BMC Musculoskelet Disord . 2016; 17: 404.
Publicado on-line 2016 setembro 23. doi: 10,1186 / s12891-016-1258-6
PMCID: PMC5034619
pacientes com artrite reumatóide com características clínicas fibromialgia têm significativamente menos sinovite, tal como definido pelo ultra-som Doppler
Aneela N. Mian , 1, 3 Khaldoun Chaabo , 1 Julekha Wajed , 1 Sujith Subesinghe , 1 Nicola J. Gullick , 2 Bruce Kirkham , 1e Toby Garrood 1
Abstrato
fundo
Em pacientes com artrite reumatóide (AR) medidas clínicas da actividade da doença não pode discriminar com fiabilidade entre pacientes com doença inflamatória activa e aqueles com fibromialgia concomitante (FM). Um trabalho recente tem mostrado pacientes com AR com uma contagem de 28 proposta conjunta (TJC) menos contagem de articulações inchadas (SJC) de 7 ou mais (critérios de contagem de articulações) são mais propensos a cumprir os critérios de classificação para FM. Este estudo teve como objetivo determinar se pacientes com AR que preencheram os critérios clínicos para FM tinham menores níveis de inflamação das articulações, como determinado pela ultra-sonografia (US).
Métodos
Pacientes com AR e DAS28> 2,6 foram recrutados. Os pacientes foram submetidos à avaliação clínica, incluindo exame de ultra-som das mãos e dos pulsos com quantificação de escala de cinza (GS) e potência Doppler (PD) sinovite. Os pacientes responderam a questionários para avaliar a dor, fadiga, incapacidade e comorbidade psicológica.
Resultados
Doentes que apresentavam qualquer dos critérios FM tiveram escores mais elevados para a atividade da doença, depressão, incapacidade e fadiga. Aqueles que preencheram os critérios tanto a contagem de articulações e FM de classificação tinham níveis significativamente mais baixos de GS e PD inflamação no US.
conclusões
pacientes com AR com concomitante FM, conforme determinado pelo generalizada ternura de tecido mole, mas menos articulações inflamadas clinicamente, têm pontuações de atividade da doença superiores, mas podem ter níveis mais baixos de inflamação sinovial em US. Isto tem implicações para a identificação e gestão desses pacientes que podem não respondem à terapia convencional e, portanto, ser mais adequado para abordagens alternativas para tratamento.
Palavras-chave: Artrite reumatóide, fibromialgia artrite, ultra-som
fundo
Artrite Reumatóide (AR) é uma artrite inflamatória crónica que, se não tratada, pode levar a danos progressiva articulação, incapacidade e redução da qualidade de vida. A evidência sugere que a abordagem de "tratar a meta 'alcança melhores resultados [ 1 ]. A vinte e oito doença articular escore de atividade usado com freqüência (DAS28) inclui tanto medidas objetivas e subjetivas e, portanto, fatores não-inflamatórias contribuem medidas para paciente-relatados, dor e ternura.
A fibromialgia (FM) é uma condição caracterizada por dor pontos e concurso crônica generalizada no exame clínico. Na maioria dos pacientes, ele é associado com comorbidade psicológica, distúrbios do sono, fadiga e outros sintomas somáticos que se reflectem nos critérios de diagnóstico propostos recentemente [ 2 ]. Estima-se que 20% dos pacientes com AR têm co-existente fibromialgia [ 3 ]. A presença de concomitante FM pode tomar decisões de tratamento desafiador, como escores de atividade da doença pode ser elevado apesar da evidência clínica limitada de sinovite ativa [ 4 ]. Como o DAS 28 não pode distinguir esses dois grupos de pacientes que necessitam de diferentes vias de tratamento, é importante verificar outras medidas discriminatórios. Desconhece-se se critérios clínicos, incluindo aqueles para FM, são suficientes para discriminar aqueles com activa daqueles com doença inativa.
Um trabalho recente [ 5 ] sugeriu que uma proposta contagem conjunta de 28 (TJC) menos contagem de articulações inchadas (SJC) de pelo menos 7 (critérios de contagem de articulações) prevê com pacientes de alta sensibilidade e AR especificidade que também atendam 1990 critérios de classificação ACR FM ( critérios pontos dolorosos). Não se sabe se a contagem de articulações ou contagem de pontos dolorosos podem diferenciar pacientes com AR com a atividade da doença inflamatória realmente menor e, portanto, ser usado para orientar as decisões de tratamento.
O objetivo deste estudo piloto foi, portanto, para determinar se pacientes com AR com a atividade da doença clínico semelhante avaliada pelo DAS28 com características clínicas de FM, conforme definido pelos critérios comuns concurso têm níveis mais baixos de inflamação articular em comparação com pacientes com AR sem FM conforme determinado por nós .
Métodos
Os participantes
Pacientes atendendo tanto o 1987 ACR ou o 2010 ACR / EULAR 2010 critérios de classificação RA com DAS28 (ESR)> 2.6 foram recrutados. Os pacientes foram classificados em sequencialmente as que satisfazem ou não satisfazem os critérios da contagem de articulações ou seja, TJC menos SJC ≥7 ou TJC menos SJC <7. Os pacientes foram recrutados até números aproximadamente iguais foram recrutados para cada grupo.
A aprovação ética
ética aprovação da comissão de investigação foi obtido a partir de Greenwich REC (# 234567) antes de se iniciar o estudo. O estudo foi realizado de acordo com os princípios da boa prática clínica. Todos os participantes forneceram consentimento informado por escrito.
Assessments
Os pacientes foram submetidos à avaliação clínica, incluindo 28 concurso / contagem de articulações inchadas com ESR (DAS28) e avaliação de pontos dolorosos nos tecidos moles. O médico examinador gravou o Score Sintoma Gravidade (SSS). Pacientes completaram uma série de questionários incluindo PHQ9 (depressão), GAD7 (ansiedade), PHQ15 (somatização), FACIT-fadiga (cansaço), HAQ (deficiência), escala visual analógica de avaliação global, eo Índice de dor generalizada (WPI).
Os pacientes foram submetidos a exame de ultra-som por um segundo médico que desconhecia os resultados da avaliação clínica. US foi realizada em uma sala escura, na posição sentada, com as mãos propensas.Varredura foi realizada utilizando Lógica 9 (GE Healthcare) scanner com um transdutor de 14 MHz. As visualizações dos EUA foram feitas usando a orientação do transdutor padronizada, tendo imagens longitudinais da CIM, PIPs e pulsos (radiocarpal, do carpo ulnar e intercarpal). PRF foi fixado em 1.4KHz e ganho de PD foi ajustado até um pouco abaixo do limiar onde o sinal PD desapareceu. Escala de cinza (GS) imagens fixas e 3 s imagens PD foram registrados. A pontuação semi quantitativa foi usada para grau GS e PD para cada conjunto (sinal 0 há GS ou PD, 1 = mínimo, 2 = moderado, 3 = grave) de acordo com critérios validados [ 5 ] e um total derivados para cada paciente para cada da GS e PD.
Análise
A análise estatística foi realizada usando SPSS versão 22 (IBM). Estatística descritiva (média, intervalos de desvio e de confiança padrão) foram usados para as características do paciente. PD e GS diferenças de pontuação de ultra-som entre os grupos foram testadas usando o teste de Mann-Whitney U test. Significância foi estabelecido em p < 0,05. Testes de Mann-Whitney foram utilizados para comparar diferença entre paciente relatou medidas de resultados entre os dois grupos.
Resultados
Quarenta e sete pacientes com AR ativa na terapia modificadora da doença foram recrutados. As características dos pacientes são mostradas na Tabela 1 . A idade média dos pacientes era de 61; 81% eram mulheres, e 70% foram positivos para fator reumatóide. Média DAS28 dos pacientes foi de 4,5, com 43% com atividade moderada da doença (DAS28> 3,2 e <5,1), e 36% com a atividade da doença elevada (DAS28> 5.1). O HAQ médio foi de 1,5 (intervalo de 0,25-2,5).
As características dos pacientes
Quarenta por cento dos pacientes preencheram os ACR 1990 Critério de Classificação (CC) e / ou os critérios de 2010 preliminares de diagnóstico (DC) para a fibromialgia com 25% de reuniões ambos os critérios. 53% dos pacientes tinham menos TJC SJC ≥ 7 satisfazendo assim os critérios de 'contagem de articulações "e 36% dos pacientes preencheram os dois' contagem de articulações" e critérios de "classificação".
Pontuações médias do DAS28 foram significativamente maiores para pacientes que atenderam contra aqueles que não cumprem os critérios de classificação de FM, com dezenas de 5,23 (DP 0,75) e 4,11 (1,0), respectivamente ( p < 0,001). Pontuações médias do DAS28, também foram significativamente maiores para os pacientes de reuniões contra o não cumprimento da contagem de articulações concurso com dezenas de 4,99 (0,97) e 4,03 (1,0), respectivamente ( p = 0,002). Tender contagens de articulações também foram significativamente maiores em pacientes que preenchem os critérios de classificação FM contra esses critérios não satisfaçam 15,66 (5,84) e 7,39 (5,40), respectivamente ( p < 0,001). Tender contagens de articulações também foram maiores nos pacientes que preenchem os critérios de contagem conjunta concurso versus aqueles critérios que não cumprem com contagens conjuntas de encargos médios de 15,15 (5,21) e 5,24 (4,17), respectivamente. Escores globais de pacientes foram numericamente superiores para os pacientes que preencheram os critérios de classificação FM contra aqueles não cumprirem os critérios com pontuação de 57,05 (18,31) e 49,50 (20,52), respectivamente, porém estes não atingiu significância ( p = 0,23). O mesmo era verdade para os escores Global do Paciente para pacientes que tiveram relação não cumprir o concurso critérios comuns com pontuação de 56,42 (18,45) e 47,76 (20,82) ( p = 0,13). Não houve diferenças significativas nas contagens de articulações inchadas ou ESR. Estes resultados são mostrados na Tabela 1 .
Pontuações GS americanos foram significativamente menores nos pacientes com critérios nem a classificação FM ou contagem de articulações e para pacientes que preencheram ambos os critérios. Pontuações PDUs para pacientes que tiveram qualquer um destes critérios foi numericamente inferior, mas não atender importância. No entanto, os doentes que cumpriram os dois critérios de classificação e contagem de articulações FM tinham significativamente menor pontuação PDUs (2,94, o grupo FM vs 8,33, grupo não-fibromiálgico, p = 0,028) do que as reuniões um único critério de fibromialgia ou nenhum. Quando foram utilizados os critérios de diagnóstico de FM preliminares 2010 ACR, não foram observadas diferenças nas pontuações dos EUA ou outras medidas clínicas objectivos ou subjectivos, exceto pontuação DAS28 superior e concurso conta conjunta.
Níveis significativamente mais elevados de fadiga (GAD7), depressão (PHQ9) e incapacidade (HAQ) também foram observados em pacientes que atenderam tanto a contagem de articulações ou critérios de classificação (Tabela 2 ). Os escores para sintomas somáticos e fadiga não foram significativamente diferentes.
Paciente relatou medidas de resultados: FACIT-fadiga (FF), GAD7 (ansiedade), Avaliação do Questionário de Saúde (HAQ), PHQ9 (depressão), PHQ15 (somatização), Symptom Severity Score (SSS), Widespread índice de dor (WPI)
Discussão
Cerca de 20% dos pacientes com AR pode ter fibromialgia concomitante [ 3 ]. Uma série de estudos têm demonstrado que pacientes com AR com fibromialgia comorbidade, na maioria dos casos, tal como definido como dor generalizada, com ternura de tecido mole, tendem a ter escores de atividade da doença mais elevadas, apesar menos evidência objetiva de doença inflamatória ativa [ 4 ]. Isto sugere que os escores de atividade da doença convencionais pode não ser capaz de diferenciar pacientes com diferentes causas de pontuações mais altas DAS28 para permitir a seleção de estratégias de tratamento ideal. Pacientes com dor generalizada impulsionado por mecanismos não-inflamatórios não são susceptíveis de responder às terapias focadas na supressão da inflamação. Em nosso estudo pontuação DAS28 medianas foram maiores nos pacientes que cumpram todas as definições da fibromialgia, um efeito impulsionado principalmente por diferenças na contagem de articulações concurso.
É tem sido relatado que uma TJC menos SJC pontuação superior a ≥ 7 (critérios de 'contagem de articulações') identifica pacientes com AR que são mais propensos a cumprir os 1990 critérios de classificação ACR para a fibromialgia, que marcam altamente por incapacidade, depressão e fadiga [ 3 ] . Isto é suportado por dados que mostram sofrimento psíquico e sono de má qualidade, reduzir o limiar da dor em pessoas com AR [ 3 ]. Sofrimento psíquico é preditivo do desenvolvimento de FM em pacientes com artrite inflamatória precoce [ 6 , 7 ]. Dentro do grupo de pacientes com AR e FM concomitante e doença ativa definida pelo DAS28, mas evidência objetiva limitado de inflamação das articulações, não está claro se as medidas clínicas podem diferenciar aqueles com inflamação sinovial ativa daqueles sem.
PDUS é mais sensível do que o exame clínico para a presença de inflamação [ 8 ]: é preditiva de resultados na AR e, por conseguinte, é cada vez mais utilizado na prática clínica para informar as decisões de tratamento [ 9 ]. É, portanto, tem o potencial de ajudar a diferenciar os pacientes com dor articular secundária à dor generalizada generalizada daqueles com inflamação sinovial ativa.
Neste estudo não encontrou uma diferença significativa nos escores de PDUs entre a FM versus pacientes não FM quando foram utilizados os critérios comuns de encargos. Está bem estabelecido que a sinovite activo pode ser demonstrada por paládio em juntas que não são clinicamente inchada [ 10 ] e por isso pode não ser surpreendente. Além disso, não foram observadas diferenças significativas quando quer a classificação 1990 ou 2010 critérios diagnósticos foram usados sozinhos. Nem deste último foram validados na população de doentes RA. A identificação de dor não-inflamatória generalizada não exclui a presença de inflamação sinovial ativa assim que esta não é uma descoberta inesperada. Um estudo recente comparando GS e achados PDUs em pacientes com AR reunião ou que não cumpram os critérios de diagnóstico 2010 para FM não encontraram nenhuma diferença no total de Gsus ou PDUs dezenas de um painel de 7 articulações [ 11 ]. Os critérios diagnósticos para FM incluir a avaliação de fadiga, sintomas cognitivos, qualidade do sono e somatização. No entanto, pacientes com AR pontuação mais elevada para má qualidade do sono, fadiga, sintomas cognitivos e somáticos do que os controles [ 12 , 13 ], que são preditivos de sintomas piores global em pacientes com AR, independentemente da presença de FM [ 14 ]. Portanto, não é surpreendente que os critérios de diagnóstico de FM sozinho falta de sensibilidade para FM em uma população com AR. Nossos resultados suportam a visão de que o DAS28 podem não ter sensibilidade para a actividade inflamatória, onde há pouco ou nenhum inchaço das articulações, e, portanto, pode haver um papel para o uso de US para orientar as decisões de tratamento.
Mostramos que critérios de classificação FM ou critérios de contagem conjunta por si só não diferenciar os pacientes com escores mais elevados PDUs vs. mais baixos, mas quando combinados eles foram capazes de diferenciar os pacientes com contagens de ultra-som mais baixos. Isto apoia a nossa sugestão de que os critérios de composição mais rigorosos, que define tanto a presença de dor generalizada e atividade da doença inflamatória clínica limitada, é necessário diferenciar os pacientes com menor pontuação dos Estados Unidos. Nossas descobertas que pacientes com AR reunião a classificação FM ou critérios de contagem conjuntas marcaram mais altamente para a depressão, fadiga, sintomas somáticos e incapacidade, replica o de estudos anteriores. Sugerimos que os pacientes com fibromialgia, RA e altos escores DAS28 poderia ser identificado por mais de uma avaliação global que inclua exame clínico, sorologia e medidas de resultados relatados pelo paciente.
Estratificação mais acurada do subgrupo de pacientes com AR e dor não-inflamatória generalizada poderia ajudar a otimizar as decisões de tratamento. Se as causas de sintomas e sinais neste difícil definir grupo possam ser claramente identificados, permitirá que as terapias cada vez mais útil para a fibromialgia ou artrite inflamatória a ser utilizado com maior precisão [ 15 ]. Importante, para terapias FM também são eficazes em pacientes com AR [ 16 ] e estas estratégias podem, assim, ajudar a estratificação mais sofisticada de pacientes em diferentes regimes de tratamento.
Nosso estudo tem várias limitações. Apenas as mãos e os pulsos foram avaliadas por US Considerando que a inclusão de outras articulações podem fornecer informações adicionais. Não está claro quantas e quais as articulações devem ser incluídos e pode ser que um painel maior de articulações teria produzido resultados diferentes. O número de pacientes incluídos neste estudo foi relativamente pequeno e estes resultados precisam ser replicados em uma amostra maior. Um estudo mais amplo está em andamento no nosso centro para determinar se várias medidas clínicas de atividade da doença e medidas referidos pelos doentes de outros fatores que podem estar associados com a dor não-inflamatória generalizada pode diferenciar melhor esses grupos.
Conclusão
Este estudo preliminar mostrou que ferramentas clínicas compósitos podem ajudar a diferenciar os pacientes com AR e fibromialgia concomitante com DAS28> 2.6 que têm a atividade da doença ultrassonográfico inferior. Estes pacientes têm menos probabilidade de responder ao escalonamento de terapia de supressão da inflamação e pode ser mais adequado para outras formas de tratamento, incluindo meios alternativos de controlo da dor e apoio psicológico. É necessário mais trabalho para determinar se os critérios clínicos podem ser utilizados como ferramentas de previsão para identificar esses pacientes, ou se imaging é necessário para a estratificação preciso. Estamos actualmente a realizar um estudo maior explorando correlação entre vários parâmetros clínicos e medidas ultra-sonográficos de inflamação.
Agradecimentos
Todos os colaboradores estão incluídas na autoria. Nenhum financiamento foi recebido para este projeto de pesquisa.
Disponibilidade de dados e materiais
Os pedidos de mais detalhes sobre o conjunto de dados e consultas relativas a acordos de partilha de dados podem ser enviados para o autor correspondente.
Contribuições dos autores
AM, BK e TG concebeu o desenho do estudo. AM, KC, JW e SS estavam envolvidas na coleta de dados. A análise dos dados foi realizada por AM, NG e TG. Todos os autores foram envolvidos por escrito e concordou o manuscrito final. Todos os autores leram e aprovaram a manuscriot final.
Interesses competitivos
Bruce Kirkham recebeu honorários de consultoria da Novartis (menos de US $ 10.000) e honorários de palestras da Abbvie e Bristol-Myers Squibb (menos de US $ 10.000). Todos os outros autores declaram que não têm interesses conflitantes.
Consentimento para a publicação
Não aplicável.
Ética e consentimento para participar
ética aprovação da comissão de investigação foi obtido a partir de Greenwich REC (# 234567) antes de se iniciar o estudo. O estudo foi realizado de acordo com os princípios da boa prática clínica. Todos os participantes forneceram consentimento informado por escrito.
abreviaturas
| DAS28 | escore de atividade 28 doenças articulares |
| FM | fibromialgia |
| FMRA | artrite reumatóide fibromiálgico |
| GS | escala de cinza |
| HAQ | Health Assessment Questionnaire |
| MCP | articulação metacarpo-falange |
| PD | Power Doppler |
| PG | Global do paciente |
| PIP | articulação proximal |
| RA | Artrite reumatóide |
| SJC | contagem de articulações inchadas |
| SSS | escala de gravidade dos sintomas |
| TJC | contagem de articulações Tender |
| WPI | índice de dor generalizada |
