra-articulares. Isto tem de ser tido em conta na gestão do doente ".

Quais são as mais preocupante dessas manifestações clínicas directamente relacionados com RA? "A doença intersticial pulmonar, vasculites e doenças inflamatórias oculares como esclerite, irite, uveíte e estão entre os mais importantes ainda estamos vendo em pacientes hoje em termos de seus efeitos sobre a qualidade de vida e sobrevivência a longo prazo", comentou Eric L. Matteson, MD, Professor e Coordenador da Disciplina de Reumatologia da Clínica Mayo, em Rochester, Minnesota

Embora comum, o acometimento pulmonar na AR é geralmente assintomática e muitas vezes passa despercebido. "Problemas pulmonares relacionadas a RA pode ser difícil de distinguir de infecções e complicações relacionadas com o tratamento", disse Turesson. Muitas vezes, a doença está associada com pericardite exsudativa e doença pulmonar intersticial.

Ceratoconjuntivite seca é a manifestação clínica da doença mais comum da AR, que afecta 10% dos pacientes ou mais. Normalmente, ele é acompanhado por xerostomia secundária a síndrome de Sjögren. Outros problemas, como a inflamação da esclera levando a ceratite ulcerativa periférica e derretimento da córnea, acontecem com menos frequência. Secura da boca e inchaço das glândulas salivares pode ocorrer, e esses pacientes também podem desenvolver a síndrome de Sjögren secundária. ⁵

Uma outra importante manifestação da AR é o desenvolvimento de nódulos subcutâneos pele, que muitas vezes se formam nas superfícies que suportam a pressão externa, tais como o antebraço ou cotovelo. Elas são as manifestações cutâneas mais comuns da RA, ocorrendo em 20% dos pacientes, e que afeta principalmente aqueles que são positivos para RF. Esses nódulos, que podem às vezes aparecem no coração ou pulmões, ⁵ também são preditivos de graves manifestações extra-articulares entre os pacientes com AR precoce. Outras manifestações extra-articulares da AR envolvem gastrointestinais, renais, neurológicas e efeitos hematológicos.

Gestão da RA subjacente parece ser a melhor medida contra manifestações extra-articulares."Com uma gestão eficaz, que estamos vendo menos de muitas das manifestações clássicas da doença extra-articulares hoje do que no passado", disse o Dr. Matteson. Mas a gestão da AR com as opções atuais de tratamento podem produzir resultados mistos quando se trata de prevenção de manifestações extra-articulares da AR, segundo o Dr. Turesson. "Algumas manifestações extra-articulares graves, tais como vasculite, são vistos com muito menos freqüência hoje em dia, devido a uma melhor gestão da AR. Outros, como a doença pulmonar reumatóide, são mais comuns e continuam a ser um grande desafio diagnóstico e terapêutico. "

Evoluindo pesquisa nos últimos anos, descobriu uma relação preocupante entre os eventos AR e cardíacos. Especificamente, o risco de doença cardíaca parece estar significativamente aumentada em pacientes com AR. A 19-estudo de meta-análise que incluiu 91.000 indivíduos apresentaram um aumento de 60% no risco de morte cardiovascular em pacientes com AR contra a população em geral. ⁶ Outra pesquisa mostrou uma relação importante e consistente entre a inflamação e progressão clínica desde o início a -fase final de doença aterosclerótica e morte. ⁷

"Enquanto [doenças do coração] não é uma manifestação extra-articular clássico da AR, está certamente relacionado", disse o Dr. Matteson. "Aqui, novamente, a evidência sugere que o controle da doença reumatóide e inflamação subjacente é fundamental para reduzir este risco."

Um grande estudo retrospectivo, de coorte longitudinal de toda a população dinamarquesa ≥ 15 anos de idade sem RA encontrado evidências para apoiar uma ligação entre RA e fibrilação atrial (FA). Durante um período de acompanhamento de até 13 anos, mais de 18.000 indivíduos desenvolveram RA. A incidência de AF nestes pacientes com AR era 40% mais elevada do que na população em geral. ^oito

Monitoramento de marcadores de doenças cardíacas é extremamente importante em pacientes com AR, de acordo com Dr. Matteson. "Os doentes com AR devem ter uma adequada avaliação cardiovascular abrangente para sua idade e outros fatores de risco, como tabagismo, hipertensão e histórico familiar, com suspeita elevada de doença cardíaca, mesmo em pacientes que têm escores de risco de Framingham satisfatórios."

Mais cedo o diagnóstico de AR, junto com mais pesquisas para identificar marcadores de manifestações extra-articulares da AR, provavelmente vai produzir avanços clínicos significativos na gestão destes pacientes. "Mais pesquisas são necessárias para definir quais pacientes estão sob maior risco de manifestações extra-articulares, e identificar mecanismos de doenças específicas que podem ser utilizadas em testes de diagnóstico e como base para o tratamento específico", disse Turesson.

Publicado em: 2014/02/03

Referências:

OS CUSTOS INDIRETOS DA ARTRITE REUMATOIDE = "UM IMPERATIVO PARA O TRATAMENTO PRECOCE"

Artrite Reumatóide

Os custos indiretos de Artrite Reumatóide-um imperativo para o tratamento precoce

Por Carole Alison Chrvala, PhD
Avaliado por Paul F. Howard, MD, Diretor, Artrite Saúde, Scottsdale, Arizona

A artrite reumatóide (AR) impõe um ônus econômico significativo nos pacientes, familiares e da sociedade por causa da necessidade de longo prazo, o tratamento caro para uma doença progressiva, que está associada com morbidade significativa e mortalidade prematura. ¹ Estimativas recentes sugerem que o per -paciente, os custos médicos diretos para a faixa de RA de US $ 2.000 a US $ 10.000 por ano. ² Esta é uma utilização significativa de recursos de saúde, considerando-se que cerca de 1,3 milhões de pessoas nos Estados Unidos foram diagnosticados com AR. ³

RA também é uma fonte de custos indiretos substanciais que são principalmente atribuíveis à perda de produtividade no trabalho pago ^1,3-5 e produtividade remunerada associada à comunidade e atividades domésticas. ⁴ Fontes adicionais de custos indiretos incluem diminuição da qualidade de vida e maiores taxas de dor, depressão e ansiedade. ^1,4 Os custos relacionados com o emprego atribuídos a RA está projetada para ser de 2 a 3 vezes maior do ^1,2 do que os custos da assistência médica direta, com custos indiretos médias anuais que variam de $ 1.500 a $ 22.000 e custos médios de deficiência de US $ 10.000 por ano. ²

Enquanto RA afeta indivíduos de todas as idades, mais de 50% dos casos são diagnosticados em adultos com 40 anos a 64 anos, quando eles tendem a ser activamente empregado. ^3,5 Como muitos como 80% dos adultos em idade de trabalhar com AR são afetados desativando dor, rigidez e limitação funcional, ⁵ relatório e 90% fadiga debilitante. ² Em geral, as pessoas com AR têm maiores taxas de absenteísmo, aposentadoria precoce, reduziu o desempenho do trabalho (conhecido como presenteísmo) e dificuldade permanecer empregado. ² Aproximadamente 70% dos pacientes desenvolvem a destruição articular irreversível dentro do primeiro ano após o diagnóstico, com cerca de 80% dor sofrimento, rigidez e incapacidade funcional. ⁵ significativa e irreversível incapacidade para o trabalho é geralmente evidente dentro de 5 anos do diagnóstico inicial da AR. Além disso, estima-se que 20% dos pacientes são incapazes de manter o emprego em tempo integral durante o primeiro ano após o diagnóstico, aumentando para cerca de 50% em 15 anos. ²

Uma pesquisa recente taxas de absenteísmo, presenteísmo e comprometimento atividade em uma coorte de pacientes empregados nos primeiros anos após o diagnóstico da AR avaliada. Faltar ao trabalho na semana passada por motivos de saúde foi relatado por 19% dos entrevistados, e 24% indicaram que seu desempenho no trabalho foi prejudicado por causa de problemas de saúde. Um terço afirmou que os problemas de saúde impediu de realizar suas atividades diárias normais.Apenas 28% não relataram o absenteísmo ou o presenteísmo. ⁶

Uma análise dos custos de saúde e os salários administrativos de 340.740 trabalhadores inscritos por 1 ano ou mais em um plano de saúde patrocinado pelo empregador em relação aos custos indiretos incrementais e absenteísmo de indivíduos com e sem RA. Os custos indiretos anuais incrementais foram $ 525 maior para aqueles com RA. Além disso, os empregados com RA estavam ausentes, em média, 7,92 dias por ano, em comparação com 4,34 dias para os trabalhadores saudáveis. Os custos ajustados por regressão associados absentismo revelaram significativamente mais doente licença e incapacidade a curto prazo, com um adicional de 1,2 dias ausentes do trabalho e um adicional de 1,91 dias sobre a deficiência de curto prazo relatados para trabalhadores afectados por RA (P <0,0001 para ambos comparações). A carga adicional anual total de RA para os empregadores foi calculado em 579 milhões dólares para os custos indirectos, com 4 milhões de dias perdidos. ⁷

Da mesma forma, o Medical Expenditure Panel Survey 2006, as taxas de absentismo, a participação da força de trabalho em comparação, e os salários entre os indivíduos com AR e aqueles afetados pela doença. Perdeu ³ Entre os indivíduos entre 40 e 64 anos, 55,8% das pessoas afetadas por RA foram empregadas, em comparação com 34,6% das pessoas diagnosticadas com RA. O número médio de dias perdidos de trabalho foi 3,84 para as pessoas sem RA, enquanto os empregados com AR perderam uma média de 9,14 dias (P = 0,0006). ³

Fatores de risco para deficiência de trabalho incluem características específicas da doença, trabalho, e do paciente. ⁵ Maior danos estruturais, maior contagem de articulações, dor e maior pontuação de fadiga e maior pontuação Health Assessment Questionnaire, que quantificam o nível de incapacidade funcional, são significativas preditores de incapacidade relacionada ao trabalho.Maior deficiência é evidente entre os pacientes com mais tarde em estágio, a doença mais grave.^4,6 Trabalhos que envolvem trabalho manual e outros que são fisicamente exigente aumento do risco de incapacidade para o trabalho de um paciente. Os baixos níveis de autonomia no ambiente de trabalho ea ausência de uma atitude de apoio para a RA pelos empregadores também estão associados a maiores taxas de incapacidade para o trabalho. ^4,6 Pacientes diagnosticados em idade mais avançada e com baixos níveis de educação estão em maior risco, também . ⁵

Incapacidade para o trabalho é uma das consequências económicas indiretos mais significativos do RA e ocorre até mesmo entre os pacientes com doença precoce. As intervenções precoces para prevenir ou progressão da AR de controle têm o potencial de retardar o aparecimento da incapacidade funcional e melhorar a qualidade de vida dos pacientes. ⁵ Colégio Americano de Reumatologia estabelecer diretrizes RA remissão ou baixa atividade da doença como o alvo da terapia, com ênfase na tratamento agressivo da AR inicial para melhorar o prognóstico a longo prazo, evitar lesões articulares, manter a função física e qualidade de vida e diminuir a incapacidade relacionada ao trabalho. ⁸

Publicado em: 2013/04/03

Referências:

A. Consequências económicas Kavanaugh da artrite reumatóide estabelecida e seu tratamento. melhor Pract Res Clin Rheumatol . 2007; 21:929-942.
Cardarelli WJ. Implicações para o cuidado controlado e especialidade farmácia na artrite reumatóide. Am J Manag cuidado . 2012; 18 (suppl 13): S315-S324.
Simons WR, Rosenblatt LC, Trivedi DN. As consequências económicas da artrite reumatóide: análise de Despesas Médico Painel de Pesquisa 2004, 2005, e os dados de 2006. J Occup Environ Med . 2012; 54:48-55.
Fautrel B, Verstappen SM, Boonen A. Consequências económicas e benefícios potenciais. melhor Pract Res Clin Rheumatol . 2011; 25:607-624.
Filipovic I, Walker D, Forster, F. et al. Quantificar o impacto econômico da perda de produtividade na artrite reumatóide. Reumatologia (Oxford) . 2011; 50:1083-1090.
Bansback N, Zhang W, Walsh D, et al. Fatores associados ao absenteísmo, presenteísmo e comprometimento atividade em pacientes nos primeiros anos de RA. Reumatologia (Oxford) . 2012; 51:375-384.
Kleinman NL, Cifaldi MA, Smeeding JE, et al. Os custos anuais incrementais de benefícios de saúde e absentismo entre os trabalhadores com e sem artrite reumatóide. J Occup Environ Med . 2013; 55:240-244.
Singh JA, Furst DE, Bharat, A. et al. 2012 atualização da American College of Rheumatology recomendações para o uso de drogas anti-reumáticos modificadores da doença e agentes biológicos no tratamento da artrite reumatóide 2008. Arthritis Care Res (Hoboken) . 2012; 64:625-639.

DIAGNOSTICO DE ARTRITE REUMATOIDE = "QUANTO MAIS CEDO, MELHOR"

Diagnóstico de Artrite Reumatoide: quanto mais cedo, melhor

Por Sanjai Sinha, MD, FACP, Professor Assistente do Departamento de Medicina da Weill Cornell Medical College, New York, NY
Avaliado por Paul F. Howard, MD, Diretor, Artrite Saúde, Scottsdale, Arizona

A artrite reumatóide (AR) afeta 0,5% a 1,0% da população dos EUA, com o risco de vida estimado em 4% em mulheres e 3% nos homens. ¹ Como uma doença crônica, sistêmica, inflamatória, RA gradualmente leva à deformidade articular e disfunção . A incapacidade e mortalidade prematura associada a RA, portanto, fazer o diagnóstico precoce essencial. Para retardar a progressão da doença ou parada, o diagnóstico deve idealmente ser feita no prazo de 6 meses do início dos sintomas ¹ , de modo que o tratamento com medicamentos anti-reumáticos modificadores da doença (DMARDs) pode começar.

Inchaço e dor nas articulações podem ser sintomas de outras doenças, é claro, e várias visitas e consideração de outras condições no diferencial são necessários antes de um diagnóstico de AR pode ser confirmada. O Colégio Americano de Reumatologia (ACR) e da Liga Européia Contra o Reumatismo (EULAR) atualizou os critérios de classificação 1987 para ajudar no estudo de pacientes com AR precoce e ajudar com o diagnóstico geral. ² Um dos principais objetivos dos novos critérios foi criar uma novo sistema de classificação, que se concentra nos recursos de RA cedo que estão associados a um maior risco de doença persistente ou erosivo.

Os critérios de classificação 2010 ACR / EULAR para RA envolvem marcando um mínimo de 6 pontos. Antes esses pontos podem ser computados, no entanto, os pacientes que estão sendo considerados para um diagnóstico de AR deve ter no mínimo 1 conjunto com sinovite clínica que não pode ser melhor explicada por um outro processo da doença, tais como gota, artrite psoriática, ou lúpus eritematoso sistêmico. As quatro categorias de pontuação incluem:

O comprometimento articular (pequenas articulações e do número total de articulações envolvidas levar a mais pontos): 0 a 5 pontos possível
Sorologia (fator reumatóide e anticorpo proteína anticitrullinated): a presença de ambos os rendimentos 2 pontos; uma alta concentração de> 3x limite superior do normal tanto para os rendimentos de 3 pontos
Reagentes de fase aguda (1 dos seguintes dois devem estar presentes): proteína C-reativa (PCR) e da taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR), presença de um ou ambos os rendimentos 1 ponto
Duração dos sintomas: <6 semanas versus> 6 semanas, com> 6 semanas produzindo 1 ponto

Com esses critérios em mente, o médico pode avaliar rapidamente esses 4 categorias e classificar o paciente de forma eficiente. (Nota:. Simetria não é uma característica destes critérios) Embora o corte de 6 pontos agora está sendo usado para identificar pacientes com "RA definitiva", a pontuação pode ser aplicado várias vezes ao longo do tempo para aqueles que não satisfazem os critérios suficientes inicialmente, mas para quem não é alta suspeita. A pontuação pode ser feita de forma retrospectiva em pacientes com doença erosiva radiologicamente comprovada com uma história que é compatível com RA definitiva.

Por que a maior ênfase no diagnóstico precoce da AR? O diagnóstico precoce, mais o tratamento precoce melhora claramente os resultados. Um estudo que analisou 14 ensaios clínicos de tratamento RA randomizados envolvendo 1435 pacientes revelou que a duração da doença teve um forte efeito sobre a probabilidade de resposta do paciente. Com qualquer tipo de tratamento ativo, a taxa de resposta foi de 53% para pacientes com <1 ano de doença, 43% para a duração da doença de 1 a 2 anos, de 44% para 3 a 5 anos, de 38% para 6 a 10 anos, e 35% para> 10 anos ( P = 0,001). ³

Outro estudo recente, randomizado e controlado, o estudo OPTIMA, também mostrou benefícios da terapia na AR inicial. O estudo comparou a eficácia de um produto biológico mais metotrexato (terapia combinada) versus metotrexato (monoterapia) durante 26 semanas em pacientes com AR precoce. ⁴ Após 26 semanas, não respondedores em ambos os grupos foram convertidos para abrir-label terapia combinada. Respondedores do metotrexato-alone braço continuou este regime de forma cega, e respondedores no braço terapia combinada foram randomizados para continuação ou metotrexato em forma cega. Os doentes no braço terapia combinada inicial eram significativamente mais propensos (70% versus 54%) para atingir baixa atividade da doença no seguimento 78 semanas '. É importante ressaltar que a maioria dos pacientes que de-escalada de combinação de monoterapia após 26 semanas manteve boas respostas em 78 semanas. Assim, concluiu-se que o controle da doença no início, independentemente do regime, poderá permitir a ambos os melhores resultados a longo prazo e de cessação de produtos biológicos, sem efeitos nocivos.

Intensidade do tratamento pode também importa. Usando dados do Monitoramento holandês Artrite Reumatóide (SONHO) Registro eo Nijmegen AR precoce início coorte, os pesquisadores compararam a (T2T) abordagem tra-to-alvo que tinha uma meta de remissão da doença com os cuidados habituais entre os pacientes com AR precoce. Após 2 anos, T2T produziu mais remissões e maiores ganhos em anos de vida ajustados pela qualidade. Após 3 anos, os pesquisadores foram capazes de mostrar que T2T também tinha associado redução de custos. ⁵

Em resumo, há uma janela de oportunidade para diagnosticar AR precoce e iniciar o tratamento, possivelmente prevenindo erosões articulares irreversíveis. Com recentes simplificações para critérios de classificação para a AR, um diagnóstico precoce pode ser estabelecido em mais pacientes para que a terapia DMARD pode começar mais cedo.

Publicado em: 2014/02/03

Referências:

REUMATOLOGIA = BIOMARCADORES NA ARTRITE REUMATOIDE

Concentre-se em Artrite Reumatóide

Entrevista Expert: Biomarcadores na Artrite Reumatóide

Jeffrey Curtis, MD, MS, MPH , é o William J. Koopman Professor Endowed em Reumatologia e Imunologia da Universidade do Alabama em Birmingham, Diretor do Programa de Intervenção Clínica UAB Artrite, e co-diretor do Centro de ambos UAB de Educação e Pesquisa sobre Therapeutics (CERT) e do Grupo UAB Farmacoepidemiologia e Pesquisas Econômicas (PEER). Recentemente, ele teve tempo para responder algumas perguntas sobre biomarcadores na artrite reumatóide (AR) de MedPage Today.

MPT: Quais são os principais marcadores biológicos para o diagnóstico e tratamento da AR?

Dr. Curtis: Tem havido um exame de sangue, fator reumatóide (FR), que tem sido em torno de um longo período de tempo que é positivo em cerca de 80% das pessoas com AR. É muito bom, mas o problema é que não é nem completamente sensível nem específico para AR. E é positivo em um certo número de outras condições, também. Assim, obter referências e consultar todos os pedidos a tempo para as pessoas que têm um teste positivo ou RF geralmente fracamente positivo e não têm AR.

A hepatite crônica B ou, mais comumente, a hepatite C, são as principais pistas falsas.Endocardite e TB crônica também podem causar um RF positivo. Há um exame de sangue mais recente, o anticorpo anti-peptídeo citrullinated cíclico (anti-CCP), que está disponível a partir de laboratórios comerciais, que é quase tão sensível como a RF, mas muito mais específico. Se for positivo, a probabilidade de que você realmente tem RA, contra alguém que tem dor na mão ou sintomas articulares e só um RF positivo, é maior. Então, em algum sentido, você pode pensar nisso como um, melhor exame de sangue substituto novo para ajudar a diagnosticar RA. Exceto nós ainda pedir tanto, porque enquanto ambos são cerca de 80% de sensibilidade, eles não são necessariamente positivo no mesmo 80% dos pacientes. Você pode ser positivo para um e não o outro.

MPT: Os testes de diagnóstico apenas?

Dr. Curtis: Eles são ambos diagnóstico e prognóstico. Se você tem um exame de sangue positivo para um ou ambos, o mais fortemente positivo que são, quanto mais pobre o prognóstico. Na verdade, no 2012 American College of Rheumatology diretrizes, uma pontuação mais elevada chama para modificar as recomendações de tratamento para uma abordagem mais agressiva por causa da pior prognóstico. ¹

MPT: Se você pudesse mudar algo sobre a maneira que os pacientes são entregues fora de médicos de atenção primária para você, o que seria?

Dr. Curtis: Ajudaria referências uma quantidade enorme se os médicos de cuidados primários ordenaria o anti-CCP, bem como a RF. Realmente ups do ante se ambos são positivos. Se alguém tinha um exame de sangue positivo e mão dor anti-CCP, gostaria de overbook minha agenda e ver que o paciente dentro de uma semana, porque a probabilidade de que eles têm RA é muito forte.Caso contrário, em nossa universidade, um paciente vai esperar uma média de 2 meses para ser visto, porque a probabilidade de que eles têm RA com dor na mão e RF, ou não exames de sangue, não é tão forte. Na verdade, há um teste físico chamado o aperto de mão MCP, em que você toma a mão de alguém e espremer os dedos. O desgaste regular eo rasgo da osteoartrite geralmente não causam os nós dos dedos de ambas as mãos a doer. RA faz. Se um médico me ligou e disse que eu tenho um paciente com um teste positivo aperto MCP mais um teste positivo anti-CCP e me pediu para vê-los amanhã, eu diria: "Eu ficaria encantado." Se eles disseram que o paciente teve dor na mão, mas eles não tinham quaisquer testes de laboratório, eu enviá-los através dos canais habituais de referências.

MPT: Quanto custa o assunto sincronismo?

Dr. Curtis: Muito. O objetivo do tratamento é a remissão. É como quando um oncologista diz que quer tratar o seu câncer de forma agressiva até chegar à remissão. ² Você não chegar para todos, mas é o que você está atirando para. Esse paradigma é agora relevante e cada vez mais o padrão na AR, como nós desenvolvemos os regimes de tratamento mais eficazes. Costumávamos gradativamente e lentamente adicionar a medicina ao longo do tempo. Começávamos com prednisona e anti-inflamatórios, e então nós adicionar metotrexato. Chamamos-lhe o tratamento de pirâmide quanto mais você sobe na pirâmide, a percepção foi a mais tóxica a terapia.

Conforme o tempo passou, nós virou a pirâmide de cabeça para baixo. Agora vamos começar de forma agressiva para obter até a remissão rapidamente. Começamos pessoas em medicamentos como o metotrexato mais um produto biológico, se não na primeira visita, uma semana depois. A probabilidade de obter um paciente até a remissão é maior quanto mais cedo e de forma mais agressiva que você começar a tratar. Uma vez que eles tiveram RA por um par de anos, é mais difícil. É por isso que o diagnóstico precoce e preciso é fundamental. Temos uma janela de oportunidade no início da doença para tratar e colocar as pessoas em remissão. Se demorar 6 ou 12 meses para descobrir que um paciente tem RA, essa janela é mais fechada.

MPT: Existe uma maneira melhor, diferente de proteína C-reativa (PCR) e taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR), para monitorar o curso da doença?

Dr. Curtis: Nem CRP ou ESR são tão sensíveis ou tão específico quanto nós gostaríamos. Há um novo teste-o Vectra DA, que integra 12 biomarcadores juntos em um teste de sangue que só é uma medida muito mais específico da atividade da doença, uma vez que varia ao longo do tempo.Ele está disponível comercialmente em os EUA, mas não em outros países. O resultado é pontuado em uma escala de 0 a 100. Cento é atividade rip-ruge, e 0 não é um resquício da inflamação. A maioria das pessoas rastrear na gama de cerca de 20 a 70. Com base na sua pontuação, os pacientes são atribuídos uma categoria de remissão à baixa atividade, média ou alta. ³ Facilita um monte de coisas, não menos do que está a falar com os pacientes sobre o seu tratamento.

Com Elizabeth DeVita-Raeburn

Publicado em: 2014/02/03

Referências:

Mais sobre Focus on RA

TRATAMENTO DA AR: QUANDO HA UMA FALHA BIOLÓGICA

Reumatologia

Tratamento da AR: Quando ha uma falha biológica

Publicado em: 11 de fevereiro de 2014 | Atualizado: 11 de fevereiro, 2014

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Por Nancy Walsh , Staff Writer, MedPage Today

Avaliado por Zalman S. Agus, MD ; Professor Emérito, Perelman School of Medicine da Universidade da Pensilvânia e Dorothy Caputo, MA, BSN, RN, enfermeira Planner

Respostas estão começando a surgir a pergunta "o que é o próximo?" para o paciente com artrite reumatóide (AR) que não responde a tratamento com um primeiro biológico.

Até recentemente, tem sido claro se melhores resultados se pode esperar que um paciente que não melhorava prontamente com um fator de necrose tumoral (TNF) inibidor recebe um outro agente anti-TNF ou muda para um produto biológico com um mecanismo de ação diferente.

Porque tem havido uma maior experiência com os inibidores de TNF, muitos médicos têm favorecido ficar dentro dessa classe, que agora inclui etanercept (Enbrel), infliximab (Remicade), adalimumabe (Humira), certolizumab pegol (Cimzia) e golimumab (Simponi).

"Em geral, o meu conselho foi usar outro inibidor de TNF, porque cerca de 30% a 40% dos pacientes que não conseguem em um primeiro medicamento anti-TNF, na verdade, não vai bem com um segundo", disse Eric L. Matteson, MD, cadeira de reumatologia da Clínica Mayo em Rochester, Minnesota

"Mas acho que a paisagem está mudando um pouco agora", disse ele.

"Nós recentemente colocou a questão de o que faria nessa situação para um grupo de 150 reumatologistas, e eles foram muito bem divididos igualmente entre tentar outro inibidor de TNF e ir para uma droga com um mecanismo diferente", Matteson disse MedPage Today.

Eficácia Versus Segurança

Os especialistas concordam que uma consideração central na tomada desta decisão é a razão para parar o inibidor de TNF inicial, que ocorre em cerca de um terço dos pacientes dentro de um ano.

Se a justificativa para a retirada é a toxicidade, é aconselhável passar para uma classe diferente de biológico, de acordo com John J. Cush, MD, diretor da clínica de reumatologia do Instituto de Pesquisa Baylor, em Dallas.

Essa também é a recomendação atual do American College of Rheumatology, conforme estabelecido no seu 2012 atualização de recomendações de tratamento da AR.

No entanto, se a razão para parar foi a falta de eficácia, muitos clínicos consideram a tentar um outro agente anti-TNF, embora a incerteza permanece.

"Houve quatro ou cinco estudos agora que demonstrar a equivalência se não superioridade para a escolha de um outro mecanismo de ação quando um paciente falhou um inibidor de TNF", disse Cuse.

"A idéia é que as pessoas não devem ser bloqueadas para o que eles foram e confortável com o que funcionou para eles no passado", observou.

Escolhendo entre os outros

Os agentes não-TNF mais vulgarmente utilizados na AR são rituximab (Rituxan), um B-de empobrecimento de células do anticorpo monoclonal, o abatacept (Orencia), um modulador de co-estimulação das células T selectiva, e tocilizumab (Actemra), um anticorpo monoclonal de direccionamento a interleucina receptor -6.

Uma opção adicional é anakinra (Kineret), que é um antagonista do receptor de interleucina-1.

"Esta escolha é muitas vezes um processo de desativação que incide sobre as principais preocupações - o que você não gostaria de escolher por razões de toxicidade ou de administração", explicou Cush.

"Por exemplo, você não iria querer dar rituximab para pessoas que tiveram infecções virais crônicas como vírus herpes ou hepatite, e para pacientes com descontrolada, hiperlipidemia tratada, tocilizumabe pode não ser a sua primeira escolha, porque isso é um dos eventos adversos associados com a droga ", disse ele.

As evidências também sugerem que o rituximab pode ser a única opção de esperança para pacientes com problemáticas manifestações extra-articulares da AR - como a doença pulmonar intersticial ou vasculite reumatóide - enquanto os outros agentes não foram investigados ou mostrado para ser útil nessas situações .

Rituximab também foi recomendado pelo ACR para uso em pacientes com história prévia de câncer ", mas eu acho que isso é uma recomendação bobo com base na opinião de especialistas, mas em nenhum dos dados, especialmente porque há muito mais dados sobre a segurança dos inibidores de TNF em a definição de câncer ", disse Cuse.

"Há uma boa evidência de que um paciente com um histórico de câncer pode receber com segurança um inibidor de TNF, o abatacept, rituximab, ou tocilizumabe e que o risco de câncer de futuro, o câncer recorrente, ou morrer de câncer não tem nada a ver com o uso biológico, mas Tem tudo a ver com o transtorno subjacente ou o câncer ", disse ele.

A discussão hoje com os pacientes sobre o próximo passo no tratamento após falha de TNF inicial tem de abordar as preferências dos pacientes, tais como se eles preferem ter infusões ou receber injeções subcutâneas, e quais as opções de plano de seguro permite que o paciente individual.

Um fator adicional a ter em conta é se o paciente pode receber ou quer ser em monoterapia, que é mais uma possibilidade com rituximab e tocilizumabe porque os dados estão disponíveis monoterapia de apoio para esses agentes.

Nova Evidência: Rituximab

A "vida real" estudo observacional prospectivo, multinacional conhecida como SWITCH-RA, recentemente publicado online na revista Anais das Doenças Reumáticas , descobriram que o tratamento com rituximab foi significativamente mais eficaz do que um inibidor de TNF alternativa depois de uma primeira falha.

O estudo incluiu 604 pacientes que receberam rituximab e 507 dada uma segunda inibidor de TNF após a primeira falha, com o objectivo primário de mudança de Disease Activity Score em 28 articulações (DAS28) em 6 meses.

A alteração média em 6 meses para aqueles que receberam rituximab foi -1,5, em comparação com -1,1 para aqueles em um segundo inibidor de TNF ( P = 0,007), informouPaul Emery, MD , da Universidade de Leeds, na Inglaterra, e colegas.

A diferença estatisticamente significativa também foi visto entre os pacientes que tinham interrompido o seu primeiro inibidor de TNF por causa de uma falta de eficácia (-1,7 contra -1,3, P = 0,017), mas não para aqueles que interromperam devido à toxicidade (-0,7 para ambos, P = 0,894).

Um achado adicional foi que, após o ajuste para diferenças basais, os pacientes com sorologia positiva para fator reumatóide ou anticorpo peptídeo citrullinated anti-cíclica se saíram melhor em rituximab, com uma variação média de -1,6 DAS28 comparação com -1,2 em um segundo inibidor de TNF ( P = 0,011).

No entanto, os investigadores notaram que havia poucos pacientes soronegativos para o poder adequado para avaliar isso.

Emery e colegas também notar-se que pode haver diferenças consoante a falta de eficácia foi de primário ou secundário.

"Os doentes com incapacidade de resposta primária de inibidores de TNF são propensos a ter não-mediadas pelo TNF-alfa da doença e, consequentemente, seria previsível que respondem melhor ao tratamento subsequente com um modo de acção alternativo. Em contraste, pacientes com ineficácia secundário para os inibidores de TNF podem ter perdido resposta devido ao desenvolvimento de anticorpos de drogas; estes pacientes seriam, portanto, espera-se que exibem uma resposta a um tratamento, antigenicamente distinta, quer dentro quer distinta da classe anterior ", explicaram.

A incidência de eventos adversos do estudo foi semelhante em geral, mas não foram infecções mais graves com rituximab (3,8% versus 1,8%).

Nova Evidência: Abatacept

Resultados um pouco diferentes foram observados em outro estudo observacional que comparou a eficácia do abatacept com o de inibidores de TNF adicionais em uma grande coorte de pacientes com AR inscritos no Consórcio de Reumatologia Pesquisadores da América do Norte (Corrona) registro.

Este estudo, também publicado online nos Anais das Doenças Reumáticas , analisou os resultados aos 6 e 12 meses, com correspondência para os escores de propensão. Aos 6 meses, as taxas de melhora de 20% de acordo com os critérios do Colégio Americano de Reumatologia (ACR 20) foram semelhantes, sendo 31,7% entre os pacientes que receberam abatacept e 28,2% entre os que receberam um segundo inibidor de TNF, de acordo com Leslie R. Harrold, MD , da Universidade de Massachusetts em Worcester, e colegas.

melhorias "clinicamente significativas" na função física, medidos no Questionário de Avaliação de Saúde também foram semelhantes nos dois grupos, sendo relatada por 33,1% do grupo abatacept e 30,2% do grupo anti-TNF.

Achados adicionais incluíram uma maior probabilidade de alcançar uma resposta ACR 50% para os pacientes do grupo abatacept (OR 1,40, IC 95% 1,05-1,85), mas uma taxa de resposta de 12 meses sobre a doença clínica Índice de Atividade favorecendo a terapia anti-TNF, com a diferença na variação média de (IC 95% menos 3,47-0,19) -1,64.

Os pesquisadores concluíram: "Atualmente, não é possível prever quais pacientes responderão ao qual agente biológico particular."

Eles alertaram, no entanto, "Este estudo sugere que apenas mudando o mecanismo de ação pode não ser suficiente para melhorar a atividade da doença."

Back to Basics?

Quando se utiliza um agente com um mecanismo de ação diferente, uma taxa de resposta ACR20 entre 50 e pode ser esperado em cerca de 50% dos pacientes, disse Matteson.

"Mas o que fica extremamente frustrante é os pacientes que já estiveram em vários produtos biológicos, TNFs, um ou dois não-TNFs. Eles têm uma pequena chance de ter um grande benefício clínico com um outro agente", disse ele.

Anna Broder, MD , professor assistente de medicina, Albert Einstein College of Medicine, em Nova York, concordou que continua a haver um número significativo de pacientes que têm a doença refratária.

"Para aqueles pacientes que realmente precisa ser criativo. Eu uso um monte de tradicionais drogas modificadoras da doença, como o metotrexato, hidroxicloroquina, e corticosteróides de baixa dosagem, juntamente com produtos biológicos. Às vezes, eles funcionam melhor juntos", disse Broder em uma entrevista.

Também é importante ter em mente a perspectiva do paciente. "Seus números pode parecer boa, e seu exame conjunta pode parecer bom, mas se eles ainda estão tendo uma grande quantidade de fadiga e dor musculoesquelética secundária a sua RA, que é também uma parte integrante importante de todo o tratamento", disse ela.

UPDATE: Este artigo, publicado originalmente 11 fevereiro de 2014, às 16:11, foi atualizado com material novo (11 de fevereiro de 2014, às 19:02).

Matteson divulgados ligações com a Pfizer, a UCB, Novartis, Johnson & Johnson, Celgene, e Roche.

Comentário

Fonte primária: Anais da Doenças Reumáticas
Fonte de referência: Emery P, et al "Rituximab versus um inibidor de TNF alternativa em pacientes com artrite reumatóide que não responderam a um único inibidor de TNF anterior: SWITCH-RA, um, observacional, eficácia comparativa mundial estudar " Ann Rheum Dis2014; DOI: 10.1136/annrheumdis-2013-203993.

Fonte adicionais: Anais da Doenças Reumáticas
Fonte de referência: Harrold L, et al "A eficácia comparativa de abatacept contra o fator de necrose anti-tumor de comutação para pacientes com artrite reumatóide previamente tratados com um fator de necrose anti-tumor" Ann Rheum Dis 2014; DOI: 10.1136/annrheumdis-2013-203936.

JOSÉ MARCOS - DOENÇAS REUMÁTICAS

quarta-feira, 12 de fevereiro de 2014

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