quinta-feira, 18 de agosto de 2016

O ENVOLVIMENTO CARDÍACO COMUM NO LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO

SLE pacientes se beneficiam de ecocardiografia de rotina

O envolvimento cardíaco comum no lúpus eritematoso sistêmico

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  • por Diana Swift
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Os pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES), mas sem uma história de doença cardíaca, desenvolveram várias anormalidades cardíacas detectadas pela ecocardiografia, de acordo com uma meta-análise.
Pacientes com LES tiveram um risco mais de 30 vezes maior de desenvolver derrame pericárdica contra controles (OR 30,52, IC 95% 9,70-96,02, P <0,00001) e um maior risco de atrial esquerda e ventricular anormalidades estruturais, bem como da redução do ventrículo esquerdo função sistólica e diastólica, relatou Anping Xu, MD, PhD , da Universidade Sun Yat-sen, em Guangzhou, China.
Ecocardiografia surgiu como uma ferramenta eficaz para a detecção precoce, eles escreveram em Clinical Rheumatology .
"Os resultados deste estudo sugerem que a avaliação ecocardiográfica deve ser considerado como uma parte do exame de rotina para pacientes com LES, especialmente para aqueles com história prolongada SLE (> 10 anos) ou os parâmetros de doença ativa, mesmo os recém-diagnosticados", observaram os autores.
Eles realizaram uma revisão sistemática e meta-análise de anomalias identificadas por ecocardiografia em toda 20 estudos de caso-controle publicados a partir de Janeiro de 1992 a Julho de 2013. Os estudos incluíram 1.117 pacientes com LES e 901 controles saudáveis. Destes estudos, 85% eram de alta qualidade.
Os pacientes nos estudos apresentaram combinada alterações valvares, com um OR de 11,08 (IC 95% 6,98-17,59, P <0,00001). Em outras anormalidades, pacientes com LES apresentaram aumentos em:
  • Diâmetro do átrio esquerdo (LAD): diferença de média ponderada (WMD) de 0,18 (95% CI 0,06-0,29, P = 0,002)
  • Esquerda diâmetro interno ventricular na diástole (DDVE): WMD 0,07 (IC 95% 0,02-0,12, P = 0,01)
  • Índice de massa ventricular esquerda (IMVE): WMD de 5,69 (95% CI 2,69-8,69,P = 0,0002)
Em contrapartida, houve uma diminuição da função sistólica do ventrículo esquerdo (WMD -1,22, IC 95% -1,69 a -0,75, P <0,00001). A função diastólica também diminuiu, incluindo E / A [pico no início transmitral da onda de enchimento velocidade / pico tardio transmitral velocidade da onda de enchimento] ratio, bem como a E / E '[pico no início da onda de enchimento transmitral Doppler velocidade / tecido imagem de início do anel mitral diastólica velocidade] relação (WMD -0,13 IC 95% -0,24 a -0,01, P = 0,04, e WMD 1,71, IC 95% 0,43 a 2,99, P = 0,009).
Outra pesquisa identificou anormalidades cardíacas no eletrocardiograma em cerca de um em cada três pacientes com lúpus.
Quanto aos problemas de válvulas, de acordo com a pesquisa anterior , Xu e seus colegas descobriram anomalias frequentes, mesmo na ausência de uma história de doença cardíaca. Clinicamente, alguns pacientes com LES são assintomáticos e muito poucos têm sopro cardíaco, observaram os autores, sugerindo que a ecocardiografia pode ser útil para a detecção precoce.
pacientes com LES mostrou um aumento de quase 11 vezes em espessamento das valvas mitral e aórtica, bem como um aumento de mais de 13 vezes na regurgitação mitral e vegetação. Eles também tinham um cinco vezes maior risco de tricúspide e regurgitação aórtica, e de estenose da válvula mitral, mas não há mudanças no espessamento da válvula tricúspide ou estenose da válvula aórtica emergiu.
envolvimento da válvula pulmonar era raro e, portanto, não foi avaliada, explicaram.
Os autores apontam que, enquanto alguns estudos sugerem uma associação entre a doença valvular em pacientes com LES e duração da doença prolongada, a associação não é definitiva. Mecanismos possíveis são a deposição de anticorpos ou anticorpos antifosfolipídicos antiendoteliais que podem estar envolvidos na activação de células endoteliais, desencadeando a agregação de plaquetas e trombose. Além disso, a inflamação imuno-mediada pode levar a necrose focal, infiltração de células mononucleares, e a progressão para fibrose e calcificação.
"No entanto, os mecanismos patogênicos no desenvolvimento de doença cardíaca valvular em pacientes com LES ainda não estão claros", escreveu o grupo de Xu.
Eles observaram que maior tempo de doença , especialmente de mais de 10 anos, e altos escores de atividade da doença na atividade da doença LES Índice e os Lúpus de colaboração internacional Clínicas / ACR Índice de Danos teve uma correlação geral com anormalidades cardíacas de função e estrutura. "Embora os mecanismos precisos dessas alterações em pacientes com LES permanecem obscuros, [eles] podem dizer respeito a miocardite ou doença arterial coronária", escreveram os autores.
Eles concluíram que a ecocardiografia continua a ser a modalidade de imagem principal causa de seu baixo custo e não-invasiva, a natureza não-radioativo. Embora modalidades mais recentes, como a arteriografia coronária, tomografia computadorizada cardíaca e MRI fornecer informações mais precisas, estas envolvem invasão, a radioactividade, a toxicidade renal, e custos mais elevados.
Entre as limitações do exame foram a dependência de estudos caso-controle, ea significativa heterogeneidade entre os estudos para algumas variáveis ​​contínuas, como LAD e função diastólica do ventrículo esquerdo. Além disso, um viés de publicação surgiu para a fração de ejeção do VE e estenose da válvula aórtica, e, como observado, o envolvimento da válvula pulmonar era muito raro de ser investigado. Finalmente, a meta-análise não tinha detalhes de informação médica dos pacientes em cada visita clínica.
Este estudo foi apoiado pela Guangdong Natural Science Foundation.
Xu e co-autores declararam relações relevantes com a indústria.
  • Avaliado por Robert Jasmer, MD Professor Clínico Associado de Medicina da Universidade da Califórnia, San Francisco e Dorothy Caputo, MA, BSN, RN, enfermeira Planner
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OPÇÃO DE TRIAGEM INICIAL PARA DESCARTAR NECESSIDADE DE BIÓPSIA PARA DETECTAR ARTERITE

Scalp Artéria MRI ajuda a detectar arterite de células gigantes

opção de triagem inicial para descartar necessidade de biópsia

  • por Diana Swift
    Escritor contribuinte

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concordância forte entre a alta resolução de imagem de ressonância magnética (MRI) das artérias do couro cabeludo e biópsia da artéria temporal sugere que a RM pode ser um primeiro passo confiável na detecção de arterite de células gigantes e prevenção de biópsias invasivas desnecessárias.
Um estudo prospectivo de coorte canadense no Arthritis & Reumatologia descobriram que uma ressonância magnética artéria couro cabeludo normal, fortemente correlacionada com uma biópsia negativa da artéria temporal. "Isto sugere que a RM poderia ser usado como a investigação inicial em arterite de células gigantes, biópsia da artéria temporal sendo reservado para pacientes com uma ressonância magnética anormal", escreveu a equipe de pesquisa liderada por Maxime Rhéaume, MD, do Hospital Sacré-Coeur, em Montreal.
Anormal MRI, no entanto, foi associado com qualquer biópsia positiva ou negativa entre os 171 pacientes testados por suspeita de arterite de células gigantes. biópsia da artéria temporal foi positivo em 31 pacientes (18,1%), enquanto a ressonância magnética foi anormal em 60 (35,1%).
Esta vasculite de grandes vasos que afeta indivíduos mais velhos pode ser um desafio para diagnosticar, Rhéaume e seus colegas observou. A taxa ajustada por idade e sexo de incidência por 100.000 aumento da população de 2,2 na faixa etária de 50 a 59 para 51,9 em pessoas com mais de 80 anos.
O estudo - que os pesquisadores disseram que é a primeira série de seu tipo - envolveu 171 pacientes com idade média de 70,6. Destes, 73,3% eram mulheres, com todos os pacientes tratados no Centro de Saúde São José, em Hamilton, Ontário., Ao longo de 2007 a 2014. Os sintomas mais frequentes foram dor de cabeça (que ocorrem em 84,2% dos pacientes), alterações visuais (50,3%) , e ternura arterial (47,7%). Claudicação da mandíbula estava presente em 28,1% dos pacientes e perda de visão em 19,3%.
Quase todos os pacientes (92%) já estavam em terapia de glicocorticóides quando recrutados para o estudo, com uma duração média do tratamento na RM de 8,5 ± 8,2 dias (variação 0-48) e na biópsia de 14,2 ± 10,6 dias (variação 1- 60) no momento da biópsia da artéria temporal.
Os pacientes foram submetidos de alto campo de 3 Tesla MRI das artérias do couro cabeludo, seguido de biópsia da artéria temporal, com uma amostra média de 4 cm de espessura da parede arterial e aumento do multiplanar pós-contraste T1 spin-eco.
As imagens foram classificadas de acordo com um esquema de gravidade publicado (escala de 0 a 3).
MRI foi anormal em 29 de 31 pacientes com biópsia positiva artéria temporal, faltando dois que estiveram em terapia de glicocorticóides. "Há dados mostrando que as anomalias de MRI são reduzidos dentro de duas semanas da introdução de glicocorticóides", escreveram os pesquisadores. "Não está claro se a exposição a glucocorticóides explica essas duas imagens de ressonância magnética sendo negativo, mas RM deve ser realizado tão rapidamente quanto possível para maximizar a sensibilidade."
Em 140 pacientes com uma biópsia normal, 109 tinham um MRI normal. Por isso, a RM apresentou sensibilidade de 93,6% (IC 95% 78,6-99,2) e uma especificidade de 77,9% (IC 95% 70,1-84,4).
Entre 111 pacientes com um MRI normal, 109 tinham uma biópsia normal, dando MRI um valor preditivo negativo de 98,2% (IC 95% 93,6-99,8). Dos 60 pacientes com uma ressonância magnética anormal das artérias do couro cabeludo, 29 tinham uma biópsia anormal, dando origem a um valor preditivo positivo de 48,3% (IC 95% 35,2-61,6).
MRI encontrados múltiplos vasos de serem afectados em 47 casos, com dois pacientes que apresentavam comprometimento da artéria occipital isolado. Em média, 4,1 ± 2,4 vasos estavam envolvidos em participantes anormais-MRI.
Como os autores salientou, biópsia da artéria temporal é invasivo e a sua sensibilidade verdadeira é desconhecida precisão, ainda diagnóstico in arterite de células gigantes é fundamental devido ao potencial para a cegueira com doença não tratada e, por outro lado, os efeitos secundários adversos da terapêutica com glucocorticóides.
É importante para obter um diagnóstico precoce e iniciar o tratamento o mais cedo possível ", concordou Robert Hylland, MD , da Michigan State University College de Medicina Osteopática em Lansing, em comentários para MedPage Today ." Este estudo é interessante e emocionante em termos de possibilidade de diagnóstico precoce, mas mostra que ainda temos que fazer muito mais trabalho. "
Ele disse que a investigação é "mais de um estudo de gateway mostrando-nos que poderíamos explorar ainda mais? - Por exemplo, qual é o rendimento deste teste em pacientes antes que eles sejam colocados em prednisona Esse é o próximo estudo que precisa ser feito, eu pensar."
Enquanto Hylland achei encorajador que MRI pegou anormalidades na artéria occipital de um paciente, ele disse que era a respeito de que a técnica perdeu dois pacientes biópsia positiva (que tinha sido em terapia de glicocorticóides). "Pacientes atendidas poderia ter percebido no tratamento e passaram a cegueira", ele disse, mas admitiu que a biópsia também pode ser negativo - ". Então, muitas vezes os que reumatologistas irá tratar de qualquer forma com base em características clínicas e uma boa história"
MRI pode ser particularmente útil para os pacientes "duvidoso", acrescentou. "Se um angiograma MRI é negativo, isso pode ser uma indicação em um caso incerto que não é artrite temporal, e você pode ir para um diagnóstico diferente. Nós realmente precisamos mais cedo e diagnóstico mais fácil, e MRI pode encaixar bem como o primeiro onda de testes ".
Hylland observou que para os pacientes intolerantes de glicocorticóides, a interleucina 6 de bloqueio de tocilizumab anticorpo (Actemra) está mostrando alguma promessa no tratamento de arterite.
Rhéaume e seus colegas observaram que o alto valor preditivo negativo de ressonância magnética pode ter sido devido não só para a sensibilidade do teste, mas também para a prevalência de arterite na população do estudo: "A questão crítica para a generalização de nossos resultados é se a nossa população é representante dos pacientes submetidos a uma biópsia da artéria temporal ".
Os pesquisadores pediram a validação multicêntrico dos resultados "para esclarecer o papel potencialmente muito importante de ressonância magnética no diagnóstico de arterite de células gigantes."
Este estudo não recebeu financiamento. bolsa de formação da Rhéaume foi apoiada por Association des specialistes en medicina interne du Québec e da Fondation de l'Hopital du Sacre-Coeur de Montreal, Quebec.
  • Avaliado por F. Perry Wilson, MD, MSCEprofessor assistente, Seção de Nefrologia da Faculdade de Medicina de Yale e Dorothy Caputo, MA, BSN, RN, enfermeira Planner
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RISCO LINFOMA ESTÁVEL COM O ANTI TNF NA AR


Risco linfoma estável com o anti-TNF na AR

A atividade da doença é o principal motor para o linfoma, dizem pesquisadores


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O risco de linfoma em pacientes com artrite reumatóide (RA) não foi aumentada, se eles foram tratados com inibidores do factor de necrose tumoral (TNF), a análise de dados a partir do registo biológicos Britânica encontrado.
Em comparação com pacientes com AR tratados com drogas convencionais modificadoras da doença anti-reumáticas (DMARDs) e após o ajuste de escore de propensão, a taxa de risco para o linfoma com o tratamento anti-TNF foi (IC 95% 0,56 a 1,80) 1, de acordo comKimme L. Hyrich , MD, PhD , da Universidade de Manchester, e seus colegas.
Também não houve aumento do risco para os inibidores de TNF individuais, com taxas de risco de 1 (IC 95% 0,49 a 2,03) para adalimumab (Humira), 1,02 (95% CI 0,45-2,33) para o etanercept (Enbrel) e 0,91 (95 CI% 0,39-2,13) ​​para o infliximab (Remicade), os pesquisadores relataram online no Annals of the Rheumatic Diseases .
O risco de linfoma é aumentado entre os pacientes com AR, particularmente o subtipo de células-B difuso de grandes, e as preocupações com um aumento adicional com a inibição de TNF estão presentes desde estes tratamentos foram introduzidos. "Os possíveis efeitos da inibição do TNF no lymphomagenesis são difíceis de prever. TNF tem efeitos pleiotrópicos na promoção e progressão da doença maligna, com ambas as acções de inibição de tumor e de promoção do tumor", explicaram.
Em um estudo sueco de uma década atrás, os pacientes no decil superior da atividade da doença cumulativa tinham um risco aumentado de 60 vezes de linfoma em comparação com aqueles com a menor atividade. Além disso, um estudo anterior pelos pesquisadores atuais da Sociedade Britânica de Reumatologia do Registro (BSR) encontraram um aumento dos riscos para o linfoma tanto de Hodgkin (taxa de incidência padronizada 12,82) e linfoma não-Hodgkin (SIR 3,12) entre os pacientes com AR não receber produtos biológicos.
"Portanto, dada a forte associação entre inflamação crônica e desenvolvimento de linfoma na AR, é plausível que a inibição do TNF poderia reduzir o risco de linfoma, reduzindo a inflamação em curso", Hyrich e colegas escreveram.
No entanto, os inibidores de TNF transportar uma caixa preta advertência citando riscos de linfoma.
Assim, para fornecer informações mais abrangentes e detalhadas e esclarecimento sobre os riscos do linfoma, Hyrich e colegas analisaram dados do Registro BSR para 11,931 pacientes com exposição a inibidores de TNF e 3.367 com apenas tratamento DMARD convencional.
Os pacientes que recebem inibidores de TNF eram mais jovens (56 versus 60, P <0,001), teve duração mais longa da doença (11 anos versus 6 anos, P <0,001), teve maior atividade Scores doença em 28 articulações (6,6 contra 5,3, P <0,001), e médios maiores pontuações Health Assessment Questionnaire (2 versus 1,5, P <0,001), indicando pior deficiência.
Eles também foram mais frequentemente usuários de esteróides (44% versus 23%, P<0,001) e teve exposição prévia a DMARDs convencionais mais (quatro contra dois, P<0,001).
Durante um período de acompanhamento médio de 6,5 anos no grupo DMARD e 8,6 anos no grupo anti-TNF, 114 linfomas foram diagnosticados. Entre o grupo DMARD, houve 30 casos em 19,473 doentes-ano, e no grupo de anti-TNF, foram 84 durante 95,126 pacientes-anos.
O risco relativo não ajustado para o linfoma do grupo anti-TNF foi (IC 95% 0,40-0,92) 0,61.O modelo final com o escore de propensão incluídos ajustes para idade e sexo, bem como múltiplas comorbidades como hipertensão, doença cardíaca isquêmica, doença renal e hepática e diabetes, e características da doença, tais como a gravidade, duração e tratamentos anteriores.
No grupo DMARD convencional, havia cinco Hodgkin e 25 linfomas não-Hodgkin, enquanto que no grupo de anti-TNF, houve 12 Hodgkin e 72 casos de não-Hodgkin. O subtipo mais comum foi linfoma difuso de grandes células B.
Os riscos de linfoma nos subtipos específicos de linfoma não aumentaram com o tratamento anti-TNF após o ajuste de propensão:
  • O linfoma de Hodgkin: HR 0,54 (95% CI 0,12-2,50)
  • O linfoma não-Hodgkin: HR 1,10 (IC 95% 0,58 a 2,08)
  • Linfoma difuso de grandes células B: HR 1,54 (95% CI 0,60-3,95)
Dois pacientes no grupo DMARD e três no grupo anti-TNF teve linfomas de células T, mas nenhum deles era o subtipo hepatosplénico agressivo.
Os autores notaram, no entanto, que o estudo não foi desenhado para avaliar os riscos relativos dos subtipos específicos de linfoma. Também não foi possível ajustar para a actividade da doença cumulativa.
"Em conclusão, este estudo descartou a possibilidade de um risco importante de linfoma em doentes com AR expostas a inibidores de TNF sobre o risco de fundo associado a RA .... Isto é consistente com outros dados publicados ea expectativa biológica que a atividade da doença é a principal driver para linfoma na AR, "Hyrich e colegas afirmou.
Eles pediram adicional follow-up para ver se os riscos são alterados por longo prazo e a exposição cumulativa ao tratamento anti-TNF.
BSR recebe financiamento do Abbvie, Merck, Pfizer, Roche, Union Chimique Belge Pharma, e Swedish Orphan Biovitrum.
Hyrich divulgada relacionamentos relevantes com Abbvie e Pfizer.
  • Avaliado por Robert Jasmer, MD Professor Clínico Associado de Medicina da Universidade da Califórnia, San Francisco e Dorothy Caputo, MA, BSN, RN, enfermeira Planner
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