domingo, 11 de setembro de 2016

Biologics Parecem proteger contra sepse na AR


O GUIA GUPTASanjay Gupta, MD, Editor


Reumatologia CME / CE

Biologics Parecem proteger contra sepse na AR

picos de risco sepse com a descontinuação de produtos biológicos

  • por Nancy Walsh Quadros escritor, MedPage Today

Pontos de ação

Os doentes com artrite reumatóide (AR) que estavam a ser tratados com terapias biológicas e infecções graves desenvolvidos tiveram um menor risco de sepse do que se estivessem em agentes convencionais, os pesquisadores alemães relatados.
Entre os pacientes sobre produtos biológicos no momento da infecção, o risco de sepse foi quase metade, com um odds ratio de (IC 95% 0,38 a 0,81) 0,56, de acordo com Anja Strangfeld, MD , do Rheumatism Centro de Pesquisa alemão em Berlim, e colegas.
Sepsis resultados de uma desregulação da resposta inflamatória após a exposição a um agente infeccioso. It "é uma grande preocupação em pacientes com infecções graves, pois resulta em uma taxa de letalidade de 30 a 50%. Os pacientes idosos são particularmente suscetíveis à sepse por causa de hospitalização, comorbidade e função física prejudicada", escreveram os pesquisadores em setembro Annals of the Rheumatic Diseases .
Os pacientes com AR estão em risco aumentado de infecções, e este é ainda mais elevado pela utilização de terapias imunossupressoras - incluindo medicamentos biológicos -, bem como co-morbidades e complicações da doença de cirurgias conjuntas.
Várias décadas atrás, foi mostrado que o fator de necrose tumoral (TNF) foi um jogador chave na cascata de eventos que incluem sepse, mas primeiros ensaios clínicos utilizando inibidores de TNF não encontrou nenhum benefício de sobrevivência, até que um estudo realizado em animais sugere que o tempo de exposição anti-TNF foi crucial para garantir a sobrevivência após a infecção.
Nenhum dos estudos anteriores examinado se estar na inibição do TNF no momento da infecção grave progressão influenciado a sepsia, ou ajudar na recuperação ou agravamento do risco. Portanto, Strangfeld e colegas analisaram os resultados dos produtos biológicos alemães registo, que se inscreveram mais de 12.000 pacientes em produtos biológicos ou drogas modificadoras da doença convencionais anti-reumáticas (DMARDs) até 2013.
Entre a coorte, foram notificados 1.017 infecções graves, com o sendo pneumonia a mais comum, em 28,4%, infecções ósseas e articulares em 11,2%, e infecções do trato respiratório que não pneumonia em 10,3%.
Um total de 11,7% evoluíram para sepse dentro de 1 mês, ea taxa de letalidade foi de 63%.Entre os pacientes cujas infecções não levar a sepse, a taxa de mortalidade foi de 6,2%.
Em comparação com a coorte de registo, em geral, os pacientes que desenvolveram infecções graves eram mais velhos, tinham maior duração da doença e maior atividade da doença, bem como mais comorbidades.
Em um modelo de equações de estimação generalizadas, idade avançada foi associada a um maior risco de ambos sepse (OR 1,41 para cada 10 anos, 95% CI 1,15-1,74) e morte (OR 2,47, IC 95% 1,61-3,79). doença renal crónica subjacente também foi associado com um aumento do risco de sépsis (OR 1,93, IC de 95% 1,19-3,14), ao passo que a insuficiência cardíaca foi associada com um risco de mortalidade significativamente mais elevada (OR = 3,56, IC de 95% 1,73-7,33).
Comparado com DMARDs convencionais, tratamento especificamente com um inibidor de TNF no momento da infecção reduzido o risco de sépsis (OR 0,64, IC 95% 0,42-,97) e morte (OR 0,48, IC de 95% 0,24-0,95). O tratamento com outros agentes biológicos foi também protectora contra a sépsis (OR 0,45, IC de 95% 0,25-0,80) e de mortalidade (OR 0,16, IC de 95% 0,05-0,54).
"A imunossupressão eficaz via DMARDs biológicos podem impedir uma resposta do hospedeiro não regulamentada à infecção grave e o desenvolvimento de sepse", Strangfeld e colegas afirmou.
Os pesquisadores então compararam os resultados entre os pacientes que não tinham recebido previamente um produto biológico no momento da infecção (n = 134), aqueles que estavam em um produto biológico (n = 517), e aqueles que tinham sido sobre um produto biológico, mas parou-lo mais de um mês antes (n = 212).
Houve 133 infecções graves no grupo de produtos biológicos-ingénuo, 515 no grupo de produtos biológicos em curso, e 211 no grupo de produtos biológicos-descontinuadas.Sepse desenvolvido em 17,3% do grupo de produtos biológicos-naïve e em 18,4% do grupo de produtos biológicos-descontinuadas, em comparação com 11,3% dos doentes actualmente em produtos biológicos.
Após o ajuste para idade, sexo, dose de esteróides, função física e comorbidades, as razões de chance de sepse (OR 0,97, 95% CI 0,56-1,70) e morte (OR 0,96, 95% CI 0,42-2,17) entre aqueles que tinham interrompido biológicos não diferiu do que aqueles que nunca tinha recebido um biológico.
Em contraste, o risco ajustado para sepse (OR 0,57, 95% CI ,34-,97) e morte (OR 0,34, 95% CI 0,15-0,80) foi significativamente menor para aqueles que recebem actualmente um biológica em comparação com aqueles que nunca foi dada biológicos.
O impacto da descontinuação da terapia biológica na sepse foi um achado importante do estudo, segundo os autores.
"É do conhecimento comum que a iniciação da terapia DMARD biológico aumenta o risco de infecções graves. Além disso, a interrupção do DMARDs biológicos é suposto para diminuir o risco de infecção grave", escreveram eles.
"Nossos resultados sugerem um mecanismo diferente: os resultados adversos de infecções graves (sepse e óbito) eram mais prováveis ​​em pacientes biológicos-naïve do que em pacientes expostos a DMARDs biológicos no momento da infecção grave, o que pode indicar um efeito protector da DMARDs biológicos, "explicaram. Mas esse efeito protetor foi perdida quando biológicos tinha sido parado, eles apontaram.
"A interrupção do DMARDs biológicos parece estar a transferir o risco de um aumento da susceptibilidade a infecções graves a resultados mais graves", eles observaram.
No entanto, os resultados deste estudo deve ser confirmado.
Uma limitação do estudo foi a possibilidade de "viés de suspeita", com os pacientes sobre terapias biológicas, eventualmente, ser hospitalizados mais rapidamente e seguido mais de perto se eles desenvolveram infecções graves.
O registo biológicos alemã é apoiada por doações de Abbvie, Bristol-Myers Squibb, Merck Sharp & Dohme, Pfizer, Roche, e UCB.
Strangfeld e co-autores declararam relações relevantes com Abbvie, Actelion, a Merck Serono, Pfizer, Roche, UCB, Chugai, Amgen, e Sanofi-Aventis.
  • Avaliado por F. Perry Wilson, MD, MSCEprofessor assistente, Seção de Nefrologia da Faculdade de Medicina de Yale e Dorothy Caputo, MA, BSN, RN, enfermeira Planner
ULTIMA ATUALIZAÇÃO 
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MONO TERAPIA/ COMBO MELHORA HDL INICIAL NA ARTRITE REUMATOIDE

Reumatologia CME / CE

Mono Terapia / Combo Melhora HDL na AR inicial

dicas de estudo em novas maneiras de reduzir o risco cardiovascular em pacientes com artrite

  • por Diana Swift
    Escritor contribuinte

Pontos de ação

Diminuições na atividade da doença no tratado precocemente agressiva artrite reumatóide (AR) levou a melhorias na função lipoproteína de alta densidade (HDL), de acordo com um sub-estudo biorrepositório do randomizado controlado Tratamento de julgamento antecipado Artrite Reumatóide (TEAR) .
Relatórios online no Arthritis & Rheumatology , um grupo liderado por Christina Charles-Schoeman, MD, MS , da Universidade da Califórnia, Los Angeles, descobriram que reduziu a atividade da doença RA consistentemente correlacionado com um perfil de função de HDL melhorada e melhor capacidade antioxidante.
mudanças positivas incluídas diminuições no índice inflamatória HDL (HII) - denotando melhor capacidade antioxidante - haptoglobina associada à HDL (HDL-hp) e mieloperoxidase (MPO), bem como aumentos de 1 actividade paraoxonase (PON1) e associado a HDL apolipoproteína AI (ApoA-1).
A partícula de HDL é composta de múltiplas proteínas envolvidas em funções anti-inflamatórias e anti-aterogénicas. Na configuração de inflamação activa, no entanto, pode tornar-se não protetora HDL, e ainda pró-inflamatória, por causa de alterações no nível e função de várias destas proteínas, os autores notaram.
Normalmente, HDL inibe a oxidação da lipoproteína de baixa densidade (LDL) para uma forma inflamatória, promovendo aterosclerose e promove o transporte reverso de colesterol das paredes arteriais para o fígado. inflamação sistémica prejudica estas funções por meio da modificação oxidativa da partícula de HDL, incluindo a sua proteína associada PON1. Assim, HDL anormal é considerado um mecanismo potencial de doença cardiovascular aumentado (DCV) em pacientes com AR.
O estudo auxiliares avaliadas alterações na função HDL e proteínas associadas com mais de 24 meses de follow-up em pacientes com AR primeiros que receberam metotrexato em monoterapia ou em combinação terapias no ensaio principal. Foram incluídos 550 pacientes (cerca de 73% do sexo feminino), com idade média de 50.
Os pacientes tiveram o mínimo de exposição prévia a fármacos anti-artríticos modificadores da doença (DMARDs) e foram inicialmente randomizados para três regimes de monoterapia - metotrexato; uma combinação de metotrexato mais etanercept (Enbrel);ou terapia tripla com metotrexato, sulfassalazina e hidroxicloroquina. Todos os braços do estudo incluiu placebos correspondentes.
No início do estudo, os pacientes tinham artrite precoce muito ativa, com uma actividade média da doença em 28 articulações (DAS28) em todos os grupos de tratamento de 5.5 ou superior e elevados marcadores inflamatórios, como a proteína C-reativa (PCR) e taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR). A média de duração da doença foi de 3,6 (± 6,6) meses, e 88,9% dos pacientes eram do fator reumatóide positivo.
comorbidades de base, incluindo diabetes e doença cardiovascular conhecida foram semelhantes entre os grupos, como foi o uso de prednisona e estatinas. Não foram observadas diferenças nos marcadores de função HDL linha de base ou os níveis de colesterol tradicionais.
A atividade da doença foi avaliada por DAS28, CRP e ESR a 0, 24, 48 e 102 semanas.Durante o período de acompanhamento, os pesquisadores observaram vários "modestos, mas significativos" correlações entre as mudanças no CRP e mudanças no HDL e suas proteínas associadas: Especificamente, associações positivas de alterações relacionadas com o tratamento em CRP foram verificadas, com mudanças na HII e HDL -hp em curto e longo prazo de acompanhamento (r = 0,26 0.12-, correlações de% mudanças entre base e 24/102 semanas).
Em contraste, de forma consistente associações negativas surgiu entre as mudanças no CRP e mudanças no PON-1 actividade e HDL-associado apoA-I. "Estes resultados sugerem uma possível associação entre a diminuição na inflamação e aumentos de PON-1 actividade e HDL-apoA-I," os investigadores escreveu.
A terapia tripla foi inesperadamente associado com melhora da função HDL antioxidante via inferior HII em comparação tanto com monoterapia e terapia combinada. Ele também foi associado com menor HDL-Hp ao longo do tempo versus terapia de combinação e com uma tendência para menor HDL-Hp contra monoterapia. "O significado clínico de menor HDL-Hp ao longo do tempo em pacientes com AR merece um estudo mais aprofundado", Charles-Schoeman e co-autores disse.
Em outros resultados, o sexo feminino foi associado com baixos níveis de MPO em até 16%. IMC maior correlacionada com um perfil pior HDL função incluindo um HII maior (pior capacidade anti-oxidante), maior HDL-Hp, e menores níveis de HDL-apoA-I. O tabagismo foi ligada a função de HDL pior, incluindo um HII superior e níveis mais baixos de HDL-apoA-I e raça Africano-Americano foi associado com maior atividade PON1 e níveis de MPO mais elevados em comparação com os caucasianos, bem como menor HII comparação com em caucasianos e outras raças.
O uso de estatinas no início do estudo foi modestamente associado com Hiis mais baixos, de acordo com uma melhor função HDL antioxidante, relatou a equipe.
"Trabalho adicional é garantido para avaliar a função HDL anormal como um mecanismo potencial e alvo terapêutico para o risco cardiovascular em pacientes com AR. A identificação de mecanismos específicos que ligam a actividade da doença RA ao risco CV é particularmente importante para os doentes com AR activa apesar tratamentos actualmente disponíveis. melhor compreensão destes mecanismos pode levar ao desenvolvimento de terapias alternativas, direcionados para a prevenção de doenças cardiovasculares nesses pacientes de alto risco. "
Entre as limitações do estudo observaram eram uma população de pacientes com AR precoce, alta atividade da doença no início do estudo, a soropositividade, e pouca exposição prévia a DMARDs. Os resultados, portanto, não podem ser generalizados para aqueles com RA mais estabelecida ou menor atividade da doença, os pesquisadores alertaram. Além disso, mudanças ou novas adições à medicação durante o período de follow-up poderia ter afetado os ensaios de função HDL.
"Este estudo mostrou que controlar a inflamação na AR com um número de agentes também melhorou função do HDL," Scott Zashin, MD , um reumatologista, em Dallas, disse MedPage Today . "Em essência, o tratamento da RA não só ajuda os sinais e sintomas de doença e evita deformação, mas também pode ser benéfica na redução do risco cardiovascular aumentado associado com RA."
O julgamento TEAR foi financiado pela Amgen, eo estudo auxiliares foi financiado pelo Instituto Nacional de Artrite e doenças osteomusculares e de pele.
Vários autores do estudo relataram apoio financeiro de agências governamentais.
  • Avaliado por F. Perry Wilson, MD, MSCEprofessor assistente, Seção de Nefrologia da Faculdade de Medicina de Yale e Dorothy Caputo, MA, BSN, RN, enfermeira Planner
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Mesmo naqueles com graves co-morbidades, programa de 20 semanas melhorou de forma segura funcionamento físico

Reumatologia CME / CE

Tailored Exercício Aids OA do joelho

Mesmo naqueles com graves co-morbidades, programa de 20 semanas melhorou de forma segura funcionamento físico

  • por Diana Swift
    Escritor contribuinte

Pontos de ação

 
Os adultos com osteoartrite do joelho (OA) e condição de pelo menos um co-mórbidas teve uma melhora significativa de 33% no funcionamento físico, após um bastante intenso programa de exercícios de 20 semanas, co-adaptou-morbilidade, de acordo com um holandês ensaio clínico randomizado relatado no Arthritis Care & Research .
"Os resultados devem encorajar os médicos a considerar a terapia de exercício como uma opção de tratamento para pacientes com OA do joelho, mesmo na presença de comorbidade grave", escreveu Mariëtte de Rooij, MSc , do Amsterdam Reabilitação Research Center, na Holanda e associados.
Os pesquisadores observaram que comorbidade afecta 68% a 85% dos pacientes com OA, e muitas vezes mais de uma comorbidade está presente, limitando assim a tolerância ao exercício. "Por exemplo, a insuficiência cardíaca comórbida ou doença pulmonar obstrutiva crónica podem limitar a capacidade de exercício e pode conduzir a efeitos adversos induzidos pelo exercício, tais como a descompensação em pacientes com insuficiência cardíaca, ou dessaturação em pacientes com DPOC [doença pulmonar obstrutiva crónica]."
Primeiro de seu tipo de estudo
Durante 2011-2014, o estudo - que a equipe disse que eles acreditam ser o primeiro de seu tipo - inscritos 126 pacientes adultos OA do joelho que tiveram pelo menos uma das seguintes condições de comorbidade: doença coronariana, insuficiência cardíaca, diabetes tipo 2 , DPOC, ou obesidade (índice de massa corporal ≥30), com um escore de gravidade para a comorbidade de ≥2 na cumulativa Scale Doença Rating. A idade média dos pacientes era de aproximadamente 63 anos, e 75% eram do sexo feminino. Os participantes tinham experimentado sintomas do joelho durante cerca de 9 anos.
O grupo de intervenção (63 pacientes) participou de um programa personalizado de 20 semanas de treinamento aeróbico e força, enquanto os controles receberam seus cuidados OA padrão e nenhuma terapia exercício em tudo, mas foram adicionados a uma lista de espera para um programa de exercícios.
Frequência, intensidade, tipo e tempo de fatores (FITT) foram adaptados às restrições colocadas pela comorbidades - dispneia na DPOC, por exemplo - em 76% dos participantes. Para 96%, estratégias educacionais adicionais foram fornecidos, tais como treinamento na redução de peso ou medo de esforço. Os pacientes foram avaliados no início do estudo e em 20 semanas e 3 meses após o tratamento.
Pelo 3 meses de follow-up, o grupo de intervenção apresentaram melhorias médias clinicamente relevantes de 33% no Ontário Ocidental e funcionamento McMaster Osteoarthritis Index física (WOMAC-PF) subescala e 15% no teste de caminhada de 6 minutos (6- MWT). Diferenças entre os grupos foram os seguintes: WOMAC, B = -7,43 (IC95% -9,99 a -4,87, P <0,001), e 6-MWT, B = 34,16 (IC 95% 17,68-50,64, P <0,001).
Em cada ponto de avaliação, os pesquisadores notaram uma diferença significativa entre os grupos em favor do braço experimental. Imediatamente após o tratamento, a diferença média padronizada (SMD) no grupo de intervenção foi de 0,9 e 0,6 para WOMAC-pf e 6-MWT, respectivamente. Mesmo a 3 meses, o grupo entre SMD foi de 1,0 e 0,7 para WOMAC-pf e 6-MWT, respectivamente.
Em contraste, uma recente revisão Cochrane , encontrou a magnitude do efeito do tratamento sobre o funcionamento físico para ser apenas moderado (SMD 0,5 imediatamente pós-tratamento) para pequenas (SMD 0,15 em 2-6 meses pós-tratamento).
"Isto sugere que a adaptação exercício terapia para a doença de comorbidade é altamente eficaz", escreveram os autores. "Os resultados benéficos da presente estudo pode ser atribuída não apenas ao elevado volume e frequência do exercício, mas também para as várias adaptações do programa de exercício."
O grupo de intervenção também mostrou melhorias nos resultados secundários de fadiga, força muscular, atividade física e fragilidade. Não houve eventos adversos graves durante a terapia de exercício, e 97% daqueles no grupo experimental relataram melhora como resultado da intervenção directa de pós-tratamento, com 62,7% ainda experimentando melhora em 3 meses.
 
outras Visualizações
Embora reconhecendo que a questão de saber se o exercício alvo é mais eficaz do que os não-alvo é um passo importante, Kim Bennell, PhD , diretor do Centro de Saúde, Exercício e Medicina Esportiva em Fisioterapia na Universidade de Melbourne, na Austrália, advertiu que o estudo não pode responder a essa pergunta uma vez que o grupo de comparação teve o cuidado usual sem terapia de exercícios.
"Para responder à pergunta, o grupo de comparação teria sido melhor ter exercício tinha como de costume contra um programa de exercícios adaptados às comorbidades dos pacientes", disse MedPage Toda y. "O que o estudo mostra é que os pacientes com OA do joelho e comorbidades pode exercer com segurança e pode ganhar melhorias com o exercício. Isso é útil porque a maioria dos pacientes com OA do joelho também têm co-morbidades."
Ela disse que um estudo no seu centro de investigação de gestão de cuidados primários da OA do joelho mostrou que muitos pacientes estavam recebendo nenhum conselho sobre o exercício, embora seja um tratamento recomendado núcleo. ". Assim, existe uma lacuna entre a evidência ea prática eu acho que a mensagem neta deste trabalho reforça a importância do exercício na gestão da OA do joelho - e isso inclui todos os pacientes com OA do joelho, incluindo aqueles com comorbidades."
Também pediu sua opinião, Joshua Stefanik, PhD , da Universidade Northeastern, em Boston, concordou: "Eu acho que se você fizer qualquer tipo de terapia de exercícios, você terá melhorias na dor e função", comentou a MedPage Today . "Outros estudos que comparam diferentes tipos de terapia, como o trabalho de Kim Bennell, tipicamente encontrada, não há diferença entre terapias. Então eu acho que este julgamento é mais uma evidência de que fazer alguma coisa é melhor do que nada, e os pacientes se sentir melhor depois."
Em relação às limitações do estudo, de Rooij e seus colegas disseram que o tamanho da amostra análise impedidas resultado em pacientes de comorbidades específicas, exceto aqueles com obesidade. Além disso, o programa teve lugar em uma configuração de cuidados secundários, onde terapeutas com habilidades avançadas no tratamento de condições de saúde complexos colaborar com os médicos de reabilitação e reumatologistas. "Mais pesquisas são necessárias para avaliar a eficácia do protocolo na atenção primária", escreveram os pesquisadores, acrescentando que o exercício adaptado para outras comorbidades como dor crônica ou a depressão também deve ser investigada em pacientes com OA do joelho.
Além disso, o estudo não investigou a relação custo-eficácia dos protocolos para ver se os custos superam os benefícios para os resultados relacionados à saúde, uso de medicamentos e atenção hospitalar e ambulatorial.
 
O estudo foi apoiado pela Sociedade Real Holandesa de Fisioterapia e Merck Sharp & Dohme. Os pesquisadores divulgadas não ter conflitos de interesse.
  • Avaliado por Robert Jasmer, MD Professor Clínico Associado de Medicina da Universidade da Califórnia, San Francisco e Dorothy Caputo, MA, BSN, RN, enfermeira Planner
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PATOGÊNESE DA ARTRITE REUMATOIDE 2016

  • Patogênese da artrite reumatóide 2016


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Declaração de Fornecedor: Esta atividade de educação médica continuada é fornecido por  Vindico Educação Médica.
Declaração de suporte: Esta actividade é apoiada por doações educacionais da Bristol-Myers Squibb, Lilly e Pfizer.
Público Alvo: O público-alvo desta atividade é reumatologistas e outros profissionais de saúde envolvidos no tratamento de pacientes com artrite reumatóide (AR).
Objectivos de Aprendizagem: Após a conclusão desta atividade educativa, os participantes devem ser mais capaz de:
  • Descrever os princípios subjacentes da imunidade inata e adaptativa em que contribuam para a compreensão do mecanismo de ação do existente e desenvolvimento de terapias de base imunológica, incluindo terapias anti-citocinas (TNF, IL-6, IL-17, e outros); terapias T-células e-B-células-alvo; terapias anti-baseado no ponto de verificação; moléculas pequenas; terapias anti-sentido; terapias baseadas em imunorreguladores; e outros.
  • Examinar os princípios subjacentes da imunidade inata e adaptativa em que contribuam para a base fisiopatológica de doenças auto-imunes e autoinflamatórias como RA.
Cadeira de atividade: Leonard H. Calabrese, DO Professor de Medicina Cleveland Clinic Lerner College of Medicine da Case Western Reserve University Director do RJ Fasenmyer Centro de Imunologia Clínica Cleveland Clinic Cleveland, OH





Conselho Diretor: Joseph E. Artesanato, MD John J. Cush, MD Elizabeth Kirchner, CNP, MSN William FC Rigby, MD Sergio Schwartzman, MD Gregg Silverman, MD





Revisores: Kevin D. Deane, MD, PhD Ronald A. Codario, MD, FACP, FNLA, RPVI, CHCP

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