CONHEÇA SOBRE AS DOENÇAS REUMÁTICAS
ESTE BLOG TEM COMO FINALIDADE ALERTAR AS PESSOAS SOBRE OS SINTOMAS DAS DOENÇAS REUMÁTICAS PARA QUE AO RECONHECEREM OS PRIMEIROS SINTOMAS PROCUREM UM MÉDICO, POIS SOMENTE ELE PODERÁ DAR O DIAGNOSTICO CORRETO E PRESCREVER O MEDICAMENTO EXATO.
São mais de quarenta e cinco anos que convivo com Artrite Reumatoide é padecer de uma dor mutilando o corpo e despedaçando a alma, ter a dor que queima as articulações e a cada crise aguda uma nova deformidade. Esta é a razão por preocupar-me em divulgar através dos Blogs e paginas sociais alertas sobre tratamentos precoces. Uma doença diagnosticada logo ao seu inicio e uma doença reumática mais facilmente tratada, livre das deformidades. Blogs.: jmarcosrs.wordpress.com = blogger: jmarcos-doençasreuma.com
por Nancy Walsh Senior Staff Writer, MedPage Today
Pontos de Ação
A dor do pé era comum entre os pacientes com osteoartrite do joelho (OA) e ambas as medidas gerais de saúde afetados e os sintomas específicos do joelho, os pesquisadores australianos descobriram.
Um em cada quatro (25,3%) pacientes com OA do joelho sintomático relataram dor em um ou ambos os pés / tornozelos, em pelo menos metade dos dias durante o mês anterior, de acordo com Rana S. Hinman, PhD , da Universidade de Melbourne, e seus colegas .
Aqueles que tiveram dor no pé apresentaram menores escores de qualidade de saúde da vida no componente físico do Short Form (SF) -12 (43,5 contra 47,3, P <0,001), assim como o componente mental (54,6 contra 56,3, P = 0,017).
E para sintomas do joelho, as pontuações foram piores no Ontário Ocidental e McMasters Universities (WOMAC) subscale dor (6 contra 5), a função de sub-escala (20,2 contra 14,9) e pontuação total (30,6 versus 22, P <0,001 para todos), o pesquisadores relataram em linha no Arthritis Care e Pesquisa.
"Embora se reconheça que vários sintomas comuns são tanto comum e incapacitante em pessoas com OA do joelho, pé concorrente e dor no joelho é raramente descrita e sua prevalência está claro", eles observaram.
Para preencher esta lacuna e para examinar os efeitos físicos e psicológicos da dor no pé concorrente, Hinman e seus colegas analisaram dados da Iniciativa Osteoartrite , incluindo na sua análise 1.255 indivíduos com OA do joelho sintomático e radiográfica.
Aqueles que relataram dor em seus pés eram mais frequentemente as mulheres (66,6% versus 53,3%, P <0,001), jovens (60 contra 61, P = 0,025), e teve um índice de massa corporal (31,1 kg / m 2 contra 29,6 kg / m 2 , P <0,001). Em 55%, a dor era bilateral.
Após o ajuste para idade, sexo, sexo, escore radiológico e comorbidades, escores significativamente piores foram encontrados no grupo de dor no pé no Center for Epidemiological Studies Depression (CES-D) escala (6 contra 5, P = 0,007) e no 20 metros teste ritmo de caminhada (1,24 contra 1,30 metros por segundo, P = 0,024).
Os pesquisadores também compararam pacientes cuja dor no pé foi bilateral com aqueles sem dor no pé e encontrou escores significativamente piores em diversas medidas:
CES-D: 6 contra 5 ( P = 0,002)
SF-12 componente mental: 54,4 contra 56,3 ( P = 0,019)
Componente físico SF-12: 42,6 contra 47,3 ( P <0,001)
Dor WOMAC: 7 contra 5 ( P <0,001)
WOMAC rigidez: 4 contra 3 ( P = 0,012)
WOMAC função: 21 contra 14,9 ( P <0,001)
WOMAC no total: 32 versus 22 ( P <0,001)
Pacientes com dor no pé ipsilateral também tiveram um desempenho pior no componente físico SF-12 e maioria das escalas, WOMAC, e realizadas mais lentamente no teste ritmo caminhada de 20 metros e repetiu teste da cadeira de stand.
Em contraste, os pacientes que relataram dor no pé contralateral não apresentaram diferenças significativas nos escores em comparação com o grupo sem dor no pé.
"As diferenças entre os grupos de 2 pontos (ipsi e dor no pé bilateral versus sem dor no pé) na subescala dor WOMAC e de 0,06 metros por segundo (dor no pé versus sem dor no pé) e 0,08 metros por segundo (ipsilateral versus sem dor no pé ) no teste de caminhada de 20 metros, exceder o mínimo de valores de diferença clinicamente importantes, sugerindo essas mudanças são clinicamente significativa ", os pesquisadores observaram.
Os possíveis mecanismos para o desenvolvimento de dor no pé na OA do joelho incluem malalignment varo e excesso de pronação.
"Pronação do pé (e dor subsequente) poderia ser uma resposta compensatória à dor no joelho relacionadas com a OA, em que os prona pé para mudar o centro de pressão ... em uma tentativa de reduzir a carga medial do joelho e dor", explicaram.
"Genuvaro aumentada pode aumentar o risco de OA do joelho, aumentando medial do joelho carregamento compartimental e também pode levar a um aumento da pronação do pé (contribuindo para a patologia e dor subsequente) para garantir o pé é plantígrados até o chão durante a fase de apoio da marcha", eles explicaram.
Pesquisas futuras devem considerar os efeitos da modificação de calçado em pacientes com OA do joelho e dor no pé concorrente, eles sugeriram.
Limitações do estudo incluiu seu desenho transversal e a exclusão de pacientes com muitas comorbidades da Iniciativa osteoartrite.
A Iniciativa A osteoartrite é financiado pelo NIH e financiamento privado da Merck, Novartis, GlaxoSmithKline e Pfizer.
Dois dos co-autores recebeu apoio das australianas pesquisa Future Council Bolsas e royalties das vendas de uma osteoartrite DVD educativo e um sapato osteoartrite.
Avaliado por F. Perry Wilson, MD, MSCEProfessor Assistente, Seção de Nefrologia, Yale School of Medicine
Este artigo é uma colaboração entre MedPage Hoje ® e:
A artrite reumatóide (AR) dos doentes tratados com tofacitinib (Xeljanz) e tocilizumab (Actemra) ter mudanças notáveis em lipídeos séricos em comparação com doentes tratados com placebo, de acordo com uma meta-análise de espanhol.
Em comparação com doentes tratados com placebo, os que receberam tocilizumab eram mais propensos a ter hipercolesterolemia (odds ratio 4,64, 95% CI 2,71-7,95, P <0,001). Eles também foram mais propensos a ter maiores níveis de lipoproteína de alta densidade (HDL) colesterol (OR 2,25, 95% CI 1,14-4,44, P = 0,020), bem como o aumento dos níveis de lipoproteína de baixa densidade (LDL) (OR 4,80, 95% CI 3,27-7,05, P <0,001).
Entre os pacientes tratados com tofacitinib, 5 mg ou 10 mg duas vezes por dia, a porcentagem média de aumentos de HDL e LDL também foram maiores do que em grupos de comparação dos ensaios, de acordo com o relatório na janeiro 2015 questão daArtrite e Reumatologia .
Este efeito não foi observado em doentes tratados com antagonistas do factor de necrose tumoral (TNF). Limitar os resultados do estudo foi a ausência de dados de lipídios para os pacientes tratados com rituximab, abatacept, ou outros produtos biológicos, ou para pacientes com espondiloartrite (SPA).
"Se essas mudanças dizem respeito ao controle da inflamação ou para o mecanismo de ação dos agentes biológicos ou tofacitinib permanece indeterminada", escreveu pesquisadores liderados por Alejandro Souto, MD, do Complexo Hospitalar Universitário da Universidade de Santiago de Compostela , na Espanha.
Enquanto a maior causa de morte na AR e SpA é (CV) doença cardiovascular, o aumento do risco de eventos cardiovasculares e morte relacionadas com a aterosclerose acelerada não é explicado por fatores tradicionais de risco CV sozinho. Recentemente, a inflamação sistêmica, como refletido por altos níveis de proteína C-reativa e uma taxa de sedimentação de eritrócitos elevada, tem sido identificada como um novo fator de risco independente.
O efeito líquido no CV risco de aumentar a carga inflamatória com inibidores da quinase Janus (ie, tofacitinib) e interleucina-6 antagonistas (tocilizumab), mas o aumento do nível de colesterol é uma preocupação emergente, observaram os autores. Em contraste, os antagonistas de TNF e metotrexato parecem ter efeitos positivos sobre a taxa de eventos cardiovasculares.
Identificando 4.527 estudos, os pesquisadores revisaram 20 artigos elegíveis e cinco documentos sobre, ensaios clínicos randomizados (ECR) na AR. Estudos elegíveis incluiu 12 ensaios clínicos randomizados de antagonistas do TNF (infliximab, adalimumab, golimumab), sete EACs de tofacitinib, e seis RCTS de tocilizumab. Objetivo inicial dos investigadores foi avaliar mudanças no percentual de pacientes com AR e spa tratados com valores anormais de lipídios ou alterações no percentual médio de aumento dos níveis de colesterol e triglicerídeos.
Três ensaios clínicos randomizados de inibição do TNF relataram um aumento não significativo na porcentagem de pacientes com hipercolesterolemia (colesterol total> 240 mg / dL; OR 1,54, 95% CI 0,90-2,66, P = 0,119).
Uma comparação entre diferentes doenças inflamatórias através do tratamento com diferentes agentes biológicos podem fornecer informações importantes sobre a relação entre a carga inflamatória, perfil lipídico, e eventos cardiovasculares, disseram os investigadores.
E enquanto apenas tofacitinib e tocilizumab produziu mudanças significativas no perfil lipídico de pacientes com AR, as consequências a longo prazo da doença CV nessa população precisam ser avaliados. "Enquanto isso, o controle adequado e mais cedo da atividade da doença e inflamação sistêmica pode, talvez, melhorar o risco de doença cardiovascular", concluíram.
O estudo foi financiado pela Fundação Espanhola de Reumatologia e um donativo incondicional da Pfizer. Dois autores do estudo relataram ter recebido honorários ou falar / honorários de consultoria de empresas farmacêuticas.
De acordo com um estudo recente no Arthritis Care e da Investigação, a maioria dos pacientes que tomam fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa) bloqueadores, como o Humira (adalimumab), Enbrel (etanercept), Remicade (infliximab) e Simponi (golimumab), alcançou um nível de melhoria conhecido como Atividade da Doença Minimal (MDA). MDA ocorre quando os pacientes ver alívio dramático da maioria de seus sintomas de artrite psoriática, e é considerado por muitos médicos para ser o objetivo do tratamento.
Além de estudar as características dos pacientes que atingiram MDA, os pesquisadores também examinaram se os pacientes que pararam o tratamento poderia sustentar esse nível de melhoria.
O estudo envolveu 226 pessoas com artrite psoriática, aproximadamente, dois terços dos quais eram homens.Pesquisadores check-in com pacientes de seis em seis meses a 12 para realizar um exame físico e realizar exames de sangue, à procura de sintomas como lesões articulares e doenças de pele. Para ser considerado em estado de MDA, os pacientes tinham que atender a critérios tais como não ter mais de uma articulação inchada, e pouca ou nenhuma pele psoríase.
Quase dois terços dos pacientes atingiram MDA dentro de uma média de cerca de 15 meses, os pesquisadores relataram. Entre estes, 88 foram capazes de sustentar MDA durante pelo menos um ano, com uma duração média de quase três anos e meio, de acordo com o estudo.
Dos doentes que atingiram MDA, nove reduziu sua dose terapêutica e oito parou de tomar o medicamento por completo. Esses pacientes permaneceram em estado MDA para uma média de cerca de dois anos, embora, os pesquisadores notaram que as pessoas que só reduziram a sua terapia sustentada MDA por mais de pessoas que pararam.
Os pesquisadores também descobriram que os homens eram mais propensos que as mulheres a alcançar MDA, assim como as pessoas com níveis mais baixos de inflamação. Os pesquisadores mediram a inflamação testando taxa de sedimentação de eritrócitos dos pacientes (ESR). Segundo a Clínica Mayo, ESR é uma medida de quão rapidamente as células vermelhas do sangue se aglutinarem, o que pode ser um sinal de inflamação. A ESR normal, indicando uma menor inflamação, mais do que duplicou as chances de alcançar MDA, os pesquisadores relataram.
Embora muitos pacientes no estudo fez ver uma melhoria dramática, mais de um terço não alcançou MDA, os pesquisadores notaram. Mais estudos são necessários para entender melhor a forma de gerir o tratamento com bloqueadores do TNF-alfa, e como tratar os pacientes que não respondem a esses medicamentos, concluem os pesquisadores.
NPF psoríase pesquisador coloca o "auto" na doença auto-imune
Por Melissa Leavitt
Você pode pensar da psoríase como um caso de identidade equivocada.
Seu sistema imunológico decide que algo em seu corpo é realmente um invasor estrangeiro, e se lança sobre ele com uma resposta inflamatória. Mas o que exatamente é essa substância que os seus erros do corpo para algo perigoso?
Nova pesquisa financiada pela Fundação Nacional de Psoríase identificou o culpado que pode definir que a resposta imune equivocada em movimento. De acordo com os resultados, um péptido antimicrobiano conhecido como LL37 poderia desencadear a psoríase em pessoas com predisposição para a doença.
Pense de peptídeos antimicrobianos como antibióticos próprios do corpo. LL37 desempenha um papel fundamental na protecção da pele ferida, proporcionando uma defesa importante contra bactérias prejudiciais, os investigadores explicam. Mas em algumas pessoas com psoríase, LL37 realmente serve como um auto-antigénio.Em outras palavras, seu corpo pensa LL37 é o inimigo , como uma doença-causando bactérias ou vírus. Quando o seu corpo ataca-lo, ele é, na verdade, atacando a si mesmo.
Embora os cientistas há muito tempo reconheceram a psoríase como uma doença auto-imune, os auto-antígenos que provocam a doença têm sido mal compreendido, observam os pesquisadores. Este estudo, publicado na semana passada na revista Nature Communications e financiada através de um 2011 Translational Grant a um co-autor do estudo, Dr. Antonio Costanzo, é o primeiro a identificar LL37 como um possível autoantigen na psoríase.
Antes deste estudo, os pesquisadores já sabiam que LL37 era um jogador importante no tratamento da psoríase, disse Costanzo. LL37 é sobre-expresso em pele psoriática, e está envolvido na activação de um tipo de célula imunitária conhecido como células dendríticas , explicou.
Mas depois de examinar amostras de sangue e da pele de um grupo de pessoas com psoríase, os pesquisadores descobriram que LL37 não apenas aumentar a atividade imunológica. Pode começar o rolling inflamatória bola.
De acordo com as conclusões, LL37 provoca uma resposta imune celular em 46 por cento das pessoas com psoríase e até 75 por cento das pessoas com doença moderada a grave. O tipo de células imunológicas desencadeadas pela LL37 produzir citocinas chave ou proteínas pró-inflamatórias, envolvidos no tratamento da psoríase, tais como interleucina-17 , os investigadores relatam.
Compreender o papel do LL37 também pode ajudar a explicar como as pessoas que são geneticamente predispostas à psoríase desenvolvem a doença. Os pesquisadores descobriram uma ligação entre a resposta das células imunes a genes LL37 e certos que colocar alguém em risco de psoríase. Esta descoberta pode lançar nova luz sobre como esses genes de susceptibilidade funcionar para desencadear a psoríase, de acordo com Costanzo.
A equipe de pesquisa está atualmente trabalhando em novas maneiras de inibir LL37, o que poderia proporcionar novas opções de tratamento para as pessoas com psoríase, disse Costanzo. Discutir esta pesquisa sobreFacebook ou Twitter .
A Opinião de José Cotter (Vice-Presidente da Sociedade Portuguesa de Gastroenterologia)
Hepatite C: nova realidade, novos horizontes
2015-01-13
José Cotter
A hepatite pelo vírus C é uma das mais importantes infecções cronicas em todo o mundo, afectando 3% da população mundial, isto é, 170-200 milhões de pessoas. É ainda a causa mais frequente de cancro do fígado e de transplante hepático nos países desenvolvidos. Em Portugal estimam-se que existam cerca de cem mil pessoas infectadas, ocorrendo como consequência da doença um número aproximado de mil mortes anuais. É pois um problema de saúde pública que merece uma estratégia concertada, actuante e eficaz.
A hepatite C é por alguns chamada doença silenciosa. Tal relaciona-se com o facto da maior parte dos doentes infectados não terem qualquer queixa ou sintomas atribuíveis à doença, ao longo de vários anos. Habitualmente, quando as queixas se manifestam, já a doença se encontra num estadio avançado, com um prognóstico mais reservado.
Sabe-se que 30-40% dos casos não tratados ou ineficazmente tratados, evoluem gravemente para cirrose, que é uma situação clinica grave e irreversível, cujo tratamento sustentado é apenas o transplante de fígado. Acresce que nos doentes com cirrose, o aparecimento de cancro do fígado, situação de muito mau prognostico e com elevadíssima mortalidade, ocorre em 10-40% num espaço de tempo de 10 anos. Por todas estas razoes o desejável é que a doença seja tratada eficazmente numa fase tão precoce quanto possível.
A hepatite C é por alguns chamada doença silenciosa
Contudo, o diagnóstico atempado encerra duas limitações: por um lado o facto de, como atrás foi dito, a doença ser assintomática durante vários anos e por outro o facto de um terço dos doentes não ter factores evidentes de risco para o contágio que sofreu, não se chegando mesmo a qualquer conclusão quanto à identificação do mesmo. Sabe-se que um historial de transfusões de sangue anteriores ao ano de 1990, consumo prévio de drogas ou contacto com sangue contaminado são factores de risco aumentado para a transmissão, mas num número significativo de casos tal nunca existiu e a infecção é uma realidade.
Por tudo isto se sugere que pelo menos uma vez na vida as pessoas façam o teste, uma vez que além do mais se trata de uma simples analise sanguínea que pode ser efectuada ao mesmo tempo de outras análises efectuadas habitualmente. A partir dai a situação real estará conhecida e a estratégia mais adequada poderá ser equacionada.
consumo prévio de drogas ou contacto com sangue contaminado são factores de risco
Uma das grandes evoluções da medicina contemporânea prende-se com o tratamento da hepatite C. Em 1985 os primeiros tratamentos revelaram uma eficácia de 5%. Com o evoluir dos tratamentos disponíveis, a eficácia aumentou significativamente estando hoje em valores que poderão permitir a cura em 80-90% dos casos, com curtos tratamentos de 12 semanas.
Mas igualmente importante são os avanços referentes à segurança da medicação administrada e à diminuição dos efeitos colaterais da mesma, que modernamente se pode fazer apenas por via oral, sem injectáveis, com efeitos mínimos sobre a qualidade de vida de quem a está a utilizar.
Por todas estas razões, evolução, controvérsias e actual “estado da arte”, se justifica a realização da Reunião Monotemática da Sociedade Portuguesa de Gastrenterologia no dia 31 de Janeiro de 2015, em Guimarães, intitulada “Hepatite C - nova realidade, novos horizontes”. A presença de reputados médicos especialistas portugueses e estrangeiros para abordarem estes temas e a discussão das melhores estratégias a adoptar trarão seguramente mais valias na actualização médica com consequente repercussão no tratamento dos doentes.
Em mulheres adultas com lúpus eritematoso sistêmico (LES), diminuição de força muscular extremidade se correlaciona com deficiência física.No geral, as mulheres com LES parecem ter força pior muscular de membros inferiores em comparação com mulheres saudáveis.
"Estes resultados ressaltam a necessidade de estudos adicionais para avaliar se as intervenções para aumentar a força muscular, melhorar o funcionamento físico para as mulheres com LES", escreveram os pesquisadores, liderados por James S. Andrews, MD , da Universidade da Califórnia, em San Francisco.
Em seu estudo, que aparece na Arthritis Care e Pesquisa , 146 mulheres da Universidade da Califórnia em San Francisco (UCSF) Lupus Outcomes Study (LOS) teve medição da força muscular extremidade (idade, 47,8 anos) durante uma visita em pessoa . Foram registrados - Três medidas de força muscular de membros inferiores - extensão de joelho, de fixação do joelho, e tempo de cadeira de stand. Torques isocinéticas máximas de extensão e flexão do joelho em 120 graus / segundo foram medidos e ajustado ao peso corporal. O tempo de cadeira de stand-se de uma medida do tempo que levou para completar cinco cadeira fica sem o uso dos braços. A massa muscular foi medida por todo o organismo de absorção do raio-x dual.
Deficiência física foi avaliada pelo Short Form 36 (SF-36) inquérito de saúde função subescala física ea Vida Atividades (VLA) escala de incapacidade valorizado. Pontuações no SF-36 gama função subescala física de 0 a 100, com escores mais altos refletem melhor função em atividades como levantamento e transporte, andar e subir escadas. A escala de incapacidade VLA é composta por 21 itens classificados em dificuldade de 0 (nenhuma dificuldade) a 3 (incapaz de realizar).
Duração da doença média dos participantes foi de 15,5 anos, sendo a média do escore Lúpus Activity Questionnaire foi de 12,9 ea média de Centro de Estudos Epidemiológicos Depression Scale pontuação foi de 15,8. Das 146 mulheres, 14% não completaram a avaliação de torque no joelho e 22% não completaram a avaliação cadeira estande, na maioria das vezes por causa de dor ou outras contra-indicações relacionadas com a saúde.
O pico de torque média geral joelho de extensão e flexão foi de 44,1 e 29,7 Nm, respectivamente. O tempo total de cadeira de stand média foi de 14,3 segundos. A média SF-36 pontuação geral funcionamento físico foi de 43,8 e a pontuação geral VLA dificuldade média foi de 0,7.
A SF-36 pontuação funcionamento físico médio de 40,7 a cerca de um desvio padrão abaixo da média da população total de 50, os autores referem. A pontuação média dificuldade VA na população em geral não foi medido, mas foi classificado como 0,76 em pessoas com artrite reumatóide. "Por isso, os escores de deficiência médios observados em nossa coorte sugerem um significativo grau de incapacidade física", escreveram eles.
Em um modelo ajustado, aumento da força muscular foi associada com melhores pontuações nas escalas de deficiência SF-36 e VLA. Cada aumento de 10 Nm de binário máximo de extensão do joelho foi associado com uma média de 1,87 (IC 95%, 0,94-2,81; P<0,001) melhoria na SF-36 pontuação funcionamento físico e um 0,06 pontos (IC 95%, 0,10- 0,02; P <0,01) melhoria na pontuação VLA. Cadeira ficar tempo não se correlacionou com SF-36 pontuação no modelo ajustado ( P = 0,12).
Nem total do corpo índice de massa magra (LMI), nem apendicular LMI foram altamente correlacionadas com medidas de força, mas LMI corrigida para a massa de gordura mostrou uma correlação moderada com todas as medidas de força muscular de membros inferiores que foi significativa.
Embora as mulheres saudáveis não foram incluídos, as mulheres com LES deste estudo parecia ter força pior muscular de membros inferiores em comparação com mulheres saudáveis, observam os autores. Os estudos prévios de mulheres saudáveis, aproximadamente, 20 a 70 anos, utilizando metodologias semelhantes relataram torques média de pico de extensão do joelho de cerca de 60 a 120 Nm, em comparação com 44 Nm neste estudo.
"Estes resultados fazem uma contribuição única para a literatura atual sobre deficiência física no LES. Para o nosso conhecimento, este é um dos primeiros estudos a examinar a relação entre as medidas objetivas de força muscular, massa muscular, e deficiência física no LES", escreveu os investigadores.
Um aumento de 30 a 50 Nm de binário mínimo representa uma melhoria clinicamente significativa na resistência, os autores afirmam. Apesar de um aumento deste tamanho pode não ser possível, "talvez aumentos menores na força em conjunto com outras intervenções para melhorar a função física entre as mulheres com LES, como a formação força total do corpo ou exercício aeróbico, pode ser benéfico", eles especulam. "Além disso, independentemente da origem, é a fraqueza muscular improvável que se desenvolva de forma isolada entre os indivíduos com LES, e, portanto, é provável que seja um dos muitos fatores que conduzem à incapacidade física de um indivíduo. Por isso, a força muscular talvez seja mais visto como um fator importante entre os diversos determinantes da deficiência física em indivíduos com LES ".
Potenciais limitações do estudo incluem a sua natureza observacional, o poder limitado do estudo devido à tendência de mulheres com maior incapacidade de recusar a avaliação da força muscular, e à falta de controles saudáveis.
Os autores relatam não haver conflitos de interesse.
Avaliado por Henry A. Solomon, MD, FACP, FACC Professor Associado Clínica, Weill Cornell Medical College e Dorothy Caputo, MA, BSN, RN, enfermeira Planner
