sábado, 1 de novembro de 2014

ALOPURINOL; OS AUTO ANTICORPOS EM ARTRITE REUMATOIDE

Reumatologia

RheumFocus: alopurinol; Os auto-anticorpos em RA

Publicado: 20 de agosto de 2014 | Atualizado em: 22 de agosto de 2014
Por  Nancy Walsh , Redatora de Pessoal, MedPage Today
Avaliado por  F. Perry Wilson, MD, MSCE ; Professor Assistente, Seção de Nefrologia, Yale School of Medicine e Dorothy Caputo, MA, BSN, RN, Planner Enfermeira
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A literatura de reumatologia desta semana contou com estudos sobre o alopurinol e reacções adversas cutâneas graves, os efeitos aditivos de auto-anticorpos em erosões ósseas na artrite reumatóide (AR), e prever a resposta ao metotrexato em crianças com artrite idiopática juvenil (AIJ).
Alopurinol e Pele Desastres
Função renal comprometida correlacionados com o desenvolvimento de reacções graves, com risco de vida cutâneos adversos (SCAR) em pacientes que estão sendo tratados com alopurinol, o inibidor da xantina oxidase, muito utilizado como um tratamento para a gota.
Disfunção grave da linha de base da função renal, definida como uma taxa de filtração glomerular estimada (EGFR) abaixo de 30 mL / min / 1,73 m 2 , estava presente em 60% dos pacientes com SCAR comparados com apenas 15,9% dos controlos, de acordo com Shuen-Iu Hung , PhD , da Universidade Nacional Yang-Ming, em Taiwan, e colegas.
Isso representou uma probabilidade oito vezes maior de desenvolver SCAR em doentes com insuficiência renal grave (ou 8, IC 95% 3,9-16,8, P <0,001), os pesquisadores relataram on-line em Annals of the Rheumatic Diseases .
Cerca de 2% das pessoas desenvolvem reações de hipersensibilidade leves quando exposto ao alopurinol, mas reações cutâneas 0,4% experiência graves, como a síndrome de Stevens-Johnson / necrose epidérmica tóxica (SJS / TEN) e erupção cutânea medicamentosa com eosinofilia e sintomas sistémicos (DRESS).
Um fator de risco reconhecido para a ocorrência da SCAR é transporte do HLA-B * 58: 01alelo, mas a predisposição genética não conta para todo o risco aumentado.
Relatórios anteriores sugeriram que a função renal adequada é necessária para que os pacientes toleram alopurinol, porque metabólito primário da droga, oxipurinol, é excretada por via renal.
Para examinar o papel da função renal na tolerância alopurinol, Hung e colegas registrados prospectivamente 48 pacientes que foram hospitalizados com SCAR entre 2007 e 2012, e 138 controles, pareados que toleraram alopurinol sem hipersensibilidade cutânea.
As mulheres eram quase sete vezes mais propensos a desenvolver SCAR, como tem sido observado em outros estudos.
A média de exposição ao alopurinol foi de apenas 31 dias entre os pacientes com SCAR, em comparação com 25 meses nos pacientes tolerantes ( P <0,001). Manutenção de dosagem era uma média de 179 mg / dia no grupo tolerante, comparado com 145 mg / dia no grupo SCAR ( P = 0,005).
Linha de base TFGE foi significativamente inferior nos pacientes SCAR, a uma média de 34 mL / min / 1,73 m 2 , em comparação com 67,5 mL / min / 1,73 m 2 no grupo tolerante ( P<0,001).
Em uma análise multivariada que ajustados para fatores como idade e sexo, insuficiência renal manteve-se um fator de risco independente para SCAR (OR 5,64, 95% CI 2,46-12,9, P<0,001).
A insuficiência renal também se correlacionou com a mortalidade. Dos 26 pacientes com SJS / TEN, 10 de 15, cuja taxa de filtração glomerular foi inferior a 30 mL / min / 1,73 m 2morreram, enquanto que o 11 cuja taxa de filtração glomerular foi de 30 mL / min / 1,73 m2 ou superior sobreviveram ( P <0,001).
Todos os pacientes com vestido sobreviveu, mas aqueles com eGFR de 30 mL / min / 1,73 m 2ou acima estavam em remissão após uma média de 57,6 dias, em comparação com 113 dias para aqueles com eGFR menor ( P = 0,011).
Limpeza inadequada da oxipurinol também correlacionados com resultados pobres. Entre os SJS / dez pacientes que morreram, as concentrações plasmáticas oxipurinol foram 6,9 mg / L em comparação com 1,6 mg / L naqueles que sobreviveram ( P = 0,008).
Oxipurinol "tem sido considerados como possuidores de propriedades antigénicas para a indução de SCAR, uma vez que podem causar uma resposta de células T dependente da dose in vitro", os investigadores observaram.
"Nossa análise mostrou que a insuficiência renal e as altas concentrações de plasma oxipurinol correlacionada com o mau prognóstico de alopurinol-SCAR, sugerindo que a excreção retardada de oxipurinol pode causar a toxicidade acumulada e gerar deterioração irreversível", escreveram os pesquisadores.
O granulisina proteína, libertada por estas células T citotóxicos, tem sido identificada como um factor crítico no desenvolvimento da SJS / TEN através dos seus efeitos sobre a apoptose dos ceratinócitos.
Os níveis plasmáticos desta proteína também se correlacionou com insuficiência renal, com um nível médio de 342 ng / mL em comparação com os níveis abaixo de 40 ng / mL em pacientes com função renal normal ( P <0,05).
Além disso, os pacientes com SSJ / NET que morreram tinham níveis elevados de granulisina por períodos mais longos do que sobreviventes.
Os aumentos observados em oxipurinol e granulisina pode provocar um "ciclo vicioso" de deterioração renal em pacientes com SCAR, com níveis elevados de oxipurinol líder persistentemente para a indução de células T citotóxicas, os pesquisadores sugeriram.
Para interromper esse ciclo e "atenuar a estimulação imunológica potencialmente contínuo", os médicos podem querer considerar a hemodiálise em pacientes com SCAR e insuficiência renal, de acordo com Hung e colegas.
"Se tal intervenção pode melhorar o prognóstico de alopurinol-SCAR precisa de mais investigação", concluíram.
Anticorpos e erosões na AR
Pacientes com AR que são positivas tanto para fator reumatóide (FR) e anticorpos de proteínas anticitrullinated (ACPA) tinham doença erosiva pior do que aqueles sem esses auto-anticorpos, os pesquisadores alemães descobriram.
O número médio de erosões ósseas em pacientes com sorologia positiva para RF e ACPA foi 5,35 em comparação com 2,49 naqueles que eram soronegativos para ambos ( t = 3,45, P = 0,001), de acordo com Georg Schett, MD , e colegas da Universidade de Erlangen-Nuremberg, em Erlangen.
Além disso, o maior volume de erosões foi observada em pacientes com ambos os auto-anticorpos, em 7,66 milímetros 3 em comparação com 3,32 milímetros 3 em pacientes soronegativos ( t = 5,418, P <0,001), os pesquisadores relataram on-line em Annals of the Rheumatic Diseases .
A presença destes auto-anticorpos na AR está associada com um curso de doença mais grave e um maior risco de dano estrutural articular.
Uma explicação mecanicista para a associação entre o dano e a presença de ACPA foirecentemente relatado , com a demonstração de que os anticorpos contra a proteína vimentina citrulinado levou à indução de osteoclastos e perda óssea subsequente.
Enquanto RF como um auto-anticorpo tem sido reconhecida por muito mais tempo do que ACPA na AR, a influência de RF no osso e das articulações e os danos potenciais mecanismos envolvidos têm sido menos clara.
Para explorar os efeitos destes auto-anticorpos e da interação entre eles, o grupo de Schett matriculados 238 pacientes com AR entre 2011 e 2013, obtendo alta resolução periféricos tomografias quantitativos do metacarpo (MCP) articulações de todos os participantes.
Em um total de 714 scans CT conjuntas, havia 897 erosões, na maioria das vezes, na segunda articulação MCF.
Na análise multivariada o ajuste para idade, sexo, atividade da doença, e da duração da doença, associações significativas foram observadas entre o grupo soropositivo o dobro em comparação com o grupo soronegativo duplo para o número de erosões ( t = 2,441, P = 0,017) e para o volume de erosão ( t = 2,582, P = 0,014).
A duração da doença também contribuiu no grupo seropositivos para o número de erosões (t = 3,713, P = 0,005) e volume ( t = 3,335, P = 0,013).
Os pesquisadores então compararam erosões de acordo com os títulos de anticorpos, e descobriram que os pacientes que foram positivos para ACPA tiveram escores mais elevados de erosão, quando os títulos de FR também foram elevados.
"Estas observações sugerem que a RF pode actuar como um intensificador de perda óssea em pacientes com AR, e age como um aditivo para ACPAs," Schett e seus colegas.
Prováveis ​​mecanismos para os efeitos de RF sobre o osso incluem a capacidade deste complexo imunitário para activar monócitos e macrófagos, os quais por sua vez em libertação de citocinas tais como factor de necrose tumoral-alfa que podem induzir osteoclastos.
"A combinação de ambos os anticorpos aditivamente aumenta a carga de erosão óssea na AR, o que é mais provável com base no mecanismo de ACPA-específica, tal como descrito anteriormente, e mecanismos imunes mediadas por complexos relacionados com RF."
Prever a resposta na AIJ
Vários fatores clínicos, tais como o número de articulações afetadas previu que as crianças com AIJ iria responder ao tratamento com metotrexato, pesquisadores da Alemanha encontrado.
Embora o metotrexato é comumente usado no tratamento da AIJ em todo o mundo, os eventos adversos são comuns e têm sido relatados em até 42% dos beneficiários, de acordo com Gerd Horneff, MD , de Asclépio Klinik em Sankt Augustin, e colegas.
"Predição de resposta pode evitar mais exposição dos pacientes aos efeitos colaterais do metotrexato e também economizar tempo, progredindo para o tratamento com uma terapia alternativa (por exemplo, medicamentos biológicos) o mais rápido possível para evitar complicações irreversíveis", escreveram os pesquisadores em linha em Pediatria Reumatologia .
Em uma análise multivariada, foram associados com a obtenção de uma melhoria de 30% sobre o Colégio Americano de Reumatologia Pediátrica critérios (PedACR 30) no terceiro mês de tratamento com metotrexato:
  • Número de articulações dolorosas: OR 0,92 (IC 95% 0,88-0,97, P = 0,002)
  • Número de articulações activas: OR 1,26 (IC de 95% 1,16-1,36, P <0,001)
  • Avaliação Pai de bem-estar geral: OR 1,02 (IC 95% 1,01-1,03, P <0,001)
  • A utilização de fármacos anti-inflamatórios não esteróides: OR 1,89 (IC de 95% 1,08-3,34, P = 0,027)
Esforços anteriores para identificar preditores de resposta ao metotrexato têm-se centrado principalmente em subtipos da doença, e tiveram resultados conflitantes.
Para ver se fatores clínicos ou de laboratório pode ser preditivo, Horneff e colegas analisaram dados de um registro longitudinal alemão, que incluiu 731 pacientes inscritos entre 2005 e 2010.
Dois terços eram do sexo feminino, com média de idade de início foi de 7,4 anos. A média de número de articulações inchadas foi de 4,9, número médio de articulações dolorosas foi de 5,8, eo número médio de articulações ativas foi de 5,9.
Por 3 meses, foram de 77,4% PedACR 30 respondedores, como eram 83,1% aos 12 meses.
Mais de 70% de respostas acentuadas (PedACR 70) foram vistos em 43,1% no terceiro mês e em 65,9% aos 12 meses.
A resposta PedACR 70 em um ano foi associado com o número de concurso e articulações activas e avaliação global do pai, como para a PedACR 30 em 3 meses, mas também inversamente com a duração da doença mais de um ano (OR 0,54, 95% CI 0,39-0,77 , P = 0,001) e a presença de rigidez matinal (OR 1,58, IC de 95% 1,10-2,28, P = 0,014).
A área sob a curva de funcionamento do receptor em 12 meses para estes factores foi de 67,2%, com uma sensibilidade de 90,7% e uma especificidade de 27%.
Os pesquisadores também determinaram que uma PedACR 30 em 3 meses era "um preditor positivo muito significativo" para alcançar um PedACR 70 por um ano (OR 4,03, IC 95% 2,64-6,14).
Estas descobertas podem ajudar os médicos no tratamento de tomada de decisão para as crianças com AIJ, concluíram os autores.
Todos os autores declararam relações relevantes com a indústria.
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Reumato em foco; ARTRITE PSORIÁTICA E TELHAS

Reumato em foco: artrite psoriática e telhas

Publicado: 30 de setembro de 2014 | Atualizado em: 01 de outubro de 2014
Por  Nancy Walsh , Redatora de Pessoal, MedPage Today
Avaliado por  Robert Jasmer, MD ; Professor clínico associado de medicina da Universidade da Califórnia, San Francisco e Dorothy Caputo, MA, BSN, RN, enfermeira Planner
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Estudos recentes examinaram a incidência de herpes zoster em pacientes com artrite psoriática, os efeitos da dieta mediterrânea sobre o risco para a artrite reumatóide (AR), eo potencial de resultados adversos seguintes injeções intra-articulares de osteoartrite do quadril (OA).
A artrite psoriática e telhas
Os pacientes com artrite psoriática que foram tratados com drogas convencionais-reumáticos modificadores da doença (DMARDs), mais inibidores de factor de necrose tumoral (TNF) estavam em risco aumentado de desenvolvimento de telhas, um estudo retrospectivo encontrado.
Em uma análise multivariada, que ajustado para idade, sexo, comorbidades e uso de corticosteróide, a taxa de risco de herpes zoster entre pacientes que receberam a terapia combinada foi de 2,37 (IC 95% 1,32-4,22, P = 0,004), de acordo com Devy Zisman, MD, de Carmel Medical Center, em Haifa, Israel, e colegas.
No entanto, não houve diferença nas taxas de incidência foi observada em pacientes não tratados (7,36 por 1.000 pacientes-ano) e os DMARDs convencionais administrados isoladamente (9,21 por mil) ou sozinho inibidores de TNF (8,64 por mil), os pesquisadores relataram on-line em Annals of Rheumatic o Doenças .
"TNF-alfa inibe a replicação do vírus varicela zoster e expressão de antigénios de fibroblastos humanos in vitro. Assim, a inibição do TNF-alfa por intervenções biológicas podem ter um efeito profundo sobre a capacidade do hospedeiro para se defender contra a infecção por vírus varicela zoster", escreveram os pesquisadores .
Alguns estudos anteriores mostraram um aumento do risco de herpes zoster em pacientes com AR tratados com terapias biológicas, mas pouco se sabe sobre os riscos em pacientes com artrite psoriática e da influência dos tratamentos.
Para explorar isto, Zisman e colegas analisaram as taxas de diagnóstico zoster de acordo com os tipos de tratamento para a artrite psoriática no banco de dados Clalit Serviços de Saúde, que inclui mais de metade da população de Israel.
O estudo incluiu 3.128 pacientes que tiveram um total de 20.096 pacientes-ano de follow-up.Durante esse tempo, houve 182 casos de telhas, para uma taxa de incidência global de 9,06 por 1.000 pacientes-ano.
Idade média dos pacientes foi de 50,3 anos, e 46% eram homens.
Em comparação com pacientes não tratados, que receberam ambos os inibidores de TNF e DMARDs tinha uma taxa de incidência de 17,86 por 1.000 pacientes-ano (IC 95% 10,91-27,58).
O tempo de tratamento até o desenvolvimento de telhas foi menor nos pacientes que receberam biológicos:
  • Sozinho inibidoras de TNF, 14 meses
  • DMARD mais inibidor de TNF, 15,9 meses
  • DMARDs sozinho, 46,1 meses
  • Nem DMARD nem TNF inibidor, 55,6 meses
Na análise multivariada, que não sejam o tratamento de combinação fatores que foram associados com um risco aumentado, foram uso de corticosteróides (HR 1,08, 95% CI 1,04-1,13, P <0,001) e idade (HR 1,01, 95% CI 1-1,02, P <0,05), Zisman e colegas relataram.
Quando os riscos dos três inibidores de TNF foram comparados incluídas, apenas o etanercept (Enbrel), foi associada a um risco aumentado (HR 3,60, IC de 95% 1,67-7,75) em combinação com DMARDs convencionais. Nenhuma associação foi observada para a anticorpos monoclonais infliximab (Remicade) ou adalimumabe (Humira).
"A confusão por indicação, em que os pacientes com doenças de fundo mais complexas (reflectido na maior pontuação Charlson índice de comorbidade) foram tratados com etanercept e não com anticorpos monoclonais é uma possível explicação para o aumento do risco de herpes zoster com etanercept combinado com DMARDs convencionais, "os investigadores sugeriram.
Enquanto o risco global para a reactivação de herpes-zóster em pacientes com artrite psoriática foi semelhante à relatada para a AR, as diferenças entre as condições têm de ser considerados.
"Regimes de tratamento para a artrite reumatóide e artrite psoriática são diferentes.: Por exemplo, a terapia de combinação de DMARDs convencionais e agentes anti-TNF-alfa é mais comum na AR Além disso, a distribuição por sexo foi praticamente igual entre homens e mulheres em nosso estudo, enquanto a maioria dos estudos AR ter um predomínio do sexo feminino, que têm um maior risco de desenvolver herpes zoster ", explicam os autores.
Limitações do estudo incluíram o desenho retrospectivo e uma falta de informação sobre a gravidade da doença.
Dieta mediterrânica e RA
Seguindo a dieta mediterrânea teve nenhum benefício para a prevenção de RA entre as mulheres de meia-idade, a análise de dados de estudos de Saúde das Enfermeiras encontrado.
Com até 28 anos de follow-up, as mulheres que tiveram o mais alto grau de aderência à dieta mediterrânea teve uma taxa de risco para a AR de 0,98 (IC 95% 0,80-1,20, P = 0,85), de acordo com Bing Lu, MD , e colegas da Harvard Medical School, em Boston.
Da mesma forma, não houve benefício em risco para o desenvolvimento de ambos os soropositivos RA (HR 1,10, 95% CI 0,85-1,42, P = 0,51) ou AR soronegativa (HR 0,80, 95% CI 0,57-1,13, P = 0,60), os pesquisadores relataram on-line em Arthritis Care e Pesquisa .
Inúmeros benefícios têm sido descritos para a dieta mediterrânica, incluindo menor incidência de doença de Alzheimer e câncer e menor mortalidade por doença cardiovascular.
Estudos de caso-controle têm sugerido que certos componentes da dieta, como peixe e azeite de oliva, foram relacionados com redução no risco de RA e doença menos grave, mas esses estudos podem ter sido marcada por viés de memória.
Para avaliar esta usando mais claramente os dados em perspectiva, Lu e seus colegas se virou para os Nurses 'Health Study, que envolveu mulheres com idades entre 30 a 55 a partir de 1976, e as Nurses' Health Study II, que incluiu mulheres com idades entre 25-42 a partir de 1989.
Todos os participantes inicialmente responderam a um questionário sobre o histórico médico e estilo de vida no início do estudo e, em seguida, informações sobre alimentação foram obtidas a cada 4 anos, usando um questionário de freqüência alimentar.
Além disso, a cada dois anos os participantes responderam a questionários perguntando sobre co-variáveis, como o índice de massa corporal (IMC), tabagismo, status menopausal, atividade física, e renda.
A análise incluiu 83.245 mulheres da coorte mais cedo e 91.393 do grupo mais tarde.
The Score Alternate dieta mediterrânea (Amed) foi calculado para refletir a freqüência de consumo de vegetais, frutas, grãos integrais, nozes, peixe, legumes, carne processada e álcool, bem como a relação entre a monoinsaturada gorduras saturadas.
Pontuações em Amed variou de zero a nove, com escores mais altos indicando maior adesão à dieta mediterrânea.
"Como os pacientes com pré RA normalmente têm os primeiros sintomas como dores articulares que podem levá-los a mudar sua dieta habitual, foi realizada uma análise de atraso em que pontuação Amed foi utilizado para prever RA incidente que ocorreu, pelo menos, quatro anos mais tarde, para reduzir a possibilidade de tal causalidade reversa ", explicaram os pesquisadores.
As mulheres em ambos os grupos que tiveram maior pontuação Amed normalmente eram mais velhos, tinham menor IMC, maior renda, e envolvido em mais atividade física. Eles também eram menos propensos a fumar.
Não só não houve associação significativa entre a maior adesão à dieta mediterrânea e RA, há, na verdade, era uma "modesta associação entre maior consumo de leguminosas e aumento do risco de desenvolver AR ( P para tendência 0,04). "
Não ficou claro se este foi um achado acaso, eles notaram.
Em uma análise anterior , Lu e seus colegas descobriram que o consumo moderado de álcool foi associado a uma diminuição do risco de RA nestas duas coortes.
"No entanto, não foram observados outros componentes alimentares de pontuação Amed a ser associado com RA nos modelos ajustados multivariados", escreveram eles.
Vários fatores podem ter contribuído para a falta de associação entre a dieta mediterrânea e RA, de acordo com os autores. Por exemplo, eles não tinham informações sobre se os vegetais foram consumidos cozidos ou crus, ou em que foram comidos tipos de peixes ou frutos.
Estes tipos de detalhe pode ser importante, porque em um estudo recente envolvendo os mesmos grupos, o consumo de frutas específicas, como uvas e mirtilos foram associados a um menor risco de diabetes, mas outros parecem aumentar o risco, os autores explicaram.
Uma limitação do estudo foi a inclusão apenas de meia-idade e mulheres profissionais mais velhos.
Injeções de quadril em OA
Os pacientes que foram submetidos a injeções intra-articulares do quadril, pouco antes de receber uma artroplastia total do quadril foram em maior risco de infecção e de revisão, um estudo retrospectivo encontrou.
Depois de controlar fatores de confusão como idade, gênero, fragilidade, e co-morbidades, a taxa de risco de infecção após a substituição da anca para quem tinha sido administrada uma injecção dentro de 1 ano foi de 1,37 (95% CI 1,01-1,86, P = 0,03), de acordo comBheeshma Ravi, MD, PhD , da Universidade de Toronto, e seus colegas.
Estes pacientes também apresentaram um risco elevado para exigir cirurgia de revisão (HR 1,53, 95% CI 1,03-2,39, P = 0,03), os pesquisadores relataram on-line em Arthritis e Reumatologia .
Existe a possibilidade de semeadura microbiana durante injecções intra-articulares de quadril OA, particularmente se a técnica não é estéril. Além disso, se o material injectado é um corticosteróide, a imunossupressão local pode aumentar ainda mais o risco de infecção - o que pode resultar na necessidade de revisão mais cedo, o que é dispendioso e associada com complicações.
Portanto, para analisar os efeitos e tempo de injeções dadas pré-artroplastia, Ravi e seus colegas analisaram dados do Instituto Canadense de Informação em Saúde Descarga Resumo do Plano de Seguro de Saúde de Ontário Banco de Dados e, identificando 37.881 indivíduos que tinham uma prótese total de quadril eletiva entre 2002 e 2009.
Entre este grupo, 6,5% tinham sido dadas uma ou mais injecções intra-articulares, e em 69% deste grupo, a injecção foi dando dentro de um ano antes da cirurgia.
Em comparação com os pacientes que não receberam injeções, aqueles que o fizeram eram mais propensos a ser mulheres e jovens, e por ter tido a cirurgia em um ensino ou de alto volume hospital.
Outros do que as injeções dentro de 1 ano, que foram associadas com a infecção conjunta incluído fragilidade (HR ajustado 1,96, IC 95% 1,54-2,50) e Charlson pontuação comorbidade de 1 (HR 1,71, 95% CI 1,34-2,18) ou 2 e mais fatores (ajustado HR 1,90, 95% CI 1,49-2,42, P<0,0001 para todos).
Da mesma forma, o risco de revisão também foi maior para os pacientes considerados frágeis e aqueles com pontuações mais altas de comorbidade, mas menor para aqueles que eram mais velhos e aqueles com cirurgiões de alto volume.
Nem o risco de infecção nem revisão foi maior entre os pacientes que tiveram injeções intra-articulares entre 1 e 5 anos antes da artroplastia do quadril.
Outras análises confirmaram que a infecção conjunta após a injeção intra-articular foi "fortemente associado" com a necessidade de revisão antecipada (HR ajustado de 32,4, IC 95% 26,2-40,1, P <0,0001), Ravi e seus colegas.
A constatação de que a maioria dos doentes tinha as injecções dentro de um ano antes da cirurgia sugere que "os fornecedores utilizado injecção intra-articular para ajudar a controlar os sintomas de OA enquanto espera para cirurgia, em vez de como uma estratégia para reduzir a necessidade de uma substituição da articulação", explicaram .
"Se nossos resultados forem confirmados em estudos adicionais, que apoiariam a necessidade de médico-paciente discussão sobre os prós e contras do uso de injeções intra-articulares antes de uma artroplastia total de quadril programado", concluíram.
Todos os autores declararam relações financeiras.
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