quinta-feira, 27 de junho de 2013

PREVALÊNCIA DE MICROBACTÉRIA NÃO TUBERCULOSA EM CLÍNICA DA FIBROSE CÍSTICA

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Volume 19, Número 7 julho 2013

Expedição

Prevalência de micobactérias não tuberculosas em Clínica da fibrose cística, Reino Unido, 2009

Paul Seddon Comentários ao autor , Katy Fidler, Sundhya Raman, Hilary Wyatt, Gary Ruiz, Caroline Elston, Felicity Perrin, Khin Gyi, Diana Bilton, Francis Drobniewski e Melanie Newport
Autor afiliações: Hospital Real Alexandra Crianças, Brighton, Reino Unido (P. Seddon, K. Fidler) ; Brighton and Sussex Medical School, Brighton (K. Fidler, S. Raman, M. Newport) ; Kings College Hospital, em Londres, Reino Unido ( H. Wyatt, G. Ruiz, C. Elston, F. Perrin) ; Royal Brompton Hospital, Londres (K. Gyi, D. Bilton) ;Barts e da Escola de Medicina e Odontologia Queen Mary, University of London, London London (F. Drobniewski)

Abstrato

Incidência de infecção pulmonar com micobactérias não tuberculosas (MNT) é cada vez maior entre as pessoas com fibrose cística (FC). Nós avaliamos a prevalência e gestão em centros de CF no Reino Unido e encontrou 5,0% de 3.805 adultos e 3,3% de 3.317 crianças tinham sido recentemente diagnosticado com NTM. Destes, 44% dos adultos e 47% das crianças receberam tratamento.
Micobactérias não tuberculosas (MNT) são organismos ambientais ubíquos ( 1 ), amplamente classificáveis ​​em "slow" e os produtores de "rápidas". Muitas espécies, especialmente o crescimento lento de Mycobacterium avium complex (MAC), são conhecidas por causar doença disseminada em pessoas imunodeficientes ( 2 , 3 ). Cultivadores rápida incluem o filogeneticamente semelhantes M. abscessus e M. chelonae , referido como M. abscessuscomplexo (MABSC). Esses organismos têm emergido como patógenos em adultos imunocompetentes, por exemplo, depois de lesões nos membros traumáticas sofridas durante o tsunami de 2004 no Oceano Índico ( 4 ). NTM foram identificados como patógenos pulmonares em mulheres de meia idade imunocompetentes com bronquiectasia nodular ( 5 ) e os homens mais velhos que fumam com cavitação lobo superior ( 6 ). Desde os anos 1990, NTM têm sido cada vez mais isolado do escarro de pacientes com fibrose cística (FC) ( 7 , 8 ).
CF é a doença genética letal mais freqüente de pessoas brancas, afetando> 8000 pessoas no Reino Unido e 30 mil nos Estados Unidos. Morte precoce é principalmente de doença pulmonar crônica causada por infecção das vias aéreas inferiores e persistente inflamação. Patógenos das vias aéreas importantes incluem Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa , mas outros, como NTM, estão desempenhando um papel cada vez mais reconhecida.
Um estudo prospectivo multicêntrico de pacientes com FC nos Estados Unidos ( 9 ) encontraram a prevalência de NTM no escarro para ser 13%; MAC foi a espécie mais comum (72%), e M.abscessus foi o segundo mais comum (16%). A idade avançada foi o preditor mais significativo para a cultura de escarro positiva. Um estudo multicêntrico CF em França uma prevalência de 6,6%, demonstrando MABSC ser o mais comum; MAC foi o seguinte mais prevalente ( 10 ).Estudos com um único centro na Europa têm encontrado prevalências NTM variáveis, de 13,3% em um centro na Alemanha ( 7 ) para 3,8% em um centro no Reino Unido ( 8 ).
Muitas vezes, é difícil determinar se o isolamento de MNT representa colonização ou doença que requer tratamento. Diretrizes da American Thoracic Society atuais ( 1 ) são úteis, mas a aplicação não é uniforme, e gestão é complicada pela resistência induzida aos antibióticos ( 11).
Para determinar a conduta ideal de NTM em CF, primeiro precisamos definir a extensão do problema e caracterizar a prática atual. O objetivo deste estudo foi determinar a prevalência da infecção NTM no Reino Unido comunidade CF, como ele é exibido, e como ele é gerenciado.

O Estudo

Um questionário de uma única página ( Apêndice Técnico  Arquivo Adobe PDF [PDF - 83 KB - 2 páginas] ) foi enviado para a liderança médico CF em todo Reino Unido pediátricos e adultos centros de FC identificados pelo diretor UK CF caridade, a Cystic Fibrosis Confiança, em 2009. Respondedores foram acompanhados com por e-mail ou telefone. O comitê de ética em pesquisa local considerado o estudo não necessitam de aprovação ética.
Os resultados foram tabulados e análise estatística básica realizada usando o Microsoft Excel 2007 (Microsoft, Redmond, WA, EUA). Porque M. chelonae e M. abscessus têm características fenotípicas comuns e nem todas as amostras foram completamente seqüenciado por um laboratório de referência, combinamos estes de prestação de contas MABSC.
Forma
Miniatura de variação regional em porcentagem de pacientes com fibrose cística em quem micobactérias não tuberculosas foram isoladas, Reino Unido, 2009. Os percentuais representam clínicas combinados dentro das regiões participantes. Dezenove dos 23 adultos e 24 de 29 centros pediátricos CF, representando 7.122 de 8.513 (84%) pacientes com FC, participaram da pesquisa.
Forma . . Variação regional na porcentagem de pacientes com fibrose cística em quem micobactérias não tuberculosas foram isoladas, Reino Unido, 2009. Os percentuais representam clínicas combinados dentro das regiões participantes.Dezanove dos 23 adultos e 24 ...
Vinte e três adultos e 29 pediátricos Reino Unido centros CF, com 8.513 pacientes com FC, foram enviados questionários. Foram recebidas respostas de 19 (83%) e 24 (83%) destes centros, respectivamente, compreendendo 7.122 pacientes (3.805 adultos, 3.317 crianças), ou 84% da população do Reino Unido CF. Como esperado, a prevalência de qualquer NTM isolar foi maior no adulto (5,0%) do que no (3,3%) da população pediátrica ( Tabela ). Quinze adultos e 17 centros pediátricos amostras cultivadas por NTM anualmente, a maioria dos centros restantes testadas para NTM apenas se houvesse uma indicação clínica específica. Os agentes patogénicos mais frequentemente NTM foram cultivadas a crescente MABSC (62% de adultos, 68% das crianças que estavam NTM-positivo), seguido de MAC (28% de adultos, 27% ​​das crianças).Outras espécies ( M. gordonae, kansasii, xenopi, fortuitum, Simiae, malmoense, mucogenicum, perigrinum ) juntos representam 8% do total. Variação geográfica ampla foi observado, o aumento de noroeste a sudeste, manifestando-se prevalência mais baixa na Irlanda do Norte (1,9%) e maior no Sudeste da Inglaterra (7,5%) (Figura ).
Critérios para início do tratamento variou muito entre os centros. A maioria dos centros requerido deterioração clínica ou radiológico claro além culturas positivas, mas uma proporção significativamente superior de centros de adultos (42%) do que os centros pediátricos (21%) foram preparados para iniciar o tratamento com a base da cultura repetida ou positividade esfregaço sozinho. Apesar disso, proporções semelhantes de adultos NTM-positivos e as crianças tinham recebido tratamento específico para NTM nos dois anos anteriores à pesquisa: 44% dos adultos e 47% das crianças com qualquer NTM isolar foram tratados e 62% dos adultos e 70% de crianças nas quais > foram encontrados dois isolados foram tratados. Seis adultos e 2 crianças que tiveram CF tinha sido recusado um transplante de pulmão com base na infecção persistente NTM.
Nossos resultados diferem de um estudo multicêntrico EUA pesquisa de 2003 ( 9 ) em dois aspectos cruciais. Em primeiro lugar, a prevalência global de NTM de 4,2% durante o período de estudo no Reino Unido era muito menor do que os 13% registrados no estudo feito nos Estados Unidos. Isso pode ser causado em parte pela freqüência de amostragem menor, ocorrendo anualmente na maioria das clínicas do Reino Unido, em comparação com 3 vezes por ano como relatado no estudo dos EUA. A proporção de pacientes com > 2 culturas positivas era semelhante: 3,9% para o estudo dos EUA e de 3,0% para o nosso estudo. Além disso, o denominador utilizado para a estimativa de prevalência podem ter sido superestimados no estudo: ele pode ter incluído alguns pacientes atendidas para a cultura anual, e particularmente para clínicas pediátricas, o denominador incluiria produtores não escarro (cotonetes tosse, normalmente, não são cultivadas para NTM ). O questionário foi utilizado não especificou qual fonte documentos entrevistados usado e, portanto, viés de memória pode ser um problema. No entanto, todos os centros de Reino Unido extrair e relatar dados NTM para um banco de dados nacional anualmente.
A segunda diferença marcante entre este estudo eo estudo dos EUA foi a de que as micobactérias de crescimento rápido (especialmente MABSC) predominou nesta pesquisa, enquanto MAC predominou no estudo realizado nos EUA. Nossos resultados estão mais de acordo com estudos de prevalência da Europa de Leste e do Médio Oriente subseqüentes ( 7 ,10 , 12 ). Micobactérias de crescimento rápido, como MABSC são agora reconhecidos como sendo de maior importância clínica na CF de MAC ( 1 ), e uma recente pesquisa em um único centro dos EUA ( 13 ) mostrou M. abscessus ser a corrente dominante e MNT a ser associado com evidência clínica de declínio.
Como em estudos anteriores, verificou-se variação geográfica marcada na prevalência: Olivier et al. encontraram taxas mais elevadas nos centros costeiros dos Estados Unidos ( 9 ) e Roux et al. encontrada a maior prevalência no oeste e sudoeste da França ( 10 ). A maior prevalência no sul do Reino Unido pode ser causado por diferentes taxas de amostragem, mas não encontramos nenhuma diferença sistemática na política de seleção entre diferentes regiões do Reino Unido. Diferenças climáticas são relativamente pequenos em uma pequena ilha de clima temperado, como o Reino Unido. Geologia poderia ser outro fator; aquisição NTM tem sido associada com a água de aqüíferos ( 12 , 14 ), que estão presentes principalmente nas rochas mais jovens no sudeste do Reino Unido.
O limite variado para instigar tratamento NTM talvez não seja surpreendente tendo em vista a falta de provas para orientar isso. Embora não haja provas claras para justificar o tratamento de culturas positivas apenas, alguns centros pode ter reduzido o seu limiar na esperança de que (por analogia com a Pseudomonas aeruginosa ) tratamento agressivo precoce pode conduzir à erradicação. Recusa de transplante de pulmão é claramente um problema e parece afetar o limiar para o tratamento, embora a justificativa para a recusa por centros de transplante permanece controversa ( 15 ).

Conclusões

Esta pesquisa destaca a crescente importância do NTM como patógeno CF, a importância da rotina, a vigilância padronizada, ea necessidade de encontrar a melhor forma de gerenciar NTM na CF. Isso exigirá mais pesquisas sobre meio ambiente, microbial, e os fatores que influenciam a aquisição ea progressão da doença de NTM na população CF host.
Dr Seddon é o Pediatra Consultor respiratória no Hospital Royal Alexandra Crianças, Brighton, Reino Unido e presidente da Fibrose estudos clínicos Grupo Respiratória e cística do Medicamento do Reino Unido para Rede de Pesquisa Crianças.  

Reconhecimento

Agradecemos a todos os centros participantes para responder ao nosso questionário.

Referências

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Forma

Mesa

Técnico Apêndice

Sugeriu a citação para este artigo: Seddon P, K Fidler, Raman S, Wyatt H, Ruiz G, Elston C, et al.Prevalência de micobactérias não tuberculosas em clínicas de fibrose cística, Reino Unido, 2009.Emerg Infect Dis [Internet]. 2013 Jul [data citada]. http://dx.doi.org/10.3201/eid1907.120615External Ícone Web Site
DOI: 10.3201/eid1907.120615
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