sábado, 1 de novembro de 2014

Reumato em foco; ARTRITE PSORIÁTICA E TELHAS

Reumato em foco: artrite psoriática e telhas

Publicado: 30 de setembro de 2014 | Atualizado em: 01 de outubro de 2014
Por  Nancy Walsh , Redatora de Pessoal, MedPage Today
Avaliado por  Robert Jasmer, MD ; Professor clínico associado de medicina da Universidade da Califórnia, San Francisco e Dorothy Caputo, MA, BSN, RN, enfermeira Planner
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Estudos recentes examinaram a incidência de herpes zoster em pacientes com artrite psoriática, os efeitos da dieta mediterrânea sobre o risco para a artrite reumatóide (AR), eo potencial de resultados adversos seguintes injeções intra-articulares de osteoartrite do quadril (OA).
A artrite psoriática e telhas
Os pacientes com artrite psoriática que foram tratados com drogas convencionais-reumáticos modificadores da doença (DMARDs), mais inibidores de factor de necrose tumoral (TNF) estavam em risco aumentado de desenvolvimento de telhas, um estudo retrospectivo encontrado.
Em uma análise multivariada, que ajustado para idade, sexo, comorbidades e uso de corticosteróide, a taxa de risco de herpes zoster entre pacientes que receberam a terapia combinada foi de 2,37 (IC 95% 1,32-4,22, P = 0,004), de acordo com Devy Zisman, MD, de Carmel Medical Center, em Haifa, Israel, e colegas.
No entanto, não houve diferença nas taxas de incidência foi observada em pacientes não tratados (7,36 por 1.000 pacientes-ano) e os DMARDs convencionais administrados isoladamente (9,21 por mil) ou sozinho inibidores de TNF (8,64 por mil), os pesquisadores relataram on-line em Annals of Rheumatic o Doenças .
"TNF-alfa inibe a replicação do vírus varicela zoster e expressão de antigénios de fibroblastos humanos in vitro. Assim, a inibição do TNF-alfa por intervenções biológicas podem ter um efeito profundo sobre a capacidade do hospedeiro para se defender contra a infecção por vírus varicela zoster", escreveram os pesquisadores .
Alguns estudos anteriores mostraram um aumento do risco de herpes zoster em pacientes com AR tratados com terapias biológicas, mas pouco se sabe sobre os riscos em pacientes com artrite psoriática e da influência dos tratamentos.
Para explorar isto, Zisman e colegas analisaram as taxas de diagnóstico zoster de acordo com os tipos de tratamento para a artrite psoriática no banco de dados Clalit Serviços de Saúde, que inclui mais de metade da população de Israel.
O estudo incluiu 3.128 pacientes que tiveram um total de 20.096 pacientes-ano de follow-up.Durante esse tempo, houve 182 casos de telhas, para uma taxa de incidência global de 9,06 por 1.000 pacientes-ano.
Idade média dos pacientes foi de 50,3 anos, e 46% eram homens.
Em comparação com pacientes não tratados, que receberam ambos os inibidores de TNF e DMARDs tinha uma taxa de incidência de 17,86 por 1.000 pacientes-ano (IC 95% 10,91-27,58).
O tempo de tratamento até o desenvolvimento de telhas foi menor nos pacientes que receberam biológicos:
  • Sozinho inibidoras de TNF, 14 meses
  • DMARD mais inibidor de TNF, 15,9 meses
  • DMARDs sozinho, 46,1 meses
  • Nem DMARD nem TNF inibidor, 55,6 meses
Na análise multivariada, que não sejam o tratamento de combinação fatores que foram associados com um risco aumentado, foram uso de corticosteróides (HR 1,08, 95% CI 1,04-1,13, P <0,001) e idade (HR 1,01, 95% CI 1-1,02, P <0,05), Zisman e colegas relataram.
Quando os riscos dos três inibidores de TNF foram comparados incluídas, apenas o etanercept (Enbrel), foi associada a um risco aumentado (HR 3,60, IC de 95% 1,67-7,75) em combinação com DMARDs convencionais. Nenhuma associação foi observada para a anticorpos monoclonais infliximab (Remicade) ou adalimumabe (Humira).
"A confusão por indicação, em que os pacientes com doenças de fundo mais complexas (reflectido na maior pontuação Charlson índice de comorbidade) foram tratados com etanercept e não com anticorpos monoclonais é uma possível explicação para o aumento do risco de herpes zoster com etanercept combinado com DMARDs convencionais, "os investigadores sugeriram.
Enquanto o risco global para a reactivação de herpes-zóster em pacientes com artrite psoriática foi semelhante à relatada para a AR, as diferenças entre as condições têm de ser considerados.
"Regimes de tratamento para a artrite reumatóide e artrite psoriática são diferentes.: Por exemplo, a terapia de combinação de DMARDs convencionais e agentes anti-TNF-alfa é mais comum na AR Além disso, a distribuição por sexo foi praticamente igual entre homens e mulheres em nosso estudo, enquanto a maioria dos estudos AR ter um predomínio do sexo feminino, que têm um maior risco de desenvolver herpes zoster ", explicam os autores.
Limitações do estudo incluíram o desenho retrospectivo e uma falta de informação sobre a gravidade da doença.
Dieta mediterrânica e RA
Seguindo a dieta mediterrânea teve nenhum benefício para a prevenção de RA entre as mulheres de meia-idade, a análise de dados de estudos de Saúde das Enfermeiras encontrado.
Com até 28 anos de follow-up, as mulheres que tiveram o mais alto grau de aderência à dieta mediterrânea teve uma taxa de risco para a AR de 0,98 (IC 95% 0,80-1,20, P = 0,85), de acordo com Bing Lu, MD , e colegas da Harvard Medical School, em Boston.
Da mesma forma, não houve benefício em risco para o desenvolvimento de ambos os soropositivos RA (HR 1,10, 95% CI 0,85-1,42, P = 0,51) ou AR soronegativa (HR 0,80, 95% CI 0,57-1,13, P = 0,60), os pesquisadores relataram on-line em Arthritis Care e Pesquisa .
Inúmeros benefícios têm sido descritos para a dieta mediterrânica, incluindo menor incidência de doença de Alzheimer e câncer e menor mortalidade por doença cardiovascular.
Estudos de caso-controle têm sugerido que certos componentes da dieta, como peixe e azeite de oliva, foram relacionados com redução no risco de RA e doença menos grave, mas esses estudos podem ter sido marcada por viés de memória.
Para avaliar esta usando mais claramente os dados em perspectiva, Lu e seus colegas se virou para os Nurses 'Health Study, que envolveu mulheres com idades entre 30 a 55 a partir de 1976, e as Nurses' Health Study II, que incluiu mulheres com idades entre 25-42 a partir de 1989.
Todos os participantes inicialmente responderam a um questionário sobre o histórico médico e estilo de vida no início do estudo e, em seguida, informações sobre alimentação foram obtidas a cada 4 anos, usando um questionário de freqüência alimentar.
Além disso, a cada dois anos os participantes responderam a questionários perguntando sobre co-variáveis, como o índice de massa corporal (IMC), tabagismo, status menopausal, atividade física, e renda.
A análise incluiu 83.245 mulheres da coorte mais cedo e 91.393 do grupo mais tarde.
The Score Alternate dieta mediterrânea (Amed) foi calculado para refletir a freqüência de consumo de vegetais, frutas, grãos integrais, nozes, peixe, legumes, carne processada e álcool, bem como a relação entre a monoinsaturada gorduras saturadas.
Pontuações em Amed variou de zero a nove, com escores mais altos indicando maior adesão à dieta mediterrânea.
"Como os pacientes com pré RA normalmente têm os primeiros sintomas como dores articulares que podem levá-los a mudar sua dieta habitual, foi realizada uma análise de atraso em que pontuação Amed foi utilizado para prever RA incidente que ocorreu, pelo menos, quatro anos mais tarde, para reduzir a possibilidade de tal causalidade reversa ", explicaram os pesquisadores.
As mulheres em ambos os grupos que tiveram maior pontuação Amed normalmente eram mais velhos, tinham menor IMC, maior renda, e envolvido em mais atividade física. Eles também eram menos propensos a fumar.
Não só não houve associação significativa entre a maior adesão à dieta mediterrânea e RA, há, na verdade, era uma "modesta associação entre maior consumo de leguminosas e aumento do risco de desenvolver AR ( P para tendência 0,04). "
Não ficou claro se este foi um achado acaso, eles notaram.
Em uma análise anterior , Lu e seus colegas descobriram que o consumo moderado de álcool foi associado a uma diminuição do risco de RA nestas duas coortes.
"No entanto, não foram observados outros componentes alimentares de pontuação Amed a ser associado com RA nos modelos ajustados multivariados", escreveram eles.
Vários fatores podem ter contribuído para a falta de associação entre a dieta mediterrânea e RA, de acordo com os autores. Por exemplo, eles não tinham informações sobre se os vegetais foram consumidos cozidos ou crus, ou em que foram comidos tipos de peixes ou frutos.
Estes tipos de detalhe pode ser importante, porque em um estudo recente envolvendo os mesmos grupos, o consumo de frutas específicas, como uvas e mirtilos foram associados a um menor risco de diabetes, mas outros parecem aumentar o risco, os autores explicaram.
Uma limitação do estudo foi a inclusão apenas de meia-idade e mulheres profissionais mais velhos.
Injeções de quadril em OA
Os pacientes que foram submetidos a injeções intra-articulares do quadril, pouco antes de receber uma artroplastia total do quadril foram em maior risco de infecção e de revisão, um estudo retrospectivo encontrou.
Depois de controlar fatores de confusão como idade, gênero, fragilidade, e co-morbidades, a taxa de risco de infecção após a substituição da anca para quem tinha sido administrada uma injecção dentro de 1 ano foi de 1,37 (95% CI 1,01-1,86, P = 0,03), de acordo comBheeshma Ravi, MD, PhD , da Universidade de Toronto, e seus colegas.
Estes pacientes também apresentaram um risco elevado para exigir cirurgia de revisão (HR 1,53, 95% CI 1,03-2,39, P = 0,03), os pesquisadores relataram on-line em Arthritis e Reumatologia .
Existe a possibilidade de semeadura microbiana durante injecções intra-articulares de quadril OA, particularmente se a técnica não é estéril. Além disso, se o material injectado é um corticosteróide, a imunossupressão local pode aumentar ainda mais o risco de infecção - o que pode resultar na necessidade de revisão mais cedo, o que é dispendioso e associada com complicações.
Portanto, para analisar os efeitos e tempo de injeções dadas pré-artroplastia, Ravi e seus colegas analisaram dados do Instituto Canadense de Informação em Saúde Descarga Resumo do Plano de Seguro de Saúde de Ontário Banco de Dados e, identificando 37.881 indivíduos que tinham uma prótese total de quadril eletiva entre 2002 e 2009.
Entre este grupo, 6,5% tinham sido dadas uma ou mais injecções intra-articulares, e em 69% deste grupo, a injecção foi dando dentro de um ano antes da cirurgia.
Em comparação com os pacientes que não receberam injeções, aqueles que o fizeram eram mais propensos a ser mulheres e jovens, e por ter tido a cirurgia em um ensino ou de alto volume hospital.
Outros do que as injeções dentro de 1 ano, que foram associadas com a infecção conjunta incluído fragilidade (HR ajustado 1,96, IC 95% 1,54-2,50) e Charlson pontuação comorbidade de 1 (HR 1,71, 95% CI 1,34-2,18) ou 2 e mais fatores (ajustado HR 1,90, 95% CI 1,49-2,42, P<0,0001 para todos).
Da mesma forma, o risco de revisão também foi maior para os pacientes considerados frágeis e aqueles com pontuações mais altas de comorbidade, mas menor para aqueles que eram mais velhos e aqueles com cirurgiões de alto volume.
Nem o risco de infecção nem revisão foi maior entre os pacientes que tiveram injeções intra-articulares entre 1 e 5 anos antes da artroplastia do quadril.
Outras análises confirmaram que a infecção conjunta após a injeção intra-articular foi "fortemente associado" com a necessidade de revisão antecipada (HR ajustado de 32,4, IC 95% 26,2-40,1, P <0,0001), Ravi e seus colegas.
A constatação de que a maioria dos doentes tinha as injecções dentro de um ano antes da cirurgia sugere que "os fornecedores utilizado injecção intra-articular para ajudar a controlar os sintomas de OA enquanto espera para cirurgia, em vez de como uma estratégia para reduzir a necessidade de uma substituição da articulação", explicaram .
"Se nossos resultados forem confirmados em estudos adicionais, que apoiariam a necessidade de médico-paciente discussão sobre os prós e contras do uso de injeções intra-articulares antes de uma artroplastia total de quadril programado", concluíram.
Todos os autores declararam relações financeiras.
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ATIVIDADE DE DOENÇA RELACIONADA COM LIPÍDIO E ELEVAÇÃO NA ARTRITE REUMATOIDE

Atividade de Doença Relacionada com Lipidio Elevação na AR

Publicado: 01 de novembro de 2014 | Atualizado em: 29 de outubro de 2014

Avaliado por  Robert Jasmer, MD ; Professor clínico associado de medicina da Universidade da Califórnia, San Francisco e Dorothy Caputo, MA, BSN, RN, enfermeira Planner
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As medidas de atividade da doença no início do estudo e alterações nesses marcadores com tocilizumab (Actemra) tratamento entre os pacientes com artrite reumatóide (AR) foram independentemente associados com risco aumentado de eventos adversos cardiovasculares, uma análise post-hoc de cinco ensaios clínicos sugeriram.
Por exemplo, em uma análise multivariada, um aumento de uma unidade na linha de base escore de atividade da doença em 28 articulações (DAS28) foi associado com um aumento de 36% no risco de eventos cardíacos (HR 1,36, 95% CI 1,06-1,75, P = 0,0158), de acordo com Vijay U. Rao, MD, PhD , do Indiana Coração Médicos em Indianapolis, e colegas.
Além disso, um aumento de uma unidade na pontuação DAS28 durante 6 meses de tratamento com tocilizumab foi associado com um aumento de 29% no risco ajustado para futuras (CV) eventos cardiovasculares (HR 1,29, 95% CI 1,04-1,60, P = 0,0191 ), os pesquisadores relataram on-line em Arthritis e Reumatologia .
Lipídios e risco?
Ao contrário de medidas de atividade da doença, não houve associação entre as alterações nos parâmetros lipídicos durante o tratamento e risco de eventos cardiovasculares, com taxas de risco não significativas para o seguinte:
  • O colesterol total: HR 1,03 (IC de 95% 0,72-1,46, P = 0,8804)
  • HDL: HR 0,56 (IC de 95% 0,18-1,76, P = 0,03185)
  • LDL: HR 1,07 (IC de 95% 0,70-1,64, P = 0.7670)
  • Triglicérides: HR 1,14 (IC 95% 0,81-1,63, P = 0,4524)
  • Lipoproteína A: TR 0,99 (IC de 95% 0,96-1,02, P = 0,6300)
O risco de doença cardiovascular em pacientes com AR tem sido uma grande preocupação nos últimos anos, com estudos que sugerem que os fatores de risco tradicionais não explicam-lo plenamente e que as medidas de inflamação, tais como a taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR) e co-morbidades, tais como vasculite pode contribuir.
Mas uma preocupação particular específica para tocilizumab tem sido a observação de que o tratamento com esse anticorpo monoclonal, o qual inibe a IL-6 de sinalização pró-inflamatória, resultou em níveis elevados de HDL e LDL-colesterol e triglicéridos em ensaios clínicos. Alterações nos níveis de lipídios foram relatados durante o tratamento com outras terapias anti-inflamatórias, incluindo inibidores do fator de necrose tumoral, mas foram mais pronunciadas com tocilizumab.
Em um editorial de acompanhamento , Katherine P. Liao, MD , e Daniel H. Solomon, MD, MPH , do Hospital Brigham and Women, em Boston, escreveu: "A via do receptor de interleucina-6, alvo de tocilizumab, foi apontado como parte de a via causal para a doença cardiovascular em uma análise genética de cerca de 51.000 indivíduos com doença de coração e 136.000 controles. Os estudos sugerem que o bloqueio da via IL-6R, o mecanismo de acção para tocilizumab, pode reduzir o risco cardiovascular ".
Assim, Rao e seus colegas explicou, "Porque IL-6 é um fator-chave de RA inflamação e pacientes com AR têm maiores taxas de doença cardiovascular do que as pessoas sem RA, usamos essa população para explorar as complexas relações entre tradicional (lipídios) e RA parâmetros espec�icos e risco cardiovascular. "
Suas análises focadas em associações entre fatores básicos que refletem lipídios, inflamação e atividade da doença e risco de eventos cardiovasculares, e se as mudanças nesses fatores com tratamento influenciou esse risco.
Fatores de base e de Risco
No início do estudo, os pacientes que, em última análise sofreram um evento adverso CV eram mais velhos do que aqueles sem eventos (61 versus 52 anos) e mais frequentemente tinham um histórico de doenças cardíacas (24% versus 8,6%). Outros fatores, como a duração da doença e uso de medicamentos anti-inflamatórios não-esteróides foram semelhantes em pacientes com e sem eventos cardiovasculares subsequentes.
Durante um seguimento médio de 3,7 anos, houve 50 eventos adversos maiores CV, para uma taxa de 3,4 por 1.000 pacientes-ano. Estes eventos foram infarto do miocárdio não fatal ou acidente vascular cerebral ou morte por causa CV.
Preditores basais de grandes eventos CV em análises uni incluiu uma história de doença cardíaca, idade avançada, uso de estatinas, DAS28, maior concurso e contagens de articulações inchadas, maior colesterol total para o HDL e aumento da apolipoproteína B e apoproteína B para relações A1. IL-6 não foram preditivos.
A análise multivariada dos fatores básicos associados com o risco aumentado incluído um histórico de doenças cardíacas, idade mais avançada e maior colesterol total para o HDL, juntamente com a maior DAS28 inicial.
Alterações durante o tratamento
A análise multivariada de mudanças durante os primeiros 6 meses de tratamento tocilizumab determinou que apenas as medidas de atividade da doença foram significativamente associados com o risco. Tal como acontece com DAS 28, uma mudança de uma unidade na contagem de articulações inchadas foi associado com um aumento de 8% em risco (HR 1,08, IC de 95% 0,03-1,14, P = 0,0008), enquanto que uma alteração na contagem de articulações proposta foi associada com um 4 aumento% (HR 1,04, IC de 95% 1-1,09, P = 0,0439).
Após 6 meses de tratamento, entre pacientes que receberam 4 ou 8 mg / kg por via intravenosa uma vez por mês de tocilizumab com ou sem metotrexato, houve aumento de 19%, 16% e 7% nos níveis de LDL, colesterol total, HDL e.
No entanto, nenhuma alteração nos parâmetros lipídicos ou medidas de inflamação foram independentemente associados com o risco de eventos cardiovasculares na análise multivariada, Rao e seus colegas. Entre os marcadores inflamatórios que não são encontrados para ter uma associação com o risco de um grande evento CV foram ESR (HR 1, IC 95% 0,98-1,02, P = 0,8567), IL-6R (HR 1, IC 95% 1-1, P = 0,7888), e contagem absoluta de neutrófilos (HR 1,05, IC de 95% 0,90-1,24, P = 0,5271).
Eles sugeriram que a falta de associação entre marcadores de inflamação como VHS e risco CV pode refletir "o fato de que tocilizumab é um modificador potente de proteínas de fase aguda."
Eles também observaram que uma possível explicação para a ausência de associação entre o aumento dos níveis de lipídios e risco cardiovascular pode ser que de alguma forma, reduz a inflamação lipídios. Os mecanismos pelos quais esse fenômeno poderia ocorrer "incluem o aumento do catabolismo periférico (por exemplo, através de reduções em cataliticamente inativo lipoproteína lipase) e supra-regulação de receptores de varredura levando a um aumento de particionamento para tecidos."
"Como tal, os aumentos observados com o tratamento de lípidos tocilizumab pode, em parte, representam uma resposta previsível à supressão da inflamação", explicaram.
Esclarecimentos adicionais
Em seu editorial, Liao e Salomão observou que a "falta de sinal para eventos cardiovasculares foi reconfortante."
No entanto, eles argumentaram que mais estudos são necessários para esclarecer a relação entre lipídios, inflamação e risco cardiovascular na AR. Marcadores mais específicos, tais como HDL pró-inflamatória e a capacidade de efluxo de HDL pode ser mais útil do que as medidas convencionais, tais como o colesterol total e LDL, eles comentaram.
"Nós acreditamos que uma investigação mais próxima para os mecanismos subjacentes pelos quais a inflamação eleva risco cardiovascular em RA e tradução dessas descobertas para uso na prática clínica é uma área que evolui rapidamente importante que pode ter implicações para além de reumatologia", eles afirmaram.
Liao e Salomão também observou que mais dados de segurança devem estar disponíveis após a conclusão de um estudo randomizado de fase IV comparando pacientes com AR moderada a grave, que foram tratados com tocilizumab e aqueles que receberam etanercept (Enbrel).
Outra importante fonte de informação será o esforço colaborativo conhecida como uma calculadora de risco cardiovascular Transatlântico para RA (ATTAC-RA), que tem como objetivo identificar os fatores que serão mais precisos para calcular o risco do que as ferramentas tradicionais, como o escore de Framingham, que subestima significativamente risco.
Limitações da análise incluiu seu projeto post-hoc exploratória, o número relativamente pequeno de eventos cardíacos, e uma falta de informação sobre fatores de confusão que podem mudar ao longo do tempo, tais como hipertensão e uso de medicamentos.
O estudo foi financiado por F. Hoffmann-La Roche.
Alguns dos autores eram empregados da Genentech e Roche.
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