Reumatologia
Rheuminations: 2013 Ano em Revista
Publicado em: 22 janeiro, 2014
Houve vários avanços notáveis introduções ou na gestão de reumatologia, em 2013, que terão um efeito intrigante no atendimento ao paciente. Estes são aqui apresentadas em nenhuma ordem particular e foram retirados de minha revisão em curso da notícia e da literatura pertinente ao ótimo atendimento do paciente com doença reumática.
Biologics Mostrar versatilidade e Crescimento
Existem atualmente 13 produtos biológicos aprovados pela FDA para uso em reumatologia. Nove são aprovados para a artrite reumatóide (AR), seis para a artrite psoriática (AP), cinco para a espondilite anquilosante (EA), três para a artrite idiopática juvenil (AIJ) e um de cada para o lúpus eritematoso sistêmico (LES) e gota. Estes agentes têm avançado substancialmente paradigmas de tratamento e seu uso tem proporcionado uma visão a respeito da imunopatologia subjacente a estas desordens.
Em 2013, vários destes agentes foram aprovados para novas indicações de doenças.Certolizumab (Cimzia) foi licenciado para AP e EA, ustekinumab (Stelara) para a PSA, tocilizumabe (Actemra) para AIJ poliarticular, canacinumab (Ilaris) para de início sistêmico AIJ, e anakinra (Kineret) para o cryopyrin associado síndromes periódicas.
Em adição à sua especificidade biológica e despesa elevada, estes produtos biológicos são notáveis pela sua administração parenteral.
Curiosamente, abatacept (Orencia), tocilizumabe (Actemra) e golimumab (Simponi) foram melhor avaliadas e qualquer um pode ser dada como uma infusão intravenosa ou auto-injecção subcutânea de acordo com o paciente ou preferência pagador. Para cada um deles, as opções intravenosas e subcutâneas são igualmente eficaz e seguro em pacientes com AR.Esta versatilidade parece ser popular e importante para pacientes e profissionais da mesma forma.
Controlo apertado em Artrite Psoriática
O julgamento TICOPA de APs demonstrou resultados semelhantes ao que foi visto na AR, onde conseguir o controle da doença apertado com uma estratégia de tratamen-to-alvo leva a resultados superiores. Os pacientes que receberam avaliações conjuntas intensivos, mensais e mudanças de drogas orientada por protocolo para alcançar conta conjunta abaixo três tinham 50-100% melhores ACR 20% e 50% de respostas para as articulações e área da psoríase e índice de gravidade pontuação para a pele em comparação com aqueles que receberam avaliações de rotina a cada 3 meses. Claramente rigor promove vigor!
Estratégias Nutricionais e Microbiome
Há cada vez mais popularidade e utilidade coadjuvante de dietas probióticos e / ou anti-inflamatórios, como dietas mediterrânicas no controle de doenças inflamatórias, como RA e psoríase livre de glúten, baixo carboidrato, alta proteína, ômega-3, ou. Uma recente placebo- randomizado controlado mostrou que os probióticos melhorou a atividade da doença e diminuiu os níveis de citocinas pró-inflamatórias na AR.
Outra área interessante de pesquisa centrou-se sobre o microbioma orais / intestinal que mostram diferenças quantitativas e qualitativas na flora com base na atividade ou tratamento. Na minha opinião, é tentador ligar estas estratégias nutricionais com alterações microbioma no intestino , gengiva, ou pele com movimentos paralelos nas respostas imunes em condições como a RA, a doença de Crohn e psoríase.
Os pacientes estão perguntando sobre a mudança da dieta e não mais aceitar o conselho evasiva ou pejorativo, como "comer direito e se exercitar mais", sem uma orientação específica. O ditado, "você é o que você come" pode assumir um significado maior com o avanço da pesquisa.
Fatores modificáveis e RA
A doença periodontal, o tabagismo, a obesidade e continuar a estar ligada ao risco do aparecimento e gravidade de RA. De acordo com o CDC, a periodontite afeta 47% dos adultos com idade superior a 30 (aproximadamente 65 milhões de adultos nos Estados Unidos) e é mais provável com o avançar da idade, menor escolaridade e nível socioeconômico mais baixo. Pode ser um dos fatores subjacentes à associação reconhecido há muito tempo entre menor escolaridade e nível socioeconômico com resultados pobres na AR.
O tabagismo é um fator de risco conhecido para a doença periodontal, mas também tem sido associada a várias doenças reumáticas, incluindo RA, JIA, AS, e LES.
Por último, a obesidade tem-se mostrado um factor de risco para o desenvolvimento de osteoartrite e RA, mas também demonstrou diminuir a capacidade de resposta a DMARD convencionais e terapias biológicas agressivos, e não está relacionada com a massa gorda e a distribuição da droga.
Presumivelmente, adipocinas pró-inflamatórias, tais como leptina e fatores mecânicos combinam para tornar a capacidade de resposta da droga habitual uma luta difícil. Ao fumar, fast food, e má dentição pode predispor a resultados horríveis na AR, há, paradoxalmente, evidência consistente de que o consumo regular de álcool tem um efeito modificador da doença significativa. No entanto, parece irracional esperar por uma vantagem de álcool quando existem tantas outras alternativas mais seguras.
Biosimilars
O ano de 2013 viu a introdução de Inflectra, a forma de biossimilares de infliximab, como o primeiro biosimilar Agência Europeia de Medicamentos-aprovado para uso na Europa.Biosimilars pode revolucionar o tratamento da doença reumática se mostrou eficácia equivalente e segurança a um custo reduzido. No entanto, eles são susceptíveis de ter mais impacto no resto do mundo antes de se tornar disponível em os EUA depois de 2016.
A questão permanece, é uma suficiente biológico descontado de uma redução de custos para motivar os pacientes ou os médicos para usá-lo? Ou será que a novidade ser ofuscada por preocupações com a segurança dos prescritores e uma história de usar o composto de origem há mais de uma década? Tempo e dinheiro dirá.
Girando a roda biológica
Enquanto os produtos biológicos mais recentes têm aumentado as opções e chances de controle da doença na AR, a maioria dos reumatologistas confiaram pesadamente sobre o uso de fator de necrose tumoral inibidores (TNF), evidenciada por quase US $ 25 bilhões em vendas em todo o mundo para adalimumabe, etanercepte e infliximabe em 2012 sozinho.
Quando a necessidade de uma terapia alternativa surge, osegunda escolha biológica é quase sempre um outro inibidor de TNF. Em 2008, eu examinei 373 reumatologistas dos EUA sobre o que eles usariam depois de seu primeiro inibidor de TNF falhou, e 74,5% preferiram uma segunda tentativa com outro inibidor de TNF.
Tais práticas são baseadas mais em lealdade do que a evidência. Esta "dança com o que brung yah" paradigma reflete a preferência praticante mais do que dados de estudos controlados.
No entanto, até o final de 2013, agora temos muitos ensaios comparativos que mostram por não atingirem um inibidor de TNF inicial, não é equivalente ou melhor eficácia ao direcionamento diferentes mecanismos com abatacept , rituximab ou tocilizumabe, em comparação com o uso de outro inibidor de TNF.
Quando e quais DMARD parar?
O estudo melhor foi o primeiro julgamento desde a pirâmide de degraus para baixo do Wilskepara examinar o efeito de retirar medicamento anti-reumático modificador da doença (DMARDs) terapia ao longo do tempo na AR. No julgamento melhor, os pacientes tratados com infliximabe e metotrexato que atingiu baixa atividade por nove meses continuaram com metotrexato. Mais da metade dos pacientes mantiveram a resposta sem um inibidor de TNF.
Vários estudos recentes, como OPTIMA têm favorecido a nossa capacidade de retirar as terapias de forma adequada. Uma mensagem para levar para casa é que quanto mais tempo um paciente está em remissão ou tem baixa atividade da doença os melhores suas chances de controle sustentado com menos terapia. Por isso, a retirada DMARD não deve ser tentada a menos que a remissão está presente há 12 meses ou mais.
Em seguida, para os pacientes tratados com metotrexato, mais um inibidor de TNF, é melhor retirar o metotrexato, em vez de o inibidor de TNF, como flares e progressão de raio-x são mais freqüentes com metotrexato.
Por fim, para os pacientes em baixa atividade da doença de longa data ou remissão, doses menores ou menos freqüentes de um inibidor de TNF podem ser utilizadas sem uma perda substancial de controle da doença. Em termos práticos, isto significa que os pacientes em remissão ou baixa atividade da doença pode espaçar as suas injeções de inibidores de TNF, aumentando ou dobrando os intervalos de dosagem.
Quando um paciente RA recém-diagnosticados pergunta: "Quanto tempo eu tenho que tomar esses medicamentos ou produtos biológicos?" Agora tenho provas para sustentar a minha resposta de "Por um longo tempo. Ao atingir e manter a remissão da doença por mais de 12 meses, então podemos falar sobre a retirada da droga, que seria provavelmente metotrexato ou dosagem menos freqüente do TNF inibidor. "
Pequenas moléculas têm impacto pequeno
Novas tendências no desenvolvimento de medicamentos incluem o desenvolvimento de pequenas moléculas inibidoras de mediadores intracelulares, tais como Janus quinase (JAK).Estes agentes têm a vantagem de a administração oral, o início rápido, e os resultados biológicos semelhantes. A boa notícia é que tofacitinib (Xeljanz) foi aprovado pela FDA em 2012 e aprovado no Japão e na Suíça em 2013 para uso oral duas vezes por dia na AR.
Infelizmente tofacitinib é tão caro como os seus concorrentes biológicos e foi duas vezes negada aprovação pela Agência Europeia de Medicamentos e ainda não foi aprovado no Canadá. Outra molécula pequena, o inibidor fostamatinib Syk-cinase, foi retirado do desenvolvimento adicional devido à eficácia clínica significativa, mas abaixo da média.
A captação e uso de tofacitinib em os EUA tem sido lenta, presumivelmente por causa da pouca experiência com a droga ou preocupações sobre o seu perfil de segurança. Esses fatores são tanto preocupante e desafiador para as empresas atualmente em desenvolvimento outros inibidores da JAK e medicamentos de pequenas moléculas para doenças reumáticas.
Terapia Tripla DMARD
Houve dois grandes estudos publicados recentemente ( TEAR e RACAT ) que defendiam utilitário equivalente para tratamento da AR com a terapia DMARD triplo usando metotrexato, hidroxicloroquina (Plaquenil) e sulfassalazina comparação com metotrexato mais etanercept. Estes ensaios mostraram respostas mais rápidas e melhores resultados radiográficos quando metotrexato mais etanercept foi usado inicialmente.
No entanto, se o objetivo principal é o efeito clínico de 12 a 24 meses na estrada, ambos os regimes são iguais em eficácia e segurança. Assim, se esta foi a minha mãe, gostaria de sugerir que ela tomar metotrexato mais o inibidor de TNF. Mas se fosse minha sogra-irascível, eu daria a ela a terapia DMARD triplo e guardar o dinheiro.
Rheuminations é um blog por Nancy Walsh para os leitores com interesse em reumatologia.Este é um blog convidado por John J. Cush, MD, diretor da reumatologia clínica para o Baylor Research Institute e professor de medicina e de reumatologia no Centro Médico da Universidade de Baylor, em Dallas.
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