Ciência da fibromialgia
Compreender a dor crônica e fibromialgia: uma revisão das recentes descobertas
por Robert M. Bennett MD, FRCP
Professor de Medicina da Oregon Health Sciences University
A fibromialgia tende a ser tratada, em vez desdém, às vezes com conotações cínicas. Quando eu treinava em Londres há 30 anos, este diagnóstico nunca foi mencionado, mesmo que eu treinei com um dos reumatologistas mais importantes do mundo na época. Nos Estados Unidos, a fibromialgia tornou-se um diagnóstico de semi-respeitável dentro dos últimos 10 anos, mas mesmo assim tem críticos. O problema para os médicos é que a fibromialgia não é um problema que pode ser entendido de acordo com o modelo médico clássico. Este é o modelo que é usado em toda a formação médica. Ele baseia-se na correlação da patologia específica de tecido com sintomas característicos (por exemplo, tuberculose do pulmão provocando tosse crónica). Eliminação do agente causal (por exemplo, o bacilo da tuberculose) cura a doença. Este modelo tem levado a maioria dos grandes avanços na medicina que beneficiam a partir de hoje.
Já vi mais de 5.000 pacientes com fibromialgia ao longo dos últimos 20 anos, a maioria quer ter certeza de que seus sintomas são o produto de uma "doença real" ao invés de invenções de uma imaginação fértil - comumente atribuídas ao diagnóstico psicológico, como a somatização, a hipocondria ou depressão. A boa notícia é que a pesquisa contemporânea é quente na pista de desvendar as mudanças que ocorrem dentro do sistema nervoso dos pacientes com fibromialgia. A mensagem básica é que a fibromialgia não pode ser considerada um transtorno, principalmente psicológico, mas como em muitas doenças crônicas, fatores psicológicos podem desempenhar um papel em que se torna deficiente e pode até mesmo up-regular as alterações do sistema nervoso central que são a causa raiz do problema .
Qual é o problema?
O problema é: o processamento sensorial desordenado.
Vou tentar transmitir-lhes o que queremos dizer com "processamento sensorial desordenado." Mesmo uma compreensão superficial deste tópico vai mudar a maneira de pensar sobre o problema fibromialgia. Além disso, os recentes avanços que têm sido feitos ao nível molecular manter a promessa de um tratamento mais eficaz para a dor da fibromialgia.
O que é fibromialgia?
A fibromialgia é um estado de dor crônica em que os estímulos nervosos, causando dor se origina principalmente no músculo. Daí o aumento da dor em movimento e do agravamento da fibromialgia pelo esforço extenuante.
A dor é uma experiência universal que serve a função vital de provocar a evasão. Alguns indivíduos infelizes têm uma ausência congênita da sensação de dor, eles não se saem bem, devido aos insultos corporais repetidas que passam despercebidos. Como médico, vejo pacientes com uma deficiência adquirida na sensação de dor (por exemplo, neuropatia diabética ou neurosífilis) que desenvolvem uma artrite destrutiva grave - um resultado de lesões nas articulações menores repetidas que são negligenciados. Assim, a sensação de dor é uma parte necessária do ser humano. Sensação de dor é um fato da vida. Mesmo a ameba primitivo leva evitando a ação em face de eventos adversos. Em tais formas de vida primitivas, evitar a dor é acção puramente reflexo, como eles não têm a complexidade de um cérebro altamente desenvolvida a sentir dores no sentido de que os seres humanos: (1) A reacção de evitação reflexo inconsciente que é tão rápida que ocorre antes a consciência real da sensação de dor (como em todas as formas de vida), (2) a experiência real da sensação de dor (que só pode ocorrer em organismos altamente complexos). Este é um ponto importante, uma vez que implica que diferentes partes do cérebro estão envolvidas nestas duas consequências da reacção de dor.
Ao longo dos últimos anos uma série de descobertas importantes da pesquisa começaram a esclarecer o enigma da dor crônica. Muitos desses novos resultados têm uma relevância especial para a dor crônica da fibromialgia. O sintoma cardinal da FM é a dor corporal generalizada. A constatação principal é a presença de áreas focais de hiperalgesia, os pontos do concurso. Os pontos sensíveis significa que o paciente tem uma área local de redução do limiar de dor, sugerindo uma patologia periférica. Em geral, os pontos dolorosos ocorrem nos cruzamentos do tendão do músculo, um site onde as forças mecânicas são mais susceptíveis de causar micro-lesões. Muitos - mas não todos - pacientes com FM têm a pele macia e uma redução global no limiar de dor. Estas últimas observações sugerem que alguns pacientes com FM têm um estado de amplificação da dor generalizada. Tem havido uma variedade de estudos experimentais recentes pertinente para a base fisiopatológica dos aspectos periféricos e central da dor.
A base fisiopatológica para a dor crônica
A Associação Internacional para o Estudo da Dor (ASP) define dor como se segue: "A dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a dano tecidual real ou potencial ou descrita em termos de tal dano." Esta definição afirma expressamente que a dor tem tanto um componente sensorial e afectivo-matricial, e, além disso, reconhece que pode ocorrer na ausência de gordura visceral óbvia ou patologia periférica. Para entender completamente a dor crônica, é preciso integrar os elementos sensoriais e afetivos / avaliativa da experiência de dor. É igualmente equivocada de se concentrar nos aspectos psicológicos da dor, como é para resolver apenas o componente sensorial e ignorar as dimensões afetivas. No entanto, por uma questão de clareza, cada um destes dois elementos constitutivos serão consideradas separadamente.
O componente sensorial
A dor é geralmente encarado como uma cascata de impulsos que se origina a partir de nocioceptors em tecidos somáticos ou visceral. Os impulsos de viajar em nervos periféricos, com uma primeira sinapse no corno dorsal e uma segunda sinapse no tálamo, e terminam no córtex cerebral e de outras estruturas supra-espinhal.
Isso resulta em uma experiência de dor ea ativação de comportamentos reflexos e, mais tarde reflexivo.Esses comportamentos reflexos e reflexivo são destinadas a eliminar ainda mais a dor. A expectativa é que essa dor orientada nocioceptor será abolida com sucesso, permitindo a cura e um retorno a um estado livre de dor. O problema com a dor crônica é que a relação linear entre nocioception e experiência de dor é inadequada ou mesmo ausente, ea recuperação esperada não ocorre.
É um equívoco comum para ver o sistema nervoso como "hard-wired", ou seja, a estimulação de uma terminação nervosa (digamos uma picada de agulha) produz sempre a mesma resposta comportamental e afetivo. Este conceito significa que a mesma intensidade de estímulo da dor se sempre com o mesmo grau de estimulação de nervos e, consequentemente, a mesma experiência subjectiva da dor. Compreende-se agora que o conceito está errado. Cerca de 30 anos atrás, Melzeck e Wall propuseram que a dor é uma integração complexa de estímulos nocivos, traços afetivos, e fatores cognitivos. Em outras palavras, os aspectos emocionais de ter um estado dor crónica e de uma racionalização do problema podem influenciar tanto a experiência final da dor. Mendell e Wall forneceu a primeira evidência experimental de que o sistema nervoso não é hard-wired em 1965. Eles observaram que a estimulação repetitiva de um nervo periférico, com intensidade suficiente para ativar as fibras C, resultou um progressivo acúmulo de a amplitude da resposta elétrica registrados nas de segunda ordem neurônios do corno dorsal. Se o sistema tivesse sido hard-wired, cada estímulo teria provocado a mesma resposta no segundo neurônio ordem.Eles chamaram esse fenômeno de "wind-up". Agora é apreciado que o fenômeno da wind-up é fundamental para a compreensão do problema da dor crônica através do mecanismo de "sensibilização central".
A sensibilização central refere-se a um aumento da activação de neurónios de segunda ordem, na espinal-medula, que resulta de uma lesão ou inflamação induzida por activação de nocioceptors periféricos. As entradas sensoriais a partir de músculo, em oposição à pele, é muito mais potente do efector da sensibilização central. Esta pode ser a chave para a função de dor muscular no espectro total de fibromialgia. Um exemplo comum de sensibilização central é neuralgia pós-herpética. Anterior a uma lesão dos nervos periféricos conduz a uma amplificação de impulsos tanto nocioceptive e não nocioceptive. O mecanismo responsável pela percepção anormal dos impulsos não-nocioceptive na nevralgia pós-herpética é uma excitação aumentada de neurónios de segunda ordem nocioceptive no corno dorsal da medula espinhal. Um exemplo especial de dor central ocorre quando existe uma patologia no sistema nervoso central. Isto ocorre num curso talâmico - dor unilateral intensa, muitas vezes acompanhado por fortes emoções, que ocorre na ausência de qualquer factor nocioceptive.
Existem duas formas de segunda ordem neurônios espinhais envolvidos na sensibilização central. (1) Nocioceptive - neurônios específicos - respondem apenas a estímulos nocioceptive, e (2) de largura neurônios gama dinâmica - responder a ambos os estímulos aferentes nocioceptive e não nocioceptive.Ambos podem ser sensibilizados por estímulos nocioceptive levando a senitization central, mas os neurônios gama ampla dinâmicos são geralmente mais intensamente sensibilizado que neurônios específicos nocioceptive. Nervos periféricos Nocioceptive e não nocioceptive muitas vezes convergem para o mesmo neurônio ampla faixa dinâmica (ver figura). Uma vez sensibilizado por impulsos nocioceptive curso de nervos periféricos, os neurônios gama ampla dinâmicas irá responder a estímulos não-nocioceptive tão intensamente como fizeram antes de sensibilização. Isso resulta em sensibilizações, como um leve toque para ser experimentado como dor (ou seja, alodinia). Sensibilização dos neurônios gama ampla dinâmicas por estímulos de dor anteriores fornece a base fisiopatológica para a dor nonnocioceptive.
Há uma evidência emergente de que a actividade de aferentes a partir de Golgi órgão tendinoso e fusos musculares podem ser convertidos em sinais de dor sob a influência de sensibilização central. Por exemplo, alguns pacientes com acidentes vasculares cerebrais e lesões da medula espinhal desenvolver dor no movimento. Benc propôs o termo "alodinia proprioceptiva" para descrever este fenômeno. Ele descreve essas pessoas como "apesar de não sentir dor em repouso, eles desenvolvem queimação e formigamento doloroso, muitas vezes, difícil de descrever, que só aparecem quando se tenta segurar um objeto, mover um membro, ficar de pé ou andar." Assim, a atividade muscular todos os dias pode causar dor e prejudicar a função em alguns indivíduos com sensibilização central. No nível fisiológico, a dor em movimento implica que aferentes proprioceptivos estão projetando para segunda ordem-dynamic-range amplo neurônios espinhais que foram sensibilizados pela atividade nocioceptive anterior. Assim, o sistema nervoso central de sujeitos que sofrem de dores em curso (por exemplo artrite) ou tiveram dor experiências anteriores (por exemplo, dor pós-lesão) pode ser permanentemente alterada devido a alterações que podem agora ser compreendido ao nível molecular e estrutural fisiológicas. Em nível clínico isto é visto como dor persistente em sobreviventes de doença grave que experimentaram altos níveis de dor durante a hospitalização, dor persistente após a cirurgia de mama, ou a ocorrência de fibromialgia após acidentes automobilísticos. A razão pela qual o fenômeno de sensibilização central ocorre apenas em uma minoria dos indivíduos não é conhecido atualmente. Ao nível molecular, existem muitos estudos que demonstram o importante papel dos aminoácidos excitatórios, tais como o glutamato e neuropéptidos, tais como a substância P na geração de sensibilização central. Substância P e CRGP são importantes neurotransmissores no abaixamento do limiar da excitabilidade sináptica, que permite o desmascaramento de sinapses interespinhosos normalmente silenciosos e a sensibilização de neurónios de segunda ordem da coluna vertebral. Substância P, ao contrário dos aminoácidos excitatórios, pode difundir-se por longas distâncias na medula espinhal e sensibilizar os neurônios do corno dorsal em segmentos da coluna acima e abaixo do segmento de entrada - com o consequente geração de sinal de dor de atividade aferente não nocioceptive. Clinicamente, isto levará a uma expansão de campos receptivos, por exemplo, a propagação de dor em áreas não lesadas após um acidente automobilístico.
O componente psicológico
Foi visto na secção anterior de que a dor crónica pode ocorrer na ausência de danos nos tecidos em curso - este é um exemplo do componente sensorial da dor. Também foi observado que um componente de dor é um reflexo de um comportamento de evitação, que pode ocorrer antes da apreciação consciente da dor.Em termos da fisiologia do cérebro isto implica que as peças mais primitivas do cérebro contêm vários núcleos discretos (por exemplo, o tálamo, o giro cingulado, hipocampo, amygdyala, e locus ceruleus) que interagem para formar uma unidade funcional, o chamado sistema límbico. Esta é a parte do cérebro que subserves muitos fenômenos reflexos, incluindo a associação de estímulos sensoriais com os estados de humor específicos (por exemplo, prazer, medo, aversão, etc.) Estes fatos constituem a base fisiológica para considerar o aspecto emocional da dor. Curiosamente, a estimulação elétrica do cérebro durante o procedimento neurocirúrgico não induz sensações de dor em indivíduos sem dor. No entanto, em pacientes com dor do passado que muitas vezes desperta experiências de dor anteriores. Supõe-se que tal estímulo re-ativa circuitos da dor corticais e subcorticais que antes eram latentes. Desconhece-se se existe uma única estrutura cortical que subserves memória da dor. Actualmente verifica-se que as diferentes estruturas corticais e subcorticais estão envolvidos na experiência de dor. Por exemplo, a remoção do córtex somatossensorial não suprime a dor crónica, mas a excisão das lesões do córtex cingulado anterior reduz o desconforto da dor. O córtex cingulado anterior está envolvido na integração de afectar a cognição e aspectos da dor resposta motora e exibem um aumento da actividade em estudos de PET de pacientes com dor. Outras estruturas envolvidas no processamento da dor cortical inclui o córtex pré-frontal (ativação de estratégias de prevenção, desvio de atenção e inibição motora), a amígdala (significado emocional e ativação de hipervigilância) e do locus coeruleus (ativação da "luta ou fuga" resposta ).
Todas estas estruturas estão ligadas ao tálamo medial, ao passo que o tálamo lateral é ligado ao córtex somatossensorial (localização da dor). Um exemplo de ativação do sistema límbico é a hipervigilância que acompanha muitos estados de dor crônica, incluindo fibromialgia.
O componente emocional da dor é multifatorial e inclui experiências passadas, fatores genéticos, generais estado de saúde, a presença de depressão e outros diagnósticos psicológicos, mecanismos de enfrentamento, e as crenças e medos que cercam o diagnóstico da dor. Importante, pensamentos, bem como outras sensações podem influenciar a entrada sensorial dor à consciência, bem como a coloração emocional da sensação de dor. O prazo dado para esta modulação de impulsos dolorosos é a "teoria do controle do portão da dor." Assim pensamentos (crenças, medos, depressão, ansiedade, raiva, impotência, etc), bem como as sensações geradas perifericamente, tanto pode diminuir ou aumentar a dor. De fato, em muitas condições de dor crônica (que a falta de qualquer terapia eficaz para o componente sensorial da dor /), a redução da dor e do sofrimento resultante somente pode ser afetada por modulando os aspectos psicológicos da dor. Como a contribuição psicológica à dor varia enormemente de paciente para paciente, esta abordagem tem que ser individualizada. No entanto, existem alguns princípios gerais que são dignos de nota. Há conseqüências importantes de ter dor que não vai embora (como é a experiência esperada para mais dor na maioria das pessoas). A constatação inquietante que o problema pode muito bem ser ao longo da vida gera um mix variado de emoções e comportamentos que muitas vezes são contraproducentes para lidar com um problema crônico. Muitas dessas mudanças (que são, em parte, reflexo de origem) seria adequado para lidar com eventos dor de auto-cura agudos, mas tornar-se um passivo quando se lida com a dor crônica. O resultado final da dor crônica é muitas vezes a doença depressiva, discórdia conjugal, dificuldades profissionais, dependência química, isolamento social, distúrbios do sono, aumento da fadiga, crenças inadequadas, e uma alteração radical em sua personalidade anterior. Diferentes graus de incapacidade funcional são um acompanhamento comum dos estados de dor crônica. As razões para a disfunção são múltiplas e variam de indivíduo para indivíduo. A dor muitas vezes monopoliza atenção (causando a falta de foco na tarefa em mãos). É geralmente associada com sono de má qualidade (causando fadiga emocional). Os movimentos podem agravar a dor (causando uma certa relutância em se envolver em atividade). Medo de atividade muitas vezes leva ao descondicionamento (que predispõe a lesões musculares e de tendões e resistência reduzida). A dor provoca estresse, o que pode resultar em ansiedade, depressão e comportamentos inadequados (causando incapacidade devido a distúrbios psicológicos secundário). A era moderna da imagem psicológica está fornecendo um quadro novo e importante para compreender essas respostas "emocionais".
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