A PREVALÊNCIA DE SINTOMAS NEUROLÓGICOS ASSOCIADOS A FIBROMIALGIA

A prevalência de sintomas neurológicos  Associados a fibromialgia.

Editar | fibromialgia.nom.es 29/09/2011 Fonte | Espanhol Dor Society Journal Serviço de Neurologia, Sanatório Nuestra Señora del Rosario, Madrid, Espanha recebeu 11 Outubro 2008; Aceito 28 de abril de 2009 * Autor para correspondência. E-mail: jmgarguelles@yahoo.es  (JM Gómez-Argüelles). Resumo Introdução:  A fibromialgia  síndrome pode ser considerado o sintoma mais freqüente, e de fato o único critério diagnóstico é a dor. No entanto, como a imagem sindrômica, inclui muitos outros sinais e sintomas, possivelmente igualmente importantes e, por vezes, como incapacitante como a própria dor. Em todas elas relacionadas à esfera neurológica pode ser crucial para a compreensão do estado geral com os pacientes. Material e Métodos: Foi concebido e realizado um levantamento dos pacientes previamente diagnosticados com fbromialgia, questionamento tão specifc por sinais ou sintomas associados com a doença neuropsicológica, ea possibilidade de receber tratamento para eles. Além disso, indagado sobre os possíveis determinantes da origem da doença e, por fim, também a opinião dos pacientes sobre a possível origem do problema, fibromialgia. Resultados: Foram coletados exames para completar um total de 100 pacientes. Observou-se um alto percentual de sintomas do sistema nervoso relacionados nesses pacientes, ea maioria dos sintomas para os quais ele se perguntou na época da pesquisa, foi superior a 50% dos pacientes. Além disso, quase dois terços dos pacientes relacionados com o início de sua doença com um estressor ou gatilho. Sobre a origem da fibromialgia, a resposta mais freqüente dos pacientes era de causa desconhecida, seguido de uma possível origem reumatológica e, em terceiro lugar, a neurológica. Conclusões: Vários sintomas neurológicos associados com uma alta freqüência de doença, como os próprios pacientes. Todos os médicos envolvidos no estudo e tratamento desta condição deve levar em conta a participação destes relacionados à esfera neurológica, por causa de sua alta e transcendência, como referên pacientes com sintomas da fibromialgia. Introdução Fibromialgia (FM) é uma síndrome altamente complexa caracterizada por dor crónica e forma generalizada, juntamente com uma grande variedade de outros sintomas e sinais, tais como fadiga, depressão, síndroma do intestino irritável ou seco1. Apesar de não ser exaustivamente investigado a frequência FM na população, algumas estimativas sugerem que entre 2 e 4% do que tem FM, incluindo o nosso meio 2. As mulheres representam cerca de 80% dos pacientes com FM, e embora possa ocorrer em qualquer idade da vida, a grande maioria dos pacientes estão em idade de trabalhar, de modo que o FM é, obviamente, um grande problema de saúde sócio-econômico uma vez que esta síndrome está associada a uma redução ou perda de atividades de emprego e de trabalho significativa. Embora ainda não se sabe a origem exata da doença, estudos recentes sobre a fisiopatologia sugerem uma causa intimamente relacionada com o sistema nervoso, mais chances de desenvolver um quadro de sensibilização central, sendo afetado principalmente supraespinhais centros superiores, como podem ser tálamo somatosensorial3,4 ou córtex. Dentro da constelação de sinais e sintomas associados com a FM, a enquadrado na esfera ainda neurológica ou neuropsiquiátrica deve ocupar um lugar especial, se, como aparece neste processo tais mudanças "neuropática central" ocorrer, bem como indicar alguma levantamentos gerais de sintomas associados FM3,4 onde conta neurológica por mais de metade dos sintomas e, especialmente, aqueles que mais afectam a intensidade e a qualidade de vida para pacientes4. Para testar essa relação, decidimos verificar se a prevalência de sintomas neurológicos foi maior do que no resto da população é afetada por esta condição comum. Material y métodos Foram projetados e realizou uma pesquisa para saber quantos pacientes com FM no meio de nós tinha sintomas neurológicos que acompanham o seu processo de dor crônica generalizada. Formas escritas foram coletadas sucessivamente, até um total de 100 inquéritos sobre uma amostra de mais de 2.000 afliated (trabalhando com um nível de confança ± 0,96 e erro máximo de 0,1). Para fazer isso, ele contou com a ajuda de AFIBROM-Fibromialgia Associação de Madrid. Em sua sede, os inquéritos foram realizados em todos os pacientes que tinham sido diagnosticados corretamente por um profissional especialista em FM, seguindo os critérios aceitos internacionalmente5 e gostaria de colaborar neste estudo como voluntários. Só foram aceitos os diagnósticos FM primárias e, é claro, não de outras doenças relacionadas, como a síndrome de fadiga crônica. A coleta de dados ocorreu entre março e junho de 2008 Para evitar viés de seleção, não participou diretamente na eleição dos entrevistados ou a explicação dos objetivos desta pesquisa qualquer problema de saúde pessoal. Pesquisas foram totalmente opcional e anônima. Para evitar respostas enganosas ou incompletas, foi recomendado que não preencher as perguntas que não foram devidamente compreendidos porque não estava disponível para explicar a possibilidade de tais questões equipe especializada. Buscou-se realizar a pesquisa de uma forma que pode ser entendida por qualquer pessoa sem conhecimento de medicina. Por exemplo, quando perguntado por expressões eminentemente médicos, signifcado desses termos com palavras compreensíveis adequadamente explicadas por qualquer leigo na matéria. O questionário foi composto por um total de 28 perguntas sobre os primeiros nove dados biodemográfcos, 2 sobre a sua opinião sobre a origem e os gatilhos da doença, e 15 mais em sintomas neurológicos possivelmente associados, de acordo com a literatura e nossa revisada1,6-8 própria experiência em lidar com este tipo de patologia. Os dados foram analisados ​​com SPSS 12.0 pacote estatístico, rendendo médias, fogões e desvios-padrão das variáveis ​​numéricas e os valores absolutos com porcentagens, não numéricos. Todos os inquéritos recolhidos foram considerados válidos para análise posterior. Resultados Datos demográfcos Os dados demográfcos da população do estudo são apresentados de forma resumida na Tabela 1 Pacientes que completaram as pesquisas eram principalmente mulheres de meia-idade, com um intervalo entre 30 e 73 anos, com um nível médio de educação básica ou de formação profissional e uma porcentagem alta, sem uma ocupação, nesse momento, temporária ou permanentemente. Enquanto 75% relataram ter sintomas da doença durante os últimos 20 anos, com média de 16 anos, o diagnóstico foi em vez produzido por um especialista nos últimos 5,5 anos. Quando perguntado sobre o médico que tratou seus problemas geralmente associados com FM, com destaque foram seguidos por reumatologistas e GPs, com 37,7 e 34,6%, respectivamente. Menos freqüentemente, eles estavam sendo seguidos por médicos da clínica de dor (6,9%), psiquiatras (5,4%), trauma (2,3%), neurologistas (2,3%) e, por fim, quiropráticos e médicos reabilitação, com 1,5% cada. Também perguntou quantos desses pacientes já haviam visitado por qualquer razão um neurologista, que foi delineado no 58% dos entrevistados. Quando perguntado specifcally pediu afrmativamente esses pacientes que responderam à última pergunta, se eles seguirem uma neurológico considerado necessário, esse percentual caiu para 48%. Sintomas neurológicos dados associados com fibromialgia Os pacientes com FM geralmente envolvendo vários sintomas que afetam diferentes sistemas. Esta pesquisa perguntou sobre os sintomas que eles acreditam que o sistema nervoso podem estar envolvidos direta ou indiretamente (Tabela 2). Ele perguntou qual destes sintomas os pacientes muitas vezes apresentados. Ordem absoluta de freqüência, o sintoma que se refere à dor 100% dos pacientes foi obviamente generalizada. Os seguintes sintomas ou sinais mais comumente relatados em pelo menos 80% dos pacientes em ordem de freqüência foram: espasmos, insônia, problemas de memória, parestesia, fadiga física, ansiedade, problemas de concentração e dores de cabeça. Total de percentagens e outros sintomas são mostrados na Tabela 2. Quando o tempo médio mais specifcally pediu qualquer um desses sintomas, como dores de cabeça, isso geralmente significa que 80% apresentá-los com eles foi 22,2 ± 15,8 anos. Sobre quantos dias por mês teve tanta dor, a média foi de 15,6 ± 9 dias. 48,7% das pessoas que relataram ter tido dores de cabeça aos 15 ou mais dias por mês. Quanto ao tipo de dor referida (tendo esses dados com cautela, de ser incapaz confrmar diagnóstico por um profissional), os pacientes ou realmente acreditavam que tinham sido diagnosticados com enxaqueca em 37,5% das pessoas com dores de cabeça. 44,3% relataram dores de cabeça tensionais, e 3,4% outros dor de cabeça diferente dos últimos dois. 14,8% não sabem que tipo de dor de cabeça tinha. De todas as dores de cabeça que marcou apenas 8 pacientes (10%) têm delineado mais dores de cabeça tensionais enxaquecas. Quanto ao tratamento, 71% relataram tomar algum tipo de tratamento medicamentoso com / sem tratamento associado não-farmacológica para suas dores de cabeça, e apenas 5% não tinham tratamento medicamentoso (Tabela 2). Os tratamentos medicamentosos foram mais funcionários agudas que não foram antiinfamatorios analgésicos (AINEs) (41%), seguido por AINE (18%). Apenas 4% estavam a tomar triptanos, e apenas 4% foi o tratamento preventivo para as suas dores de cabeça. Sobre a insônia, a terceira dor e tensão nas costas sintomas mais freqüentes, estamos interessados ​​no tipo de pacientes com insônia têm contado, com três possíveis respostas múltiplas: a reconciliação, manutenção ou despertar precoce. A grande maioria dos doentes que sofrem este sintoma refrieron dito, pelo menos, dois dos três tipos (65,6%). Aqueles que sofreram apenas um tipo de três, a manutenção era o mais comum (16,1%), seguido do despertar precoce (11,8%) e, finalmente, a conciliação (5,4%). Para tratar a insônia, as drogas mais utilizadas foram: benzodiazepínicos (45%), seguido por antidepressivos com efeito sedativo (17%). Apenas 6% estavam envolvidos em uma tentativa de controlar o tratamento a privação do sono não-farmacológico. Para a maioria de outros sintomas, é contabilizado se algum tipo de fármaco, seguida ou não de tratamento, como mostrado na Tabela 2. Dados fatores desencadeantes da fibromialgia Pessoas com fibromialgia freqüentemente apontam um fator specifc para o aparecimento da patologia. Essa possível associação (real ou não) foi determinado com a seguinte pergunta: "associados ou liga o início de sua doença, fibromialgia, com um gatilho ou evento estressante?". Enquanto 24% dos pacientes não fazer qualquer fator relacionado ao início dos seus sintomas, 64% acreditavam encontrar uma associação com algum fato: 17% com problemas familiares (separações, discussões, etc); 9% com o estresse em geral, sem qualquer revisão episódio particularmente intensa; 8% associado com trauma (normalmente automóveis); 8% para lamentar uma relação de Primeiro grau; 7% com problemas decorrentes de gravidez, parto o aborto; otro 7% com problemas de trabalho (demissões, acosos, etc); 5% a relação ele início com uma intervenção cirúrgica própria, e 3% com uma enfermedad médica. 12% de la muestra no responda esta pergunta. Os dados sobre a origem da fibromialgia Outra questão interessante pode ser a percepção de que os próprios pacientes sobre a origem do problema. Nós perguntamos sobre o que eles pensavam que era a verdadeira causa da sua doença, a critério dos próprios pacientes, dando várias opções possíveis, permitindo que a capacidade de marcar um ou mais, e qualquer outro que não constam do levantamento. A pergunta foi formulada da seguinte forma: "O que você acha que é a verdadeira causa da sua doença, o fbromialgia". Permitindo que os pacientes tantas respostas como eles queriam, o total ultrapassou os 100. A resposta mais freqüente foi a de origem desconhecida, respondeu por 34 pacientes (20% dos casos). Em ordem de freqüência essas origens supostas continuou: Eu Reumatologia para 31 (18,2%), neurológica para 29 (17,1%), psicológica para 23 (13,5%), as respostas hormonais e imunológicas 13 cada (7 , 6%), genética em 3 casos (1,8%), e outros do que a acima em 6 pacientes (3,5%). 10,6% dos pacientes não responderam ou não sabiam um determinado atributo a sua origem doenças. Discussão Os sintomas relacionados com o sistema nervoso pode ser uma percentagem significativa de doença clínica em pacientes com FM. Através de uma pesquisa de um grupo de pacientes, foi tentaram estimar a freqüência com que este problema pode ser e quais parâmetros são afetados. Várias das hipóteses correntes sobre a fisiopatologia do ponto de FM para o facto de que é uma dor crónica generalizada causada pela sensibilização crónica do sistema nervoso, especialmente central3,4,8,9. Em tal levantamento, também foram propostas várias teorias. Muito sobre o nível ou níveis do sistema nervoso poderia ocorrer mudanças estruturais e / ou dor cronifcan bioquímica como neurotransmissores ou substâncias que estão envolvidas na perpetuação da dor. Seguindo essa linha de argumentação, na ativação de mecanismos centrais da dor, mas sem entrar em detalhes, o que excederia o objetivo deste estudo, que se esperaria encontrar nesta doença sistêmica, envolvimento preferencial das funções envolvidas ou relacionadas com o sistema nervoso central com sintomas como dor de cabeça, fadiga, parestesia, ou problemas de memória ou concentração. E, de facto, tem sido relatado que todos estes sinais ou sintomas, e muitas outras pessoas envolvidas com o sistema nervoso, são mais predominantes no MF do que na população normal8. Por exemplo, a relação entre dor de cabeça e comorbidade FM é amplamente conhecido, estimando-se uma convivência de sua dor de cabeça episódica ou forma crônica em pelo menos metade dos pacientes com FM10-14, em nosso estudo é de 80%. Acredita-se que esta associação se deve a vários fatos: a) mecanismos patogênicos semelhantes: sensibilização periférica e central, envolvendo os mesmos neurotransmissores, principalmente a serotonina ea glutamato15-17; b) as características clínicas comuns, tais como hiperalgesia e alodinia, com episódios de piora e melhora, no que diz respeito aos gatilhos semelhantes, e c) a resposta terapêutica à mesma família de medicamentos preventivos, tais como anticonvulsivantes e antidepressivos. Isso levou alguns autores a atingir até considerar se estamos perante a mesma doença com diferentes expressividade e extensão dos sintomas, no que é conhecido como a continuidade evolucionária ou espectro de doenças com base fsiopatogénicas comunes10-13,18 . Para diferentes tipos e formas de dor de cabeça nos referimos diferentes porcentagens de associação. Por exemplo, para dor de cabeça em sua forma crônica publicou uma alta prevalência em pacientes com FM10, sendo observada em 75% dos casos (principalmente na forma de enxaqueca). Por outro lado, existe também uma elevada percentagem de pacientes com FM em populações com dor de cabeça nas suas diferentes variantes. Em um estudo em pacientes com enxaqueca transformada, 35,6% preencheram os critérios para FM19. Em pacientes com enxaqueca episódica, o percentual cai para tanto FM 17,4% número insignificante 14. Na seção de tratamento, é muito baixa percentagem de doentes que continuaram medicamentos ou drogas preventivas triptan, em comparação com o grande número de casos que significava ter enxaquecas (mais de um terço) e ao elevado número de dias que tivemos. Isto pode ser devido a duas questões: a) a proporção de pacientes que haviam consultado e tinham sido tratados por um especialista nesta doença, e b) a ter dor generalizada, que tinha prevalecido sobre a dor de cabeça em relação à sua queixa e pedido tratamento com o seu médico. Os pacientes com FM frequentemente referên concentración20,21 ou problemas de memória, 89 e 81% em nossa amostra, respectivamente, difcultoso tanto para o paciente eo médico é discernir quando uma das 2 casos. Mais, se possível, quando problemas de humor são adicionados com frequência nestes pacientes, tais como depressão e ansiedade, distúrbios do sono e tratamentos com drogas que afetam a esfera cognitiva, o que geralmente acontece. Embora não parece haver uma deterioração real sobre as funções cog-nitiva neste disease.22, sim queixas cognitivas de pacientes com FM com piores escores em escalas relacionadas memória, a memória de trabalho e especialmente a longo prazo, embora este pontuação também está associada com maiores taxas de escalas de dor e ansiedad23,24. Pacientes com dor crônica, especialmente pacientes com dor generalizada, como FM, têm prejudicado a atenção sustentada, o que pode levar a menores pontuações em diferentes escalas neurocognitivas25. Em nossa série, apenas informalmente, eles estavam seguindo um tratamento medicamentoso para qualquer uma destas duas queixas, sendo logicamente muito mais comum não-farmacológico. Diretamente relacionada com as queixas cognitivas de problemas do sono são encontrados em pacientes com FM26, com alta prevalência em nossa série (93%). Foram descritas várias alterações no padrão de sono desses pacientes, como o aumento da atividade alfa não-REM prejudiciais para as fases delta e corte I e REM sueño27,28, que está associado a mais despertares não reparador29 um sonho. Concomitantemente, houve padrões de insônia na FM de todos os tipos e com várias associações: início, manutenção ou despertar precoz30. Estes vários distúrbios do sono objetificadas têm sido associados, para além do acima descrito, problemas cognitivos apresentados por dor disseminada pacientes31,32 aparentemente potenciándose interagir e as duas patologias, sendo então directamente relacionadas26. Além disso, o mais provável de síndrome das pernas inquietas e myoclonus nocturno33 estimar a probabilidade de ambos os processos na FM 31 e 41%, respectivamente, bem acima do esperado na população normal. Nesta pesquisa, a prevalência de síndrome das pernas inquietas chegou a 50% dos pacientes e, curiosamente, apesar de ser um tratamento tipicamente satisfactorio34, muito poucos participantes estavam em uma recomendação para este fármaco. Acreditamos, também, é surpreendente que a síndrome das pernas inquietas tem sido frequentemente associada com a prevalência de enxaqueca é estimado em até 17% dos pacientes migraño-sos35. Para esta associação envolveram três fatores: marcadores genéticos comuns; o fenômeno da hiper-excitabilidade cortical, também relacionado com ambos os processos, e, claro, a associação das duas condições com FM36. Os tratamentos seguidos pelos pacientes não foram diferentes daqueles utilizados na insónia de outras fontes, tal como indicado nos resultados deste estudo. A prevalência de disfunção temporomandibular (DTM) em FM é estimado a ser muito elevado, pode estar presente entre 50-75% da pacientes34-41. O percentual descrito em nosso estudo (68%) confrmaría essa associação. Além disso, FM tem sido associada a cronicidade e gravidade da DTM40. Embora a prevalência de bruxismo não foi estudada de forma isolada em pacientes com FM, a nossa impressão pessoal foi freqüentemente associada, assim verificou-se na pesquisa, com uma associação em quase metade dos pacientes com FM. Parestesias / disestesias são um sintoma normalmente verbalizadas pelos pacientes com FM. Segundo Goldenbergl42 Simms e ele estava no 84% dos 161 pacientes estudados, bem como 86% da nossa amostra. Ocorre freqüentemente nas extremidades superiores, bilateralmente, e é muito raro encontrar patologia neurológica subjacente em electromiográfcos estudos, mas sempre deve governar fna fbre neuropatia associada. No entanto, embora não haja acordo sobre se a relação entre a síndrome do túnel do carpo é maior em FM do que no resto do población43-45, parece que o maior o número de pacientes com FM sem saber que esta síndrome em comparação outros people43, fato de a dor difusa associada, mascarando o território dependente localizado no nervo mediano. É notável que, apesar de a teoria propôs um possível envolvimento muscular para tentar explicar a origem da FM, agora pouco hipótese aceptada3,42,46, não encontramos nenhuma referência sobre a prevalência de contraturas locais em pacientes com FM . No entanto, nossa experiência pessoal novamente nos fez suspeitar que uma alta proporção de pacientes que apresentaram este problema, como foi observado no relatório observou que 94% de todos os pacientes. Um dos sintomas mais característicos e comuns da doença é a fadiga ou astenia. Ela ocorre em cerca de 75% de patients47. Os pacientes descrevem-no como contínua, com quedas no período da manhã (conhecido como fadiga mental, "a única coisa que eu entrar no chuveiro cansativo") e com o esforço ou o exercício, por vezes mínima (nestes casos, a fadiga física) . Tem sido associada com o mau humor, tendo correlação procesos48 entre os dois, e da má qualidade do sono e dor previos49 dias. Nós avaliamos tanto a fadiga física e psíquica, encontrando um pouco maior do que o descrito acima, 86 e 76% dos pacientes, respectivamente, proporção. Seja em uma espécie de fadiga e outra parte baixa foram usados ​​os tratamentos farmacológicos, e mais não-farmacológico, como nós coletadas em nossa pesquisa. Há uma evidência scientifc alta ligando anímicos50 FM com problemas diferentes. Estes incluem depressão, ansiedade, ataques de pânico, e DEPT. Em comparação com o resto da população, os pacientes com FM têm um signifcantly maior prevalência da depressão (ou humor deprimido, pelo menos) e ansiedade, estimada em 20-80% e de 13 para 63,8%, dos casos de FM, respectivamente51,52. Encontramos um percentual um pouco maior para transtornos de ansiedade (82%) e dentro da estimativa para situações de humor diminuiu (79%), mas não necessariamente a depressão, uma vez que estes se um levantamento, o diagnóstico não foi confrmado com médico especialista em psiquiatria. Alguns autores consideram a possibilidade de que a dor crônica é a causa desses transtornos, especialmente a depressão, ou vice-versa, que as síndromes de dor com psiquiátricos50 prolongada são variantes de problemas. Propõe-se também que um problema psiquiátrico pode desencadear ou manter os sintomas FM53. Além disso, foi introduzida como uma outra teoria de associação entre as duas condições, o estresse crônico ou depressão pode ajudar a desencadear uma neuroendócrino, transtorno de dor imunes ou central, todos os envolvidos nos possíveis mecanismos fisiopatológicos da FM54. Quanto ao tratamento, menos da metade dos pacientes em nossa série foi de algum tipo de tratamento medicamentoso para o humor alterado. A questão na coleção questionário, embora não estritamente campo neurológico, foi a relação do início da FM com um fator desencadeante ou precipitante. Sabe-se quantos pacientes referên claramente relacionada com trauma anterior ou situação estressante nos dias ou meses antes do início dos sintomas, seja física, como é frequentemente traffc acidente, especialmente se for com compromisso cervical55,56 ou psicológicos, como estresse pós-traumático ou abuso em infancia57,58. Em outros momentos, o início está associado a um evento, em princípio, não é tão estressante como se poderia pensar, como uma intervenção médica, que pode ser relatada por pacientes como gatilho para síntomas59. Embora não tenha sido capaz de confirmar uma relação absoluta entre estes eventos eo início da FM, em nossa amostra, dois terços dos pacientes associados a sua doença com algum destes fatos, e envolveu mais fatores muitas vezes relacionados a problemas familiares ou pessoais , desagradavelmente experimentado por pacientes, e menos freqüentemente com trauma, ou doenças médicas ou cirúrgicas. Pensa-se que a relação entre os dois processos é que a exposição a fatores de estresse, talvez em indivíduos geneticamente predispostos, pode induzir mudanças permanentes em respostas biológicas ao estresse e causar secundario60 dor crônica. Por fim, também perguntar sobre o que eles pensavam, a critério dos próprios pacientes, que foi a causa provável para a sua doença. A resposta mais freqüente foi a de que a origem era desconhecida e, possivelmente, hoje esta é a resposta correta, seguido de origem reumática, e os pacientes terceiros esboçou uma causa neurológica de sua doença. De acordo com esta pesquisa é refected refutando descrito em estudos anteriores, a associação de FM diversos e variados sintomas neurológicos é muito alto, e assim verbalizar pacientes diagnosticados com a doença. Na interpretação de nossos dados, temos que considerar três aspectos: a) no caso de uma pesquisa anônima, ele não pode ter certeza de que os sintomas ou sinais que são pacientes verdadeiramente em causa apresentam patologia; b) a pesquisa em uma associação de pacientes com FM, pode produzir um viés de seleção de pacientes com mais informações sobre a doença do que outros pacientes com menos conhecimento sobre o assunto, e c) ser um inquérito de auto-valiosa por si paciente voluntariamente falibilidade pode subtrair os resultados. No entanto, a associação encontrada alta comorbidade poderia ser consistente com o possível envolvimento do sistema nervoso em fsiopatología FM, como temos mais cedo. Portanto, acreditamos que o neurologista deve se envolver mais na compreensão, diagnóstico e tratamento desta condição, seja indiretamente no estudo da origem da doença, para o caso de um problema com bases neurológicas, assim parecem apontar Estudos anteriores, ou seja directamente, no diagnóstico e tratamento, a elevada associação de sintomas e sinais neurológicos associados com a síndrome complexa. Graças A Dona Paloma Tengelmann, presidente da AFIBROM-Fibromialgia Associação Madrid, por sua inestimável ajuda na realização deste estudo. Conflitarem de interesses Os autores declaram não confict de interesse. Bibliografia 1. Geisser ME, Strader Donnell C, Petzke F, Gracely RH, Clauw DJ, Williams DA. 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