EULAR: novas recomendações para tratamento de vasculite
"Isto reflete claramente o padrão de atendimento", diz US especialista
A Liga Europeia contra o Reumatismo (EULAR) atualizou suas recomendações para a gestão do anticorpo anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) vasculite -associated, com foco na indução da remissão, manutenção e preocupações de longo prazo.
Essas recomendações representam uma atualização dos EULAR 2009 recomendações , e refletir o conhecimento aumento considerável e experiência, com cerca de 1.700 documentos sobre vasculite sistémica tendo sido publicada durante os últimos 5 anos. Um tratamento adicional, rituximab (Rituxan), também tem sido licenciado para utilização em vasculite ANCA-associado (AAV), um grupo de doenças que inclui a granulomatose com poliangiite, poliangiite microscópica, granulomatose e eosinofílica com poliangiite.
As recomendações, formuladas por um grupo de trabalho que representava EULAR eo Renal Association-European Dialysis Europeu e Associação de Transplante, composto por 15 declarações "denominados" recomendações "em oposição a" orientações "ou" pontos a considerar 'porque eles oferecem orientação que precisa de ser adaptado para atender às necessidades individuais ", de acordo com Chetan Mukhtyar, MBBS, MD , de Norfolk e Norwich University Hospital, em Norwich, Inglaterra, e colegas.
"Eles são destinados ao uso por profissionais de saúde, médicos em formação especializada, estudantes de medicina, indústrias farmacêuticas e organizações reguladoras de medicamentos", escreveu o grupo de trabalho on-line no Annals of the Rheumatic Diseases .
"Eu acho que estas são todas as indicações sempre muito válidas", disse Steven R. Ytterberg, MD , um reumatologista na Clínica Mayo, em Rochester, Minn., Que não esteve envolvido no desenvolvimento das recomendações.
"Isto reflete claramente o padrão de atendimento", disse MedPage Today.
Desafios da doença
Mukhtyar e colegas precedeu as declarações específicas com um comentário sobre o desafio de tratar AAV, devido à variabilidade e potencial de letalidade da doença, a probabilidade de recaída, e impacto negativo tanto da doença e do tratamento na qualidade de vida.
A primeira recomendação aconselha que os pacientes com AAV ser tratados em centros com experiência em vasculite, ou pelo menos em estreita colaboração com um centro deste tipo, devido à complexidade do diagnóstico e da necessidade de múltiplas intervenções especializadas. Isto é particularmente importante para os pacientes com doença refratária, que pode ser melhor gerido em centros envolvidos em ensaios clínicos, de acordo com os autores das recomendações.
Uma segunda recomendação apoia fortemente a utilização de biópsia para o diagnóstico de AAV, embora a sensibilidade depende do órgão específico envolvido, com intervalos de 12% para 91,5%.
indução de remissão
As recomendações, em seguida, ir para abordar a indução da remissão na doença de início recente que aparece zação ou com risco de vida, com uma combinação de glicocorticóides e ciclofosfamida ou rituximab.
Os autores notaram que a ciclofosfamida oral tem sido largamente suplantado por administração intravenosa pulsado por causa de menores doses cumulativas e menor toxicidade.
Os pacientes que recebem ciclofosfamida, de acordo com esta recomendação, devem rotineiramente ser dado antieméticos, juntamente com a infusão, devem ser monitorados para o desenvolvimento de leucopenia, e devem receber profilaxia contra Pneumocystis carinii.
A nova recomendação para a utilização de rituximab repousa sobre os resultados de dois estudos aleatórios, em em que a terapia foi administrado em doses de 375 mg / m 2 , uma vez por semana durante 4 semanas. Em ambos os estudos, este agente de depleção de células B foi considerado não-inferior a ciclofosfamida.
Um cenário em que o rituximab pode ser preferido é o de um paciente que quer preservar potencial reprodutivo.
Para prednisona nestes regimes de combinação, o objectivo de afunilamento é de atingir um alvo de 7,5 a 10 mg / dia por 3 a 5 meses.
A próxima declaração dirigida a indução de remissão em pacientes com doença não-órgão-ameaçador, que pode ser dada uma combinação de glicocorticóides mais quer metotrexato ou micofenolato mofetil (CellCept). Exemplos de pacientes que poderiam ser dados um destes tratamentos incluem aqueles com nasal e envolvimento paranasal sem erosões ou disfunção olfativa, aqueles com envolvimento cutâneo apenas, e para pacientes com noncavitating nódulos pulmonares.
No entanto, metotrexato ou micofenolato não deve ser utilizada para a indução da remissão em pacientes com envolvimento retro-orbital ou cardíaca ou com hemorragia pulmonar, os autores enfatizaram.
Recaídas e Manutenção
As recomendações, em seguida, informar que para grandes recaídas considerados zação ou com risco de vida, os doentes sejam tratados como para a doença de início recente, com glicocorticóides e ciclofosfamida ou rituximab. Para as recidivas menos graves, um aumento na dose de prednisona pode ser suficiente. Para glomerulonefrite rapidamente progressiva ou hemorragia alveolar difusa grave, troca de plasma pode ser considerada.
"Eles ainda estão recomendando a troca de plasma, embora tenha havido algumas dúvidas sobre a utilidade desse", disse Ytterberg. A formulação é importante aqui, observou ele. "Para a indução da remissão da doença órgão-ameaçador, que afirmou:" recomendamos o tratamento ", enquanto que para a alteração de plasma afirmam que" deve ser considerado ", o que claramente não é tão enfática", ressaltou.
Há um grande julgamento em curso conhecido como PEXIVAS olhando para a utilidade da troca de plasma nestes pacientes, observou ele.
Os seguintes declarações sugerem que, para a manutenção da remissão, glucocorticóides baixa dose ser administrada com azatioprina, rituximab, metotrexato, ou micofenolato de mofetil. terapia maintenenace deve continuar por pelo menos 2 anos, e se a retirada do tratamento é considerado, prednisona geralmente deve ser reduzida antes de imunossupressores.
No entanto, "a meta-análise de 13 estudos (8 ensaios clínicos randomizados e 5 estudos observacionais com 983 participantes), examinando o efeito da duração dos glicocorticóides sobre a taxa de recaída concluiu que glucocoticoids contínua está associada com menos recaídas", escreveu o grupo de Mukhtyar.
A recomendação para continuar em baixa dose de prednisona reflete uma diferença cross-Atlantic, de acordo com Ytterberg. "Os europeus tendem a manter os pacientes em uma dose baixa de prednisona, enquanto que em muitos dos estudos americanos pacientes foram empurrados para chegar a uma dose de prednisona de zero. Esta é uma área de investigação em curso. Pessoalmente, eu muitas vezes manter os pacientes em uma baixa dose de prednisona ", disse Ytterberg.
AAV refratários - pacientes que são incapazes de alcançar a remissão com sua terapia de indução inicial - também foi abordada. Se o tratamento inicial foi com a ciclofosfamida, o paciente deve ser transferido para o rituximab, e vice-versa. "Estas são recomendações de bom senso", disse Ytterberg. "E se eles não respondem a ciclofosfamida ou rituximab, você encontrar alguém fazendo um estudo."
Para doença refratária aparente, a consideração deve ser dada a possíveis razões para a falta de resposta, como se o diagnóstico foi correto, se a atividade da doença é realmente a avaria, ou se a infecção ou malignidade poderia explicar os resultados.
outras preocupações
Recomendações adicionais incluem a avaliação regular do risco cardiovascular e de danos em órgãos, bem como follow-up para hematúria entre os pacientes tratados com ciclofosfamida e para hypoimmunoglobulinemia entre aqueles que receberam rituximab. A força-tarefa também aconselhou confiança na avaliação clínica regular, em vez de testes para ANCA para o tratamento de tomada de decisão. "O papel dos testes ANCA como um meio de prever o futuro recaída é controversa e em evolução", escreveram os autores.
Orientações para pacientes também é importante. "Sugerimos que os pacientes com AAV deve ser dada uma explicação verbal clara da natureza da doença, as opções de tratamento, os efeitos colaterais do tratamento, e as de curto prazo e de longo prazo prognósticos."
"AAV é uma doença ao longo da vida controlável, mas atualmente incurável. Tratar os médicos precisam estar cientes de que AAV muitas vezes tem consequências de estilo de vida a longo prazo. Deve ser adoptada uma abordagem" holística "ao tratamento e cuidados em curso", Mukhtyar e colegas concluíram.
O American College of Rheumatology planeja publicar diretrizes para vasculite em 2018, de acordo com seu website.
Este trabalho foi financiado pelo EULAR eo Renal Association-European Dialysis Europeu e Associação de Transplante.
Um co-autor relatou uma relação financeira com a Roche / Genentech.
ULTIMA ATUALIZAÇÃO
Fonte primária
Annals of the Rheumatic Diseases
Fonte de Referência: recomendações EULAR / ERA-EDTA para a gestão de vasculite associada ao ANCA " Ann Rheum Dis2016; doi: 10.1136 / annrheumdis-2016-209133.
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