Avaliando Lupus atividade e severidade: O Que Você Precisa Saber
Por Sanjai Sinha, MD, professor assistente de medicina, Weill Cornell Medical College, da Universidade de Cornell; Assistente Médico Assistente do Hospital Presbiteriano de Nova York, New York, NY
Avaliado por Vrunda Bhavsar Desai, MD, da Escola de Medicina da Universidade de Yale, em New Haven, CT
O diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico (LES) pode ser um desafio e, uma vez feito, o intervalo de potencial envolvimento de órgãos e da necessidade de testes sorológicos como parte do monitoramento da doença pode ser assustador. Acompanhamento e avaliação da atividade da doença é uma das principais metas para os médicos atendem pacientes com LES. 1
Avaliando a atividade da doença
A atividade da doença em um paciente com lúpus inclui a avaliação dos achados da história e exame físico, exames laboratoriais e de imagem.Embora existam alguns índices para calcular a actividade da doença, a sua complexidade limita a sua utilização clínica ampla.
"Os índices utilizados para a investigação SLE todos têm a limitação de ser pesado para calcular, e todos eles exigem o conhecimento dos resultados de laboratório, o que pode levar alguns dias para voltar. Como tal, eles não são realmente prático para orientar o cuidado em tempo real ", diz David Fernandez, MD, um companheiro em reumatologia adulto no Hospital for Special Surgery, em Nova York.
"O índice BILAG [British Isles Lupus Grupo de Avaliação], especialmente, é muito demorado", explica ele. "O SLEDAI [Doença Lúpus Eritematoso Sistêmico Índice de Atividade] é melhor, mas ainda mais complexo do que algumas das métricas AR. Além disso, eles exigem tempo e esforço para documentar, sem uma tonelada de pagamento fora do ambiente de pesquisa. "
Além disso, Dr. Fernandez acrescenta, não há nenhuma "mimo para atingir" no lúpus fora da nefrite lúpica, e não há geralmente aceite, redução clinicamente significativa nos escores."Em certo sentido," ele diz, "todos nós usamos uma avaliação global informal médico para orientar o tratamento, e equilibrar as toxicidades significativas de tratamento (como a necrose avascular, catarata, diabetes, osteoporose e insuficiência gonadal), com riscos de fim permanente danos -organ.
"Eu gostaria de acrescentar que os resultados relatados pelo paciente específico do LES são muito limitados."
Diretrizes para pacientes de monitoramento
Um conjunto de recomendações para monitoramento de pacientes com LES na prática clínica tem sido desenvolvido pela Liga Europeia Contra o Reumatismo. 2 visitas freqüentes para monitorar a atividade pode ajudar o profissional de saúde discernir diferenças entre a doença ativa, os danos acumulados de lúpus, e toxicidade de medicamentos. Em geral, os pacientes são avaliados em 6 a intervalos de 12 meses.
Achados indicativos de doença ativa podem incluir fadiga, peso ou alterações de humor, dor nas articulações, febre, erupções cutâneas induzidas pelo sol, e infecções. Estes sintomas constitucionais pode ou não estar relacionada especificamente à atividade do lúpus e poderia ser manifestações de danos acumulados ou efeitos adversos da medicação. Os resultados físicos devem se concentrar em alterações na pele (alopecia, erupção cutânea fotossensível, o padrão de borboleta para erupção cutânea) e lesões da membrana mucosa (úlceras orais e nasais indolores, por exemplo). Linfadenopatia pode também estar presente na doença activa. 2
A gravidade da doença reflete grau de envolvimento de órgãos e danos. Tipicamente, a doença mais grave envolve o sistema nervoso central e nos rins. A infecção devido à imunossupressão também constitui atividade grave. 2
Monitorização laboratorial de rotina normalmente inclui uma série de testes, como descrito pelo Dr. Fernandez: "Eu costumo fazer uma CMP, CBC, ESR / CRP, albumina na urina, proteínas na urina para creatinina, C3, C4, e dsDNA. As últimas três coisas são úteis na confirmação de que uma determinada manifestação (digamos, dor nas articulações) está relacionada com SLE e não outra coisa. Ou eles me fazem querer ver alguém com mais freqüência, como mudanças no C3 / C4 e dsDNA podem anunciar um flare. "
O significado de ESR
Os alargamentos são convencionalmente descritos como nova actividade da doença mensurável que requer uma mudança significativa na terapia. O mais grave é a atividade da doença, mais grave é o flare-e quanto mais intensa a necessidade de terapia.
"Na maioria das vezes, os pacientes podem dizer se eles estão queima", diz Dr. Fernandez."As coisas que você vai perder sem laboratórios são os primeiros sinais de nefrite ou talvez algum grau de hemólise ou citopenia."
"Eu diria que, geralmente, uma ESR é mais informativa do que a PCR em pacientes com lúpus", acrescenta. Uma pergunta comum sobre a ESR, no entanto, é se há um corte específico para chamar a dor articular uma manifestação provável de um alargamento LES.
"Não há realmente um ponto de corte", explica Dr. Fernandez. "Basicamente, eu não me importo com uma ESR que é menos de 40, mas as opiniões divergem entre os reumatologistas."
Ele diz que alguns pacientes têm uma ESR persistentemente elevado, outros não, e muitos mais são variáveis. "Então, é um outro pedaço de informação que pode ser útil como parte de todo o quadro clínico", diz ele. Como exemplo, ele lembra uma mulher idosa com LES e uma história de nefrite (mas nenhum no momento) que estava em doses lentamente afinando de micofenolato de mofetil e 1 mg / dia de prednisona.
"Ela tinha dor no ombro, com dor na amplitude de movimento, algum grau de impacto, e raios-x mostrando osteoartrite significativa mas não necrose avascular. Em parte porque ela ESR foi elevada a cerca de 50 e também porque a dor não resolver, eu tenho uma ultra-sonografia do ombro, que mostrou uma tenossinovite realmente rápido, que não era aparente no exame. Ela derreteu com o aumento da prednisona, uma espécie de polimialgia reumática. "
Dr. Fernandez também adverte que o ESR pode levá-lo no beco errado. "Eu vi um paciente geriátrico, que foi enviado para mal-estar, dores, e declínio funcional e teve uma ESR de 92. Um ensaio de esteróides para arterite de células gigantes estava sendo considerado. Seu exame não se enquadra muito bem, no entanto, e porque ele tinha alguns achados neurológicos focais um CT foi realizada, que mostrou áreas de hemorragia pontuar. Sua elevação ESR foi relacionada a endocardite, e ele não se manifestar com febre dada a sua idade. "
Não há uma definição universalmente aceite de um alargamento SLE, mas flares moderados e graves são tipicamente caracterizados por uma necessidade de mudar a terapêutica. De acordo com dois estudos recentes, flares clinicamente significativas são mais prováveis de ocorrer em pacientes que foram diagnosticados quando não há mais de 25 anos; têm nefrite lúpica, vasculite, ou envolvimento neurológico; têm sido tratados com agentes imunossupressores; e têm níveis elevados de baixos níveis de anti-ADNcd C3 ou BLyS (um factor de sobrevivência de células B) ou. 3,4
Publicado: 2015/02/11
Referências:
- van Vollenhoven RF, Mosca M, Bertsias G, et al. Trate-a-alvo no lúpus eritematoso sistêmico: recomendações de uma força-tarefa internacional. Ann Rheum Dis. 2014; 73: 958-967.
- Mosca M, Tani C, Aringer M, et al. Recomendações Liga Europeia Contra o Reumatismo para acompanhamento de pacientes com lúpus eritematoso sistêmico na prática clínica e em estudos observacionais. Ann Rheum Dis. 2010; 69: 1269-1274.
- Petri MA, van Vollenhoven RF, Buyon J, et al. Preditores basais de flares lupus eritematoso sistêmico:. Os dados dos grupos placebo combinadas nos ensaios de fase III belimumab Arthritis Rheum . 2013; 65: 2143-2153.
- Inês G, C Duarte, Silva RS, et ai. Identificação de preditores clínicos de alargamento em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico.: Um estudo de coorte prospectivo de 24 meses Rheumatology (Oxford) .2014; 53: 85-89.
