TESTE PARA TUBERCULOSE ANTES DE TRATAMENTO COM BIOLÓGICO NA ARTRITE REUMATOIDE

Teste para Tuberculose Antes de tratamento com biológico na artrite reumatóide

Por Kevin O. Hwang, MD, MPH
Avaliado por: Paul F. Howard, MD, Diretor, Artrite Saúde, Scottsdale, Arizona

Tome Nota

• Os pacientes considerados de inibidores do fator de necrose tumoral devem ser rastreados para a infecção tuberculosa latente.
• Teste tuberculínico e ensaios de liberação de interferon gama são os principais testes para a infecção tuberculosa latente.

Anti-factor de necrose tumoral (TNF), os anticorpos monoclonais de TNF-or-inibidores são uma opção importante para o tratamento da artrite reumatóide (AR). Mas os pacientes tratados com inibidores de TNF têm um risco aumentado para reativação de infecção tuberculosa latente (TL). ^1,2 O American College of Rheumatology (ACR) recomenda o rastreamento para identificar TL em todos os pacientes com RA antes do início da terapia com inibidor de TNF, mesmo em pacientes ., sem fatores de risco conhecidos para TL ^2,3Este artigo irá comparar e contrastar os dois métodos principais para testes para TL: O teste cutâneo de Mantoux tuberculina (TST) e ensaios de liberação de interferon gama (ELIG).

Para o teste de Mantoux TST, uma única agulha é usada para injectar uma dose padrão de derivado de proteína purificado da tuberculina para a superfície palmar do antebraço. A área é observada de 48 a 72 horas mais tarde para uma resposta de hipersensibilidade do tipo retardado, que se manifesta como endurecimento no sítio da injecção. O limite para um teste positivo depende de fatores de risco do paciente para a infecção por TB. No caso de testes de TL antes de terapia com inibidor de TNF, endurecimento de 5 mm ou mais é considerado um resultado positivo, mesmo para pacientes previamente vacinadas com Calmette-Guerin vacina Bacillus (BCG). ²

Com base na função de interferão gama na regulação das respostas imunitárias mediadas por células para o Mycobacterium tuberculosis infecção, ELIG surgiram como um teste alternativo para a infecção por tuberculose. ^uma ELIG medir a libertação de interferão gama por células mononucleares do sangue periférico ou de sangue total, em resposta a antigénios exclusivo para o M. tuberculose complexos. ^dois resultados são apresentados como positivos, negativos ou limítrofe / indeterminado. Dois ELIG desenvolvidos no exterior são aprovados pela Food and Drug Administration e estão disponíveis em os EUA:. Quantiferon Ouro e T-Spot ¹

Especialistas recomendam contra a realização tanto TST e IGRA na triagem de TL. ⁴ selecionar qual teste para usar pode ser guiada pelas características biológicas e operacionais de cada teste.

TST são bem estabelecida, mas eles têm várias limitações. ¹ Falsos positivos podem ocorrer em pacientes que foram infectados com micobactérias não tuberculosas ou vacinados com BCG. Do ponto de vista operacional, os resultados estão sujeitos a maiores taxas de falsos positivos e falsos negativos. A injeção intradérmica deve ser dado corretamente, o paciente deve retornar dentro de 48 a 72 horas para leitura, eo endurecimento deve ser medido com precisão.

ELIG têm várias vantagens operacionais sobre PCT. Não há necessidade de uma visita de retorno para ler os resultados. A interpretação dos resultados é menos sujeito ao viés de leitor e erro. A especificidade da ELIG também reduz a probabilidade de falsos positivos a partir de exposição à vacina BCG ou micobactérias não. ^dois O ACR recomenda especificamente usando ELIG em vez de PT, em pacientes com uma história de vacinação BCG. ³ No entanto, ELIG são mais caros do que o TT, exigem flebotomia, e pode não estar disponível em todas as regiões.

Várias meta-análises têm examinado o desempenho de ELIG comercialmente disponíveis para o diagnóstico da infecção por TB. Em uma meta-análise de 2010, ⁵ a sensibilidade combinada para a detecção de tuberculose ativa foi de 70% (IC 95%, 67% e 72%) para o TST, 81% (IC 95%, 78% e 83%) para Quantiferon Ouro, e 88% (95% CI, 85% a 90%) para T-Spot. Na comparação head-to-head, não houve diferença estatística na sensibilidade entre Quantiferon Ouro e T-Spot, mas ambos os ELIG foram mais sensíveis que TTs. A especificidade combinada de Quantiferon Ouro foi de 99% (IC 95%, 98% e 100%) e 86% para o T-Spot (IC 95%, 81% e 90%).

Em uma meta-análise de 2011 ⁶ de estudos em pacientes com TL, a especificidade combinada foi de 89% (IC de 95%, 85% a 92%) para TT e 99% (IC de 95%, 98% a 100%) para ELIG. O valor preditivo negativo para a progressão (proporção de indivíduos com IGRA negativos que não progridem para TB ativa durante o seguimento) foi de 99,8% (IC 95%, 99% e 100%) para Quantiferon Ouro e 98% (95% CI, 95% a 99%) para T-Spot. O valor preditivo positivo para a progressão (proporção de indivíduos com TL diagnosticadas por IGRA que se recusam tratamento e, posteriormente, desenvolver TB ativa) variou de 2% a 3% para o TST, de 3% a 15% para Quantiferon Ouro, e 3% a 10% para T-Spot.

Triagem para TL antes de iniciar a inibidores de TNF incluem duas opções viáveis. Com suas vantagens biológicas e operacional, ELIG podem eventualmente substituir PCT, na maioria dos serviços de saúde. Disponibilidade, custo e preferência do paciente pode influenciar a seleção de teste.

Publicado em: 02/04/2013

Referências:

1. Mazurek GH, Jereb J, Vernon A, et al; Centros de Controle e Prevenção de Doenças. Diretrizes atualizadas para o uso de ensaios de liberação de interferon gama para detectar a tuberculose Mycobacterium infecção - Estados Unidos, 2010. MMWR Recom Rep 2010; 59 (RR-5) :1-25..
2. JJ Cush, Winthrop K, Dao K, et al. Triagem para infecção por Mycobacterium tuberculosis: perguntas e respostas para a prática clínica. Quarterly Drug Safety . Primavera de 2010, 1-2.
3. Singh JA, Furst DE, Bharat, A. et ai. 2012 actualização do 2008 recomendações da American College of Rheumatology para a utilização de modificadores da doença drogas anti-reumáticas e agentes biológicos para o tratamento da artrite reumatóide. Arthritis Care Res (Hoboken) . 2012; 64:625-639.
4. Centros para Controle e Prevenção de Doenças. Teste para a tuberculose (TB).http://www.cdc.gov/tb/publications/factsheets/testing/TB_Factsheet.pdf. Acessado em 26 de janeiro de 2013.
5. Diel R, Loddenkemper R, Nienhaus A. comparação baseada em evidências de ensaios de liberação de interferon-gama comerciais para a detecção de tuberculose ativa: a meta-análise. Chest . 2010; 137:952-968.
6. Diel P, Goletti D, ​​Ferrara, L, et ai. . Ensaios de liberação de interferon-gama para o diagnóstico de infecção por Mycobacterium tuberculosis latente: uma revisão sistemática e meta-análise Eur Respir J 2011; 37:88-99.