Reumatologia
Gota: Doença de Stealth da Obesidade
Publicado em: janeiro 21, 2014 | Atualizado: 22 de janeiro de 2014
Uma vez conhecida como "a doença dos reis", a gota hoje é claramente uma doença de pessoas comuns, bem como, e apesar de ser em ascensão, o tratamento continua a ser muito pouco utilizado.
Uma estimativa recente da prevalência de gota em os EUA definir o número em cerca de 8,3 milhões, ou 3,9% da população.
"Há dados que sugerem que a incidência de gota no país dobrou nos últimos 20 anos e, provavelmente, triplicou nos últimos 40 anos, tornando-se, de longe, a artrite inflamatória mais comum", disse N.Lawrence Edwards, MD , da Universidade da Flórida em Gainesville.
As razões para esse aumento incluem a epidemia da obesidade , uso generalizado de medicamentos, como diuréticos que elevam os níveis de urato e maior longevidade.
"Historicamente, a gota tem sido associada com excesso de indulgência, em pessoas que tiveram acesso a alimentos de abundância, mas agora, na verdade, a gota é uma condição de pessoas com doenças crônicas, como doença renal e doença cardíaca, e infelizmente é muitas vezes relegado a um estatuto menor dado todos os outros desafios da gestão ", explica Kenneth S. Saag, MD , da Universidade de Alabama em Birmingham.
Em uma pesquisa recente do Reino Unido, apenas uma em cada quatro pacientes com um novo diagnóstico de gota iniciado terapia de redução de urato dentro de um ano. E, entre os pacientes que tomam tratamentos de redução de urato, apenas 40% foram aderentes.
Isto pode ter consequências graves, uma vez que cada vez mais provas está demonstrando que a gota contribui significativamente para a carga de morbidade e mortalidade cardiovascular.
A Doença de Equívocos
O obstáculo mais importante para o tratamento eficaz da gota é a percepção equivocada por ambos os médicos e pacientes que é uma doença aguda, intermitente - e doloroso, mas relativamente inconseqüente - doença em vez de uma crônica, forma destrutiva de artrite.
"Agora sabemos que os cristais estão presentes no longa conjunta antes do primeiro episódio sintomático de gota, e que não há baixo grau de inflamação destruindo o conjunto", disse Edwards MedPage Today.
"Por causa de uma falta de apreciação de que a natureza destrutiva, muitos médicos de cuidados primários e até mesmo alguns reumatologistas estão dispostos a apenas tratar os ataques agudos com os antigos padrões de drogas ou colchicina anti-inflamatórios não-esteróides e deixar por isso mesmo", acrescentou .
No entanto, a gota hoje é considerado amplamente curável e tratamentos muito eficazes estão disponíveis. "É uma das poucas condições na medicina onde sabemos a causa e podemos oferecer terapias que, se iniciada precocemente e utilizados de forma adequada, pode essencialmente reverter totalmente o processo", disse Saag em uma entrevista.
Este processo resulta persistentes níveis de ácido úrico acima do nível de saturação e conduz à formação de cristais nas articulações e os tecidos moles. Quando os cristais de urato monossódico alcançar o espaço articular ou bursa, inflammasome NALP3 é activado e citocinas, tais como interleucina-1 e factor de necrose tumoral são libertados, o que resulta no episódio agudo.
Pobre uso de alopurinol
Vários grupos, incluindo o American College of Rheumatology (ACR), a Sociedade Britânica de Reumatologia e da Liga Européia Contra o Reumatismo ofereceu orientação para o tratamento da gota. A pedra angular, de acordo com todas as recomendações, é terapia de redução de urato com um inibidor da xantina oxidase, geralmente alopurinol.
As orientações ACR afirmar que a terapêutica de abaixamento de urato deve atingir um nível inferior a 6 mg / dL , e para alguns pacientes, abaixo de 5 mg / dL, a começar com uma dosagem baixa de 100 mg por dia.
Muitos médicos iniciar a terapia por apenas dando uma dose conjunto de alopurinol, normalmente 100 mg ou 300 mg / dia, dependendo da função renal.
"Há anos usamos alopurinol mal, e ainda usá-lo mal", disse Edwards, que dirige a Gota e Ácido Úrico Sociedade de Educação.
Muitas vezes, os médicos assumem que uma vez que eles têm dado ao paciente uma receita para o alopurinol, não há mais nada que possam fazer.
Na verdade, o alopurinol pode ser escalado tão elevada quanto 800 mg por dia. A dose certa para um determinado paciente é a dose que recebe seu ácido úrico abaixo de 6 mg / dL, de acordo com Edwards.
E mais, muitos médicos nunca sequer voltar a medir o ácido úrico após o início do tratamento. "Isso é como iniciá-los com metformina para diabetes e não a verificação para ver se ele está fazendo nenhum bem", disse ele.
Uma razão adicional para a sub-dosagem de alopurinol tem havido a preocupação sobre a reacção potencialmente letal sistémica de hipersensibilidade que ocorre em cerca de um em 500 a 1000 novos começa paciente, geralmente em pacientes com doença renal. A probabilidade de este pode ser minimizado por iniciando com uma dose baixa, observou Edwards.
As diretrizes do ACR também recomendam que os indivíduos com alto risco para a reação de hipersensibilidade, tais como aqueles com Han chinês e ascendência tailandesa, passar por uma triagem para o predisponente HLA-B * 5801 alelo.
Os pacientes que são incapazes de tolerar alopurinol hoje tem uma alternativa em febuxostat.As orientações ACR indicar que ou o alopurinol ou febuxostat (Uloric) pode ser utilizado primeiro linha, mas febuxostat é mais caro, e na prática é normalmente o alopurinol opção favorecida.
Urate e Consequências
Se nada for feito, ácido úrico elevado pode levar a uma artrite crônica excepcionalmente incapacitante que está associada com a dor ea perda da capacidade de trabalho ou participar de atividades normais da vida diária, de acordo com Saag.
Mas agora está ficando claro que urato elevado - mesmo na fase pré-gota - está associada a outras condições, incluindo hipertensão, doença cardíaca coronária, infarto do miocárdio (MI), e doenças renais, por isso há um interesse crescente na tentativa de evitar ou ácido úrico elevado moderado, Saag explicou.
E estão surgindo evidências de que a associação é independente de fatores de risco comuns.
Por exemplo, em um relatório de homens inscritos no Health Professionals Follow-up Study , os riscos relativos para mortalidade por todas as causas, morte cardiovascular e doença coronária fatal entre os homens com gota foram 1,28 (IC 95% 1,15-1,41), 1,38 (IC de 95% 1,15-1,66), e 1,55 (IC de 95% 1,24-1,93) , respectivamente.
"Estas associações foram independentes da idade, índice de massa corporal, tabagismo, história familiar de infarto do miocárdio, o uso de diuréticos e aspirina, fatores de risco alimentares e condições de risco, como diabetes mellitus, hipercolesterolemia e hipertensão", escreveram os autores em Circulação .
Em outro estudo prospectivo realizado em Cingapura , os pacientes com gota têm um risco aumentado de mortalidade por qualquer causa (HR 1,23, 95% CI 1,10-1,38) e aumento de 54% no risco de 23% de morte por doença cardíaca coronária (HR 1,54, IC 95% 1,23-1,93), e sete vezes mais risco de morte por doença renal (HR 7,21, 95% CI 4,48-11,60).
"Estas associações foram independentes dos principais fatores de confusão no estilo de vida e fatores de comorbidade, e estavam presentes em ambos os homens e mulheres", disseram os pesquisadores.
Urato sérico também foi associado com a hipertensão em adultos jovens do Coronary Artery Risk Desenvolvimento em Jovens Adultos (CARDIA) de coorte, que se seguiram quase 5.000 participantes de 20 anos.
Esse estudo encontrou uma probabilidade 25% maior de desenvolver hipertensão em homens com ácido úrico elevado (HR 1,25, 95% CI 1,15-1,36) e um aumento de 12% a cada aumento mg / dL em ácido úrico (HR 1,12, 95% CI 1,02 -1,20).
Além disso, o maior risco de desenvolver hipertensão foi visto até mesmo em níveis de ácido úrico abaixo do limite de 6,8 mg / dL, o que é uma definição geralmente aceita de hiperuricemia. Para os homens, o aumento do risco começou em níveis de 5,80 mg / dL, e para as mulheres, a 3,60 mg / dL.
"Nossos resultados estão em concordância com o crescente corpo de dados que suporta um papel potencialmente causal para ácido úrico elevado no desenvolvimento de hipertensão", Saag e colegas escreveram em Anais das Doenças Reumáticas .
Mais recentemente, um grupo de investigadores franceses encontraram uma diminuição do risco de 20% do primeiro infarto do miocárdio não-fatal em pacientes com gota tratados com alopurinol.
Em seu relatório, publicado on-line em Anais das Doenças Reumáticas , os investigadores franceses observou que incerteza quanto aos mecanismos precisos que apontam urato elevada com doença cardiovascular ", mas podem incluir o estresse oxidativo gerado pela xantina oxidase, a enzima que catalisa a formação de urato. "
"De fato, o alopurinol, um limpador de radicais livres, foi encontrado para melhorar a disfunção endotelial e níveis de alguns marcadores de estresse oxidativo", eles observaram.
Eles pediram estudos randomizados para avaliar diretamente os efeitos da xantina oxidase inibição sobre os desfechos cardiovasculares entre indivíduos com gota.
Edwards recebeu honorários e taxas de Savient, Takeda, Ardea, Regeneron e Novartis.
Saag recebeu financiamento de pesquisa da Takeda e consultou para Ardea, URL Pharma, e Novartis.
Fonte primária: Anais da Doenças Reumáticas
Fonte de referência: Kuo CF, et al "Rising ônus da gota no Reino Unido, mas de gestão da sub-ótima: um estudo populacional em todo o país" Ann Rheum Dis 2014; DOI: 10.1136/annrheumdis-2013-204463.
Fonte de referência: Kuo CF, et al "Rising ônus da gota no Reino Unido, mas de gestão da sub-ótima: um estudo populacional em todo o país" Ann Rheum Dis 2014; DOI: 10.1136/annrheumdis-2013-204463.
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