quinta-feira, 11 de dezembro de 2014

MANIFESTAÇÕES NÃO COMUNS SISTÉMICOS E OUTROS DE ARTRITE REUMATOIDE

Manifestações não-comuns sistémicos e outros de RA

Por Brett Moskowitz, MA
Avaliado por Paul F. Howard, MD, Diretor, Artrite Saúde, Scottsdale, Arizona

A artrite reumatóide (AR) se manifesta de muitas maneiras desafiadoras que vão além das articulações. Em cerca de 40% de pacientes com AR, a doença foi demonstrado que afectam os músculos e ossos, bem como órgãos extra-articulares. 1,2 Factor reumatóide (RF), os anticorpos de péptidos anti-citrulinados, e fumo têm sido identificados como risco fatores para sistêmicas, manifestações extra-articulares da doença em pacientes com AR. 3,4 Importante, essas manifestações têm sido associados com o aumento da morbidade e mortalidade nesses pacientes.

"É importante para o diagnóstico de AR inicial, e para estimar o prognóstico em pacientes com AR de início recente", disse Carl Turesson, MD, PhD, do Departamento de Reumatologia do Hospital Universitário de Malmö, na Suécia. "Os pacientes com determinadas características clínicas e laboratoriais são mais propensos a ter um curso de doença grave, com destruição progressiva das articulações e manifestações extra-articulares. Isto tem de ser tido em conta na gestão do doente ".

Quais são tanto mais preocupante quanto essas manifestações clínicas directamente relacionados com RA?"doença intersticial pulmonar, vasculite e ocular inflamatória doenças como esclerite, irite, uveíte e estão entre os mais importantes ainda estamos vendo hoje nos pacientes em termos dos seus efeitos na qualidade de vida e sobrevivência a longo prazo", comentou Eric L. Matteson, MD, Professor e Coordenador da Disciplina de Reumatologia da Clínica Mayo, em Rochester, Minnesota.

Apesar de comum, o envolvimento pulmonar na AR é geralmente assintomática e muitas vezes passa despercebido. "Problemas pulmonares relacionadas a RA pode ser difícil de distinguir de infecções e complicações relacionadas ao tratamento", disse o Dr. Turesson.Muitas vezes, a doença está associada com pericardite exsudativa e doença pulmonar intersticial.

Ceratoconjuntivite seca, é a manifestação clínica da doença mais comum da AR, que afecta 10% dos pacientes ou mais. Normalmente, ele é acompanhado por xerostomia secundária a síndrome de Sjögren. Outros problemas, como a inflamação da esclera levando a ceratite ulcerativa periférica e derretimento da córnea, acontecem com menos frequência. Secura da boca e inchaço das glândulas salivares podem ocorrer, e estes pacientes também podem desenvolver a síndrome de Sjögren secundária. 5

Uma outra importante manifestação de RA é o desenvolvimento de nódulos subcutâneos da pele, que muitas vezes se formam nas superfícies que suportar a pressão externa, tais como o antebraço ou cotovelo. Eles são as manifestações mais comuns da RA, ocorrendo em 20% dos pacientes, e que afeta principalmente aqueles que são positivos para RF. Esses nódulos, que podem às vezes aparecem no coração ou pulmões, 5 são também preditiva de graves manifestações extra-articulares entre os pacientes com AR inicial. Outras manifestações extra-articulares da RA envolver gastrointestinal, renal, neurológica, e os efeitos hematológicos.

Gestão da RA subjacente parece ser a melhor medida contra as manifestações extra-articulares. "Com uma gestão eficaz, que estamos vendo menos de muitas das manifestações da doença extra-articulares clássicos hoje do que no passado", disse o Dr. Matteson. Mas a gestão da RA com opções atuais de tratamento podem produzir resultados mistos quando se trata de prevenção de manifestações extra-articulares da AR, de acordo com Dr. Turesson. "Algumas manifestações extra-articulares graves, tais como vasculite, são vistos com muito menos freqüência hoje em dia, devido a uma melhor gestão da RA. Outros, como a doença pulmonar reumatóide, são mais comuns e continuam a ser um grande desafio diagnóstico e terapêutico. "

Pesquisa evoluindo nos últimos anos descobriu uma relação problemática entre RA e eventos cardíacos. Especificamente, o risco de doença cardíaca parece ser significativamente aumentada em pacientes com AR. A 19-estudo de meta-análise que incluiu 91.000 indivíduos apresentaram um aumento de 60% no risco de morte cardiovascular em pacientes com RA contra a população em geral. 6 Outra pesquisa mostrou uma relação importante e consistente entre a inflamação e progressão clínica desde o início de-to -Late-estágio da doença aterosclerótica e morte. 7

"Enquanto [doença cardíaca] não é uma manifestação extra-articular clássico de RA, está certamente relacionado", disse Dr. Matteson. "Aqui, novamente, a evidência sugere que o controle da doença reumatóide e inflamação subjacente é fundamental para reduzir este risco."

Um grande estudo retrospectivo, de coorte longitudinal de toda a população dinamarquesa ≥15 anos de idade sem RA encontrou evidências para apoiar uma ligação entre RA e fibrilação atrial (FA). Durante um período de acompanhamento de até 13 anos, mais de 18.000 indivíduos desenvolveram RA. A incidência de AF nestes pacientes com AR era 40% mais elevada do que na população em geral. 8

Monitoramento de marcadores de doenças cardíacas é extremamente importante em pacientes com AR, de acordo com Dr. Matteson. "Os pacientes com RA deve ter abrangente adequada avaliação cardiovascular para a sua idade e outros fatores de risco, como o tabagismo, hipertensão e histórico familiar, com suspeita aumentado para a doença cardíaca, mesmo em pacientes que têm satisfatórios escores de risco de Framingham."

Mais cedo o diagnóstico da AR, junto com mais pesquisas para identificar marcadores para manifestações extra-articulares da AR, provavelmente irá produzir avanços clínicos significativos na gestão destes pacientes. "Mais pesquisas são necessárias para definir quais pacientes estão em maior risco de manifestações extra-articulares, e identificar mecanismos de doenças específicas que podem ser usados em testes de diagnóstico e como base para um tratamento específico", disse Dr. Turesson.

Publicado: 2014/06/03

Referências:

DIAGNOSTICAR ARTRITE REUMATOIDE QUANTO MAIS CEDO MELHOR

Diagnosticar Artrite Reumatóide: quanto mais cedo, melhor

Por Sanjai Sinha, MD, FACP, Professor Assistente do Departamento de Medicina da Weill Cornell Medical College, New York, NY
Avaliado por Paul F. Howard, MD, Diretor, Artrite Saúde, Scottsdale, Arizona

A artrite reumatóide (AR) atinge de 0,5% a 1,0% da população dos Estados Unidos, com o risco de vida estimado em 4% nas mulheres e 3% em homens.1 Como crónica, desordem sistémica, inflamatória, RA conduz gradualmente a deformação da articulação e disfunção .A incapacidade e mortalidade prematura associada a RA, portanto, fazer o diagnóstico precoce essencial. Para retardar ou parar a progressão da doença, o diagnóstico deve idealmente ser feita no prazo de 6 meses do início dos sintomas 1 para que o tratamento com drogas anti-reumáticas modificadoras da doença (DMARDs) pode começar.

Inchaço e dor nas articulações podem ser sintomas de outras doenças, é claro, e várias visitas e consideração de outras condições no diferencial são necessários antes que um diagnóstico de RA podem ser confirmadas. O American College of Rheumatology (ACR) e da Liga Europeia Contra o Reumatismo (EULAR) atualizou os critérios de classificação de 1987 para ajudar no estudo de pacientes com AR inicial e ajudar com diagnóstico global. 2Um dos principais objetivos dos novos critérios foi a de criar um novo sistema de classificação que se concentra nos recursos de RA cedo que estão associados a um maior risco de doença persistente ou erosivo.

Os critérios de classificação 2010 ACR / EULAR para RA envolvem marcando um mínimo de 6 pontos. Antes de estes pontos podem ser computados, no entanto, os pacientes a ser considerado para um diagnóstico de AR deve ter pelo menos uma articulação com sinovite clínica que não pode ser melhor explicada por um outro processo de doença, tais como gota, artrite psoriática, o lúpus eritematoso sistémico ou. As quatro categorias de pontuação incluem:

O comprometimento articular (pequenas articulações e do número total de articulações envolvidas levar a mais pontos): 0 a 5 pontos possível
Sorologia (fator reumatóide e anticorpo proteína anticitrullinated): a presença de ambos os rendimentos 2 pontos; um título elevado de> 3x limite superior do normal tanto para os rendimentos 3 pontos
Reagentes de fase aguda (um dos seguintes 2 deve estar presente): proteína C-reativa (CRP) e taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR); presença de uma ou ambas as yields 1 ponto
Duração dos sintomas: <6 semanas versus> 6 semanas, com> 6 semanas rendendo 1 ponto

Com estes critérios em mente, o médico pode avaliar rapidamente esses 4 categorias e classificar o paciente de forma eficiente. (Nota: A simetria não é uma característica destes critérios.) Embora o corte de 6 pontos agora está sendo usado para identificar pacientes com "RA definitiva", a pontuação pode ser aplicado várias vezes ao longo do tempo para aqueles que não satisfazem os critérios suficientes inicialmente, mas para os quais há forte suspeita.A pontuação pode ser feito a posteriori em pacientes com radiografia comprovada doença erosiva com uma história que é compatível com RA definitivo.

Por que a maior ênfase no diagnóstico precoce da AR? O diagnóstico precoce mais o tratamento precoce melhora claramente os resultados. Um estudo que analisou 14 estudos randomizados tratamento da AR, envolvendo 1.435 pacientes revelou que a duração da doença teve um forte efeito sobre a probabilidade de resposta do paciente. Com qualquer tratamento ativo, a taxa de resposta foi de 53% para pacientes com <1 ano de doença, de 43% para a duração da doença 1-2 anos, de 44% para 3 a 5 anos, de 38% para 6 a 10 anos, e 35% para> 10 anos ( P = 0,001). 3

Outro estudo randomizado controlado recente, o estudo OPTIMA, também mostrou benefícios da terapia na AR precoce. O estudo comparou a eficácia de um produto biológico mais metotrexato (terapia combinada) versus metotrexato isoladamente (monoterapia) durante 26 semanas em pacientes com AR precoce. 4 Depois de 26 semanas, não respondedores em ambos os grupos foram convertidos para abrir-label terapia de combinação. Responsivos no metotrexato-alone braço continuou este regime de forma cega, e responsivos no braço terapia de combinação foram randomizados para continuação ou metotrexato em forma cega. Os doentes no braço terapia combinada inicial eram significativamente mais prováveis (70% versus 54%) para atingir baixa atividade da doença no follow-up 78 semanas '. É importante ressaltar que a maioria dos pacientes que de-escalou de combinação com a monoterapia após 26 semanas mantido boas respostas em 78 semanas. Assim, concluiu-se que o controle da doença no início, independentemente do regime, poderá permitir a ambos os melhores resultados a longo prazo e cessação de produtos biológicos, sem efeitos nocivos.

A intensidade do tratamento pode também importa. Usando dados do Dutch Artrite Reumatóide Monitoring (sonho) registo eo Nijmegen AR precoce início de coorte, os pesquisadores compararam a (T2T) abordagem deleite-to-alvo que tinha uma meta de remissão da doença com os cuidados habituais entre os pacientes com AR inicial. Após 2 anos, T2T produziu mais remissões e maiores ganhos em anos de vida ajustados pela qualidade. Após 3 anos, os pesquisadores foram capazes de mostrar que T2T também teve redução de custos associados. 5

Em resumo, há uma janela de oportunidade para o diagnóstico de AR inicial e iniciar o tratamento, possivelmente prevenindo erosões articulares irreversíveis. Com recentes simplificações aos critérios de classificação para a AR, um diagnóstico precoce pode ser estabelecido em mais pacientes para que a terapia DMARD pode começar mais cedo.

Publicado: 2014/06/03

Referências:

EQUILIBRAR BENEFÍCIOS GLICOCORTEROIDES E RISCOS NA ARTRITE REUMATOIDE

Equilibrar Benefícios glicocorticóides e Riscos na AR

Por Kara Nyberg, PhD
Avaliado por Paul F. Howard, MD, Diretor, Artrite Saúde, Scottsdale, Arizona

Os glicocorticóides continuam a ser uma importante opção terapêutica no tratamento da artrite reumatóide (AR), dado os seus efeitos anti-inflamatórios potentes e capacidade de prevenir a progressão radiográfica. Ainda assim, esses benefícios são contrabalançadas por uma litania de alguns efeitos colaterais bastante ameaçadoras, não menos do que são morbidade e mortalidade cardiovascular.

O uso a longo prazo de glucocorticóides, particularmente em doses elevadas, provoca vários efeitos colaterais cardiovasculares negativos na população em geral, incluindo a pressão arterial elevada, resistência à insulina, dislipidemia, e o ganho de peso. Os laços entre a exposição de glicocorticóides e resultados adversos cardiovasculares em indivíduos com RA permanecem controversos, no entanto.Os resultados de estudos AR executar a gama, mostrando efeitos cardiovasculares adversos evidentes de glicocorticóides, sem efeitos adversos, efeitos positivos e efeitos incertos. As diferenças entre os estudos na metodologia, população de pacientes, e exposição de glicocorticóides provável responsável por algumas das discrepâncias, mas fica se perguntando qual os dados de acreditar.

Para lançar luz sobre a questão, os investigadores suecos realizaram um estudo de seguimento de 10 anos dos pacientes no BARFOT (Better Anti-Rheumatic FarmacOTherapy) randomizado para esclarecer a relação entre a dose baixa de uso de glicocorticóides no início de RA e efeitos cardiovasculares tardias. No julgamento original, os pacientes foram aleatoriamente designados para receber prednisolona 7,5 mg / dia, além de medicamentos anti-reumáticos modificadores da doença (DMARDs) ou apenas DMARDs sozinho para um total de dois anos. Todos os 223 pacientes incluídos na análise atual não tinham histórico de eventos cardiovasculares no início do estudo. 1

Cerca de metade dos pacientes designados para prednisolona-53% -stopped o glicocorticóide após os primeiros dois anos do estudo. Outros 27% continuaram prednisolona para 4 a 5 anos, e 21% continuaram prednisolona por mais de 8 anos. 1

No estudo original, a adição de prednisolona a DMARDs provou para retardar a progressão dos danos radiológico e contribuiu para uma maior taxa de remissão após 2 anos de seguimento. Mas os novos resultados do estudo mostram que os custos de longo prazo incluem um alto risco de eventos cerebrovasculares isquêmicos e uma tendência para um aumento do risco de morte. 1

Durante o período de observação de 10 anos, 17 eventos cardiovasculares ocorreram entre os 112 pacientes randomizados para prednisolona (15%), e 15 eventos cardiovasculares ocorreram entre os 111 pacientes randomizados para não prednisolona (14%). Nove mortes (8%) ocorreu em cada grupo de tratamento. 1

Após o ajuste para idade, uma comparação dos eventos incidentes mais de 2041 pacientes-ano de follow-up revelou que o risco relativo de um acidente vascular cerebral foi significativamente maior entre os pacientes que receberam prednisolona em comparação com aqueles que não o fizeram (hazard ratio [HR] 3,7; intervalo de confiança de 95% [IC], 1,2-11,4). Em contraste, não houve diferença no risco de eventos cardiovasculares entre a prednisolona e não-prednisolona braços (HR 0,98; IC de 95%, 0,4-2,6). Os perigos de um evento cardiovascular (HR 1,8; 95% CI, 0,9-3,6) e morte (HR 1,6; 95% CI, 0,6-4,1) foram numericamente aumentou com prednisolona, mas as diferenças entre os braços não alcançou significância estatística. 1

Com base em seus resultados, os investigadores BARFOT concluiu que "pode ser possível para evitar os possíveis efeitos negativos dos glicocorticóides sobre complicações futuras artérias coronárias isquêmicas e prognóstico de sobrevivência se glucocorticóides são utilizados em doses baixas, ao longo do tempo limitado, em conjunto com DMARDs em pacientes com uma baixa taxa de linha de base de tradicionais fatores de risco cardiovascular. " 1

De fato, os dados há muito sugerem que a limitação da dosagem de glicocorticóides a cair sob determinados limites pode reduzir o risco de efeitos adversos, mas números concretos sobre o que esses limites são ter sido difícil de encontrar. Um estudo informativo publicado recentemente por pesquisadores da University of Texas Health Science Center em San Antonio agora fornece dados dosagem útil que estabelecer alguns guardrails claras orientadores uso seguro de glicocorticóides que evitem o excesso de mortalidade, especialmente mortalidade cardiovascular.

Por prospectivamente seguinte 779 pacientes com AR por quase 10 anos, metade dos quais estavam tomando glicocorticóides no início do estudo, os pesquisadores identificaram ligações entre o uso de glicocorticóides e aumento da mortalidade. Os dados revelaram que a mortalidade relacionada com a cardiovascular tanto todas as causas de mortalidade, sendo mais frequente entre os pacientes que receberam glicocorticóides contra aqueles que não o fizeram, com razões de taxa de incidência de 1,77 (IC 95%, 1,36-2,32) e CI 1,89 (95%, 1,30-2,79), respectivamente. 2

No entanto, o estudo Texas foi um passo além e identificou níveis de dose, com base em um ou outro uso diário ou uso cumulativo, que mostraram uma associação significativa com a mortalidade. Doses de glucocorticóides diárias até 7,5 mg marcado um limiar de segurança para evitar o excesso de mortalidade, assim como uma dose cumulativa de glicocorticóide de até 40 g. Acima desses limites, no entanto, o risco de mortalidade por todas as causas tanto e mortalidade cardiovascular significativamente saltou de 1,74 vezes para 2,27 vezes e aumentou progressivamente com a dose mais elevada. 2

"Os médicos podem querer evitar exceder esses limites, a fim de evitar a exposição dos pacientes a um risco aumentado de morte", escreveram os pesquisadores em sua publicação. 2

Para colocar a dose cumulativa de 40 g em perspectiva, os investigadores notaram que levaria 21,9 anos para chegar a este valor total, em um paciente que recebe uma dose de prednisolona de 5 mg / dia. Este tempo poderia ser reduzido para metade a 10,9 anos, se a dose foi duplicada, a 10 mg / dia. 2

Recrunching os números de dosagem após a contabilização de vários fatores, tais como atividade potencialmente confusão RA e gravidade da doença, bem como fatores de risco cardiovascular, teve pouco efeito sobre os resultados. Todas as associações entre a exposição de glicocorticóides e de morte por todas as causas ou cardiovascular-relacionados com permaneceu significativa, reforçando a validade dos resultados. 2

"Apesar dos esforços estatísticos acima para ajustar para a atribuição de tratamento não aleatória, os leitores devem ter em mente que nossos resultados não tomar o lugar de um estudo randomizado bem concebido. No entanto, porque tal processo do efeito dos glicocorticóides nas taxas de mortalidade é improvável que seja realizada em um futuro próximo, os dados apresentados podem fornecer a melhor estimativa para os próximos tempos ", escreveram os pesquisadores. 2

Publicado: 2014/08/11

Referências:

ALGORITMO SIMPLES PODE PREVER RISCO DE EMINENTE ARTRITE REUMATOIDE

Algoritmo simples pode prever risco de iminente RA

Por Kara Nyberg, PhD
Avaliado por Sarah Ringold, MD, MS, Hospital Infantil de Seattle

Para os pacientes que procuram cuidados médicos para os sintomas musculoesqueléticos inespecíficos, um novo algoritmo mostra-se útil para a identificação de indivíduos em risco de desenvolver artrite reumatóide iminente (RA). 1 Quando iniciado imediatamente, os tratamentos atuais para a AR pode prevenir ou impedir a destruição da articulação. Se validado em uma coorte maior de pacientes, esta nova ferramenta pode ajudar os médicos de cuidados primários em determinar que os pacientes podem ter RA pré-clínica e, portanto, exigem encaminhamento urgente para a atenção secundária para posterior acompanhamento, diz Paul Emery, MA, MD, FRCP, Diretor da Unidade de Leeds Musculoskeletal Investigação Biomédica e diretor do Institute of Rheumatic e Musculoskeletal Medicina da Universidade de Leeds, no Reino Unido, cuja equipe desenvolveu o algoritmo.

"Há bons tratamentos disponíveis para pacientes com AR e boa evidência de que os resultados são melhores quando os pacientes com RA são tratadas precocemente", explica o co-autor Jackie L. Nam, MD, um bolseiro de investigação clínica na Unidade de Pesquisa Biomédica do Leeds Musculoskeletal. "Isso tem colocado cada vez mais importância na necessidade de diagnosticar esses pacientes cedo" -daí o ímpeto por trás do desenvolvimento da ferramenta de risco-score.

Um atributo-chave do sistema de pontuação é que ela consiste de apenas 4 fatores que podem ser facilmente verificada na prática clínica com exame médico, teste sorológico e análise de imagem. Estes incluem 1 :

Ternura pequeno-joint
Rigidez matinal com duração de pelo menos 30 minutos
Os títulos elevados de factor reumatóide (RF) ou anti-cíclico citrulinados (anti-CCP)
Um sinal positivo sobre a ultra-sonografia com Doppler poder

Para desenvolver o sistema de pontuação, o grupo britânico se baseou em dados de 100 pacientes adultos consecutivos com novos sintomas musculoesqueléticos inespecíficos submetidas a tratamento. A coorte foi restrita a pacientes considerados positivos para anticorpos anti-CCP, em um esforço para enriquecer início RA iminente. A média de idade do grupo foi de 51 anos e incluiu 72 mulheres. 1

Por prospectivamente após a coorte por uma média de 19,8 meses, os investigadores descobriram que metade dos pacientes desenvolveram artrite inflamatória (IA) após um período médio de 7,9 meses. Notavelmente, 43 destes 50 indivíduos (86%) cumpriu o Colégio Americano de Reumatologia ou / Liga Europeia Contra o Reumatismo critérios de 2010 para a RA. 1,2

A análise de regressão de Cox Multivariável sacrificadas as quatro variáveis mencionadas acima quanto à sua capacidade para prever, independentemente, um aumento do risco de progressão para IA. Ponto valores foram então atribuído a esses fatores com base em sua magnitude do risco. O resultado é uma escala de 0 a 5, em que altos níveis de anti-CCP ou tally RF 2 pontos, enquanto ternura pequenos conjuntos, pelo menos 30 minutos de rigidez matinal, e Doppler poder positivo tudo marcar 1 ponto. 1

Quando os pesquisadores analisaram a progressão IA de acordo com a pontuação total, três grupos de risco surgiu. Nenhum dos cinco indivíduos com uma pontuação de 0 progrediu para IA, tornando-se o grupo de baixo risco. Entre 29 pacientes com uma pontuação de 1 ou 2, 31% evoluíram para IA e, portanto, que compuseram o grupo de risco moderado. Os 66 indivíduos com uma pontuação de 3 ou superior compuseram o grupo de alto risco, com 62% progredindo para IA. 1

Os investigadores do estudo reconhecem que "embora [este] é uma das maiores coortes prospectivas de indivíduos em situação de risco acompanhados desde uma fase inicial de anti-CCP positividade e inespecíficos sintomas para o desenvolvimento da IA, o número de pacientes ainda é relativamente pequeno para permitir a análise multivariada completos. " 1Além disso, os resultados continuam a ser confirmada em um maior número de pacientes e para ver se um conjunto expandido de preditores pode melhorar a precisão da previsão. Dr. Emery e Dr. Nam notar que estas análises estão em andamento.

Annette van der Helm-van Mil, MD, PhD, um internista e reumatologista da Universidade de Leiden Medical Center, na Holanda, que foi solicitado a fornecer sua perspectiva sobre este estudo, encontra os resultados provocantes, mas observa que seria prematuro para implementar o algoritmo na prática clínica neste momento. "Em geral, o trabalho é interessante. Mais estudos nessa área são necessários para aumentar a compreensão e para validar os resultados ", disse ela. "Actualmente, este estudo não influencia cuidados diários na clínica, mas eu acho que mais estudos desse tipo precisam ser realizadas."

Publicado: 2014/08/11

Referências:

JOSÉ MARCOS - DOENÇAS REUMÁTICAS

quinta-feira, 11 de dezembro de 2014

MANIFESTAÇÕES NÃO COMUNS SISTÉMICOS E OUTROS DE ARTRITE REUMATOIDE

Manifestações não-comuns sistémicos e outros de RA

DIAGNOSTICAR ARTRITE REUMATOIDE QUANTO MAIS CEDO MELHOR

Diagnosticar Artrite Reumatóide: quanto mais cedo, melhor

EQUILIBRAR BENEFÍCIOS GLICOCORTEROIDES E RISCOS NA ARTRITE REUMATOIDE

Equilibrar Benefícios glicocorticóides e Riscos na AR

ALGORITMO SIMPLES PODE PREVER RISCO DE EMINENTE ARTRITE REUMATOIDE

Algoritmo simples pode prever risco de iminente RA

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