quinta-feira, 13 de março de 2014

ARTRITE REUMATOIDE SEGUNDO COLÉGIO AMERICANO DE REUMATOLOGIA

A artrite reumatoide

A artrite reumatóide (AR) faz com que a mortalidade prematura, invalidez e comprometido a qualidade de vida no mundo industrializado e em desenvolvimento (1). A artrite reumatóide é uma doença inflamatória sistêmica que se manifesta em várias articulações do corpo. O processo inflamatório afectam principalmente o revestimento das articulações (membrana sinovial), mas pode também afectar outros órgãos. A sinóvia inflamada leva a erosões da cartilagem e do osso e, por vezes, deformidade conjunta. Dor, inchaço e vermelhidão são manifestações conjuntas comuns.Embora as causas são desconhecidas, RA acredita-se ser o resultado de uma resposta imune deficiente. RA pode começar em qualquer idade e é associada à fadiga e rigidez prolongada após o descanso. Não há cura para a AR, mas novos medicamentos eficazes são cada vez mais disponíveis para tratar a doença e evitar articulações deformadas. Além de medicamentos e cirurgia, boa auto-gestão, incluindo o exercício físico, são conhecidas para reduzir a dor e incapacidade.

I. Fundo

  • A artrite reumatóide (AR), uma doença auto-imune, é um poliartrite inflamatória crónica (artrite que afecta 5 ou mais articulações) (2).
  • A história natural da AR varia consideravelmente com pelo menos três possíveis cursos de doença (3-5):
    1. Monocíclicos : Tem um episódio que termina dentro de 2-5 anos após o diagnóstico inicial e não reaparecer. Isto pode resultar de um diagnóstico precoce e / ou um tratamento agressivo.
    2. Policíclicos : Os níveis de actividade da doença flutuar ao longo do curso da doença
    3. Progressive : RA continua a aumentar em gravidade e é incessante
  • Erosão radiográfica é tipicamente o mais rápido no primeiro ano da doença (4).
  • Um estudo da história natural descobriu que 75% das pessoas com AR tiveram remissão dentro de cinco anos após o diagnóstico (5)
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II. diagnóstico de AR

  • Idealmente, RA é diagnosticada precocemente - dentro de 6 meses do início dos sintomas - de modo que o tratamento pode começar o mais cedo possível para retardar ou parar a progressão da doença. O diagnóstico precoce é um desafio, porque os sintomas da AR precoce pode ser não-específicas (por exemplo, mal-estar, fadiga, fraqueza, dor muscular, febre baixa, perda de peso ) e pode realmente ser sintomas de outras doenças (6).
  • RA é diagnosticada clinicamente, mas classificados de acordo com o 2010 do American College of Rheumatology (ACR) e da Liga Européia Contra o Reumatismo (EULAR) critérios de classificação para artrite reumatóidehttp://www.rheumatology.org/practice/clinical/classification/ra/ra_2010 . aspExternal Ícone Web Site (7, 8).
  • Antes de os critérios de 2010, os critérios ACR 1987 eram a norma para o diagnóstico e estudo da AR (http://www.rheumatology.org/practice/clinical/classification/ra/ra.asp) (9). A comparação dos critérios de 2010 e 1987 indicam que os critérios de 2010 são melhor para identificar pessoas com AR inicial (7, 8).
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III. Tratamento

  • Historicamente, o tratamento para a maioria das pessoas começou com corticosteróides / drogas anti-inflamatórios não esteróides (AINEs), em seguida, lentamente evoluiu para menos pessoas a medicamentos anti-reumáticos modificadores da doença não-biológicos (DMARDs) e, finalmente, evoluiu para ainda menos pessoas a DMARDs biológicos se as pessoas não tinham respondido aos medicamentos anteriores.
  • Hoje, um método de tratamento muito mais agressivo é defendida por pessoas com AR, com prescrição de DMARDs não-biológicos no prazo de três meses após o diagnóstico para reduzir a atividade da doença e prevenir deformidades articulares. (10)
  • Diretrizes de tratamento também mudaram com a crescente variedade de DMARDs biológicos disponíveis, em 2008, o Colégio Americano de Reumatologia atualizada RA médicaEssas diretrizes descrevem que DMARDs biológicos são indicados para perfis de doença RA específico (por exemplo, características como atividade diease, sinais e sintomas , e prognóstico) Arquivo Adobe PDFExternal Ícone Web Site
  • As diretrizes de 2008 também recomendam que o tratamento com terapias não biológicos e biológicos devem ser acocmpanyied por interventsions não-médicas, incluindo fisioterapia e terapia ocupacional e itnerventions farmacológicas anti-inflamatórias (por exemplo, o tratamento com AINEs, intra-articulares e glicocorticóides orais) (11).
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IV. Fatores de Risco

A etiologia, ou causa, da AR é desconhecida. Muitos casos são acreditados para resultar de uma interação entre fatores genéticos e exposições ambientais.
Sócio-demografia : A incidência de RA é tipicamente duas a três vezes maior em mulheres do que homens. O início da RA, em ambos os homens e mulheres, é maior entre aqueles na faixa dos sessenta (2) Genética : Há evidências de longa data que genótipos HLA de classe específico II estão associados com o aumento do risco. Mais atenção tem sido dada às moléculas DR4 e DRB1 dos principais genes de histocompatibilidade HLA classe complexo II. As associações mais fortes foram encontradas entre RA e DRB1 * 0401 e DRB1 * 0404 (12 alelos). Investigações mais recentes indicam que dos mais de 30 genes estudados, o gene candidato mais forte é PTPN22 , um gene que tem sido associada a várias condições auto-imunes (12).

Modificável : Vários fatores de risco modificáveis ​​foram estudadas em associação com AR, incluindo exposições reprodutivos hormonais, uso de tabaco, fatores dietéticos e exposições microbianas.
Fumar
Entre esses fatores de risco, a evidência mais forte e mais consistente é para uma associação entre tabagismo e RA. Uma história de fumar está associado a uma modesta a moderada (1,3 a 2,4 vezes) o aumento do risco de aparecimento AR (2). Esta relação entre tabagismo e RA é mais forte entre as pessoas que são (anticorpos anti-proteína citrullinated / peptídeo) ACPA-positivo, um marcador de atividade auto-imune (12).
Reprodutivos e da história da amamentação
hormônios relacionados à reprodução têm sido estudados extensivamente como fatores de risco para RA:
  1. Os contraceptivos orais (CO) : Os primeiros estudos descobriram que as mulheres que nunca haviam usado anticoncepcionais orais teve uma modesta diminuição moderada do risco de RA (13, 14). A diminuição do risco não confirmada em estudos recentes (13, 15, 16). A concentração de estrogênio de anticoncepcionais orais contemporâneas é tipicamente 80-90% menos do que os primeiros anticoncepcionais orais introduzidas na década de 1960 (15), o que pode explicar a ausência de associação em estudos recentes (15).
  2. A terapia de reposição hormonal (TRH) : Há evidências misto de uma associação entre HRT e RA início (15-19)
  3. História Nascido vivo : A maioria dos estudos descobriram que as mulheres que nunca tiveram um nascimento têm uma ligeira a moderadamente aumentado risco de RA (20-23).
  4. Amamentação : estudos baseados população recentes descobriram que a RA é menos comum entre mulheres que amamentam (16, 24-26).
  5. Menstrual história : Pelo menos dois estudos têm observado que as mulheres com ciclos menstruais irregulares ou uma história menstrual truncado (por exemplo, a menopausa precoce) têm um risco aumentado de RA (16, 20). Porque as mulheres com síndrome do ovário policístico (SOP) têm um risco icnreased de RA, a associação com uma história menstrual Abberant pode resultar de SOP (20).
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V. Prevalência

  • A prevalência de AR é acreditado para variar 0,5-1,0% na população geral (2). Em 2005, cerca de 1,5 milhões de adultos norte-americanos com idade ≥ 18 (0,6%) tiveram RA (27), uma diminuição de 1990 estimativa anterior de 2,1 milhões (28). As estimativas de prevalência derivados de 2001-2005 os dados do sistema de cuidados de saúde em ambulatório EUA estimou que 1,5 milhões de adultos norte-americanos têm RA (29)
  • Em 1995, no Projeto de Epidemiologia Rochester (Minnesota), a prevalência ajustada por idade de RA entre as mulheres foi de 7,7 por 1000 em comparação com 4,4 por mil entre os homens). Em 2005, a prevalência entre as mulheres aumentou (9,8 por mil), mas a prevalência entre os homens (4,1 por 1.000) (30).
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VI. Incidência

  • Os dados mais recentes dos Estados Unidos sobre a incidência de RA é a partir do Projeto de Epidemiologia Rochester, um estudo que forneceu a maioria das estatísticas descritivas de base populacional sobre RA. Em 1995-2007, 41 por 100.000 pessoas foram diagnosticadas com RA a cada ano. Incidência aumentou com a idade (por exemplo, 8,7 por 100.000 pessoas entre aqueles com idade entre 18-34 em comparação com 54 por 100.000 entre aqueles com idade ≥ 85 anos); incidência atingiu o pico entre as pessoas com idades entre 65-74 anos (89 por 100.000) (todas as estimativas de idade-ajustada até 2000 população dos EUA). De 1995 a 2007, as taxas de crescimento de 2,5% a cada ano entre as mulheres, mas houve um pequeno decréscimo (0,5%) entre os homens (30).
  • Estudo longitudinal das taxas de incidência de RA no Projeto Epidemiologia Rochester indica que a incidência entre as mulheres e os homens foi maior no início do projeto, em 1955, mas recusou-se a seu nível mais baixo no final de 1990 1980s/early.
  • Pelo menos um estudo encontrou incidência a ser a mesma, independentemente da definição (ou seja, de 1958 Associação Americana de Reumatologia, e 1987 do Colégio Americano de Reumatologia definições) (31).
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VII. Risco de vida

  • O risco de artrite reumatóide no Rochester Minnesota Mayo Clinic população foi estimada de 4% entre as mulheres e 3% entre os homens (32).
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VIII. Mortalidade e comorbidades

  • Em 1997, a RA foi responsável por 22% de todas as mortes devido a artrite e outras doenças reumáticas (33)
  • A mortalidade tem sido encontrado para ser aumentado entre as pessoas com diagnóstico de AR em vários estudos. Ao longo do último meio século, muitos estudos encontraram mortalidade de ser aumentada em pacientes com AR estabelecida em comparação com a população em geral (34) Cerca de 40% de todas as mortes em indivíduos com AR são atribuíveis a causas cardiovasculares, incluindo doença isquêmica do coração e acidente vascular cerebral . O estudo norte-americano mais recente da mortalidade entre as pessoas com AR, com base em dados de 1965-1990, encontrou uma razão de mortalidade padronizada de 2,3 entre as pessoas com AR em comparação com a população em geral (35), isto é, pessoas com AR são mais do que duas vezes mais chances de morrer do que pessoas da mesma idade na população em geral.
  • Entre as pessoas com AR, a presença de fator reumatóide (FR) e / ou anticorpo anti-proteína citrullinated (ACPA) são potenciais marcadores de mortalidade prematura (34).
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IX. Co-morbidades

Os quatro comorbidiities mais comuns entre as pessoas com artrite, em ordem de prevalência são os seguintes:
  • As doenças cardiovasculares (DCV) , na doença cardíaca isquêmica partcular, é mais comum entre pessoas com AR (34). Não está claro se o risco de DCV precede o início da doença ou resultado da condição, um estudo de Rochester Epidemiology Projeto descobriram que as pessoas com AR eram mais propensos a ter um hospitalizações por causa de infarto do miocárdio antes do diagnóstico (34). No entanto, dois estudos de coorte longitudinais não encontraram nenhuma diferença na presença de MI, insuficiência cardíaca congestiva ou angina antes do diagnóstico de AR (34). As pessoas com AR tem uma maior evidência de doença aterosclerótica subclínica (36), e o risco de enfarte do silencioso (37).Desconhece-se se o aumento da mortalidade devido a doença cardiovascular é a doença, o perfil de risco das pessoas com AR (por exemplo, a presença de hipertensão, mais provável que seja fumante), ou os efeitos dos fármacos utilizados para tratar a doença (36, 38).

  • Infecções , mais comumente a tuberculose, são outra causa importante e principal de morte entre as pessoas com AR pode ser responsável por um quarto das mortes entre as pessoas com AR (37). Não é claro se este aumento de susceptibilidade decorrente de imunossupressão é devido à disfunção imune intrínseca em pessoas com AR, os efeitos dos fármacos utilizados para tratar, ou ambos (36, 38).
  • Condições de saúde mental : A alta prevalência de ansiedade e depressão tem sido documentado em várias populações clínicas de pessoas com AR. Ambas as condições estão associadas com o aumento da atividade da doença e diminuição da função física e adesão a intervenções médicas e não-médicas (39-42).
  • Neoplasias : um aumento da incidência de doenças malignas linfoproliferativas (como leucemia e mieloma múltiplo) também tem sido relatados entre as pessoas com AR. A causa desse aumento é desconhecida (38).
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Internações X.

Em 2009, houve 15.600 internações com AR listados como o principal diagnóstico com encargos totais hospitalares de 545 dólares milion (taxa de US $ 35.000 por pessoa média) (2009 Nationwide Inpatient Survey) (43). Mulheres e pessoas com 45 anos ou mais representaram a maioria dessas estadias. Isso é diminuição de 19.900 hospitalizações em 2004 (43)
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XI. Assistência Ambulatorial

  • Em 2007, havia 2,9 milhões de atendimentos ambulatoriais nos Estados Unidos entre as pessoas com AR. A maioria destes eram visitas ao consultório médico (2,6 milhões), com 1,9 milhão de visitas aos consultórios de especialidades médicas (por exemplo, reumatologistas) (44) [2007 National Ambulatório Médico de Cuidados e pesquisas nacionais Hospital Ambulatório Médico de Cuidados.] Esta é uma diminuição de 4,0 milhões de visitas em 1997, dos quais 3,6 milhões eram visitas ao consultório médico) (45).
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XII. Custos

Os custos diretos e indiretos
  • Um estudo de (ou seja, médicos) os custos directos entre as pessoas com AR no Projeto Epidemiologia Rochester encontrou um custo médio de 3802 dólares (em dólares americanos) por pessoa no ano de 1987 (5,763 mil dólares norte-americanos em 2000 dólares) (46). Estes autores também relataram que as pessoas com AR foram aproximadamente seis vezes (odds ratio = 6,4, IC 95% = 5,4-7,7) mais propensos do que as pessoas sem artrite incorrer em despesas médicas, independentemente da AR.
  • Um estudo de 1992 descobriu que os gastos indiretos e não-médicos para uma pessoa com RA foram 2.269 $ por ano (2.785 dólares em US dólares de 2000), em comparação a US $ 824 (1011 dólares em US dólares de 2000) para uma pessoa com osteoartrite, e US $ 816 (1.002 dólares americanos em 2000 nos EUA dólares) por pessoas sem artrite (47).
  • O mesmo estudo indicou que a experiência das pessoas com AR trabalho típico diferia substancialmente da de alguém sem artrite. Em comparação com as pessoas sem artrite, pessoas com AR eram mais propensos a fazer o seguinte: mudar de ocupação (3,3% vs 0%), reduzir o horário de trabalho (12,2% vs 1,7%), perder o emprego (3,3% vs 0%), aposentar precoce (26,3% vs 5,2%), e ser incapaz de encontrar um emprego (15,3% vs 5,2%) (47).
  • Uma pesquisa canadense revelou que os custos médios diretos e indiretos entre as pessoas com AR eram $ 6.777 (4.679 dólares em custos diretos e 2.098 $ em custos indiretos) (em US dólares de 2000) (48). Este estudo foi baseado em uma amostra da população de médicos de família e reumatologistas. Os custos associados à RA foram quase o dobro daqueles para osteoartrite.
Custos Lifetime
  • Gabriel et al., (1998) também estimou os custos de vida média (ou seja, 25 anos após o diagnóstico de RA) de RA para ser 61,000 dólares para 122 mil dólares (US dólares de 1995) (custos de vida foram maiores entre as pessoas mais jovens com RA) (49 )
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XIII. Impacto na qualidade de saúde de vida (QV)

  • As pessoas com AR tem estado funcional pior do que aqueles com osteoartrite, e aqueles sem artrite (47).
  • Um estudo que examina a qualidade de auto-relato da vida descobriu que, comparados com os que não têm artrite, pessoas com AR eram 40% mais propensos a relatar a saúde geral regular ou ruim (OR = 1,4, IC 95% = 1,2, 1,6), 30% a mais propensos a precisar de ajuda com cuidados pessoais (OR = 1,3, IC 95% = 1,1, 1,5), e duas vezes mais propensos a ter uma limitação de atividade relacionada com a saúde (OR = 2,0, IC 95% = 1,7, 2,4) (50)
  • Pessoas com artrite reumatóide têm sido relatadas para enfrentar mais perdas em função do que as pessoas sem artrite em todos os domínios da atividade humana, incluindo o trabalho, o lazer e as relações sociais (51). Perda de trabalho entre as pessoas com AR tem observado a ser maior entre pessoas entre trabalhadores de serviços, e menor entre aqueles em empregos com poucas exigências físicas, ou em empregos onde eles têm influência sobre o ritmo de trabalho e atividades (52).
  • Em 1996, a RA foi a causa mais comum para 19 anos perdidos por incapacidade nos Estados Unidos (53). Isto é particularmente notável, dado que a AR é uma condição muito baixa prevalência.
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XIV. Recursos

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XV. Referências

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