Reumatologia
Tratamento da AR: Quando ha uma falha biológica
Publicado em: 11 de fevereiro de 2014 | Atualizado: 11 de fevereiro, 2014
Respostas estão começando a surgir a pergunta "o que é o próximo?" para o paciente com artrite reumatóide (AR) que não responde a tratamento com um primeiro biológico.
Até recentemente, tem sido claro se melhores resultados se pode esperar que um paciente que não melhorava prontamente com um fator de necrose tumoral (TNF) inibidor recebe um outro agente anti-TNF ou muda para um produto biológico com um mecanismo de ação diferente.
Porque tem havido uma maior experiência com os inibidores de TNF, muitos médicos têm favorecido ficar dentro dessa classe, que agora inclui etanercept (Enbrel), infliximab (Remicade), adalimumabe (Humira), certolizumab pegol (Cimzia) e golimumab (Simponi).
"Em geral, o meu conselho foi usar outro inibidor de TNF, porque cerca de 30% a 40% dos pacientes que não conseguem em um primeiro medicamento anti-TNF, na verdade, não vai bem com um segundo", disse Eric L. Matteson, MD, cadeira de reumatologia da Clínica Mayo em Rochester, Minnesota
"Mas acho que a paisagem está mudando um pouco agora", disse ele.
"Nós recentemente colocou a questão de o que faria nessa situação para um grupo de 150 reumatologistas, e eles foram muito bem divididos igualmente entre tentar outro inibidor de TNF e ir para uma droga com um mecanismo diferente", Matteson disse MedPage Today.
Eficácia Versus Segurança
Os especialistas concordam que uma consideração central na tomada desta decisão é a razão para parar o inibidor de TNF inicial, que ocorre em cerca de um terço dos pacientes dentro de um ano.
Se a justificativa para a retirada é a toxicidade, é aconselhável passar para uma classe diferente de biológico, de acordo com John J. Cush, MD, diretor da clínica de reumatologia do Instituto de Pesquisa Baylor, em Dallas.
Essa também é a recomendação atual do American College of Rheumatology, conforme estabelecido no seu 2012 atualização de recomendações de tratamento da AR.
No entanto, se a razão para parar foi a falta de eficácia, muitos clínicos consideram a tentar um outro agente anti-TNF, embora a incerteza permanece.
"Houve quatro ou cinco estudos agora que demonstrar a equivalência se não superioridade para a escolha de um outro mecanismo de ação quando um paciente falhou um inibidor de TNF", disse Cuse.
"A idéia é que as pessoas não devem ser bloqueadas para o que eles foram e confortável com o que funcionou para eles no passado", observou.
Escolhendo entre os outros
Os agentes não-TNF mais vulgarmente utilizados na AR são rituximab (Rituxan), um B-de empobrecimento de células do anticorpo monoclonal, o abatacept (Orencia), um modulador de co-estimulação das células T selectiva, e tocilizumab (Actemra), um anticorpo monoclonal de direccionamento a interleucina receptor -6.
Uma opção adicional é anakinra (Kineret), que é um antagonista do receptor de interleucina-1.
"Esta escolha é muitas vezes um processo de desativação que incide sobre as principais preocupações - o que você não gostaria de escolher por razões de toxicidade ou de administração", explicou Cush.
"Por exemplo, você não iria querer dar rituximab para pessoas que tiveram infecções virais crônicas como vírus herpes ou hepatite, e para pacientes com descontrolada, hiperlipidemia tratada, tocilizumabe pode não ser a sua primeira escolha, porque isso é um dos eventos adversos associados com a droga ", disse ele.
As evidências também sugerem que o rituximab pode ser a única opção de esperança para pacientes com problemáticas manifestações extra-articulares da AR - como a doença pulmonar intersticial ou vasculite reumatóide - enquanto os outros agentes não foram investigados ou mostrado para ser útil nessas situações .
Rituximab também foi recomendado pelo ACR para uso em pacientes com história prévia de câncer ", mas eu acho que isso é uma recomendação bobo com base na opinião de especialistas, mas em nenhum dos dados, especialmente porque há muito mais dados sobre a segurança dos inibidores de TNF em a definição de câncer ", disse Cuse.
"Há uma boa evidência de que um paciente com um histórico de câncer pode receber com segurança um inibidor de TNF, o abatacept, rituximab, ou tocilizumabe e que o risco de câncer de futuro, o câncer recorrente, ou morrer de câncer não tem nada a ver com o uso biológico, mas Tem tudo a ver com o transtorno subjacente ou o câncer ", disse ele.
A discussão hoje com os pacientes sobre o próximo passo no tratamento após falha de TNF inicial tem de abordar as preferências dos pacientes, tais como se eles preferem ter infusões ou receber injeções subcutâneas, e quais as opções de plano de seguro permite que o paciente individual.
Um fator adicional a ter em conta é se o paciente pode receber ou quer ser em monoterapia, que é mais uma possibilidade com rituximab e tocilizumabe porque os dados estão disponíveis monoterapia de apoio para esses agentes.
Nova Evidência: Rituximab
A "vida real" estudo observacional prospectivo, multinacional conhecida como SWITCH-RA, recentemente publicado online na revista Anais das Doenças Reumáticas , descobriram que o tratamento com rituximab foi significativamente mais eficaz do que um inibidor de TNF alternativa depois de uma primeira falha.
O estudo incluiu 604 pacientes que receberam rituximab e 507 dada uma segunda inibidor de TNF após a primeira falha, com o objectivo primário de mudança de Disease Activity Score em 28 articulações (DAS28) em 6 meses.
A alteração média em 6 meses para aqueles que receberam rituximab foi -1,5, em comparação com -1,1 para aqueles em um segundo inibidor de TNF ( P = 0,007), informouPaul Emery, MD , da Universidade de Leeds, na Inglaterra, e colegas.
A diferença estatisticamente significativa também foi visto entre os pacientes que tinham interrompido o seu primeiro inibidor de TNF por causa de uma falta de eficácia (-1,7 contra -1,3, P = 0,017), mas não para aqueles que interromperam devido à toxicidade (-0,7 para ambos, P = 0,894).
Um achado adicional foi que, após o ajuste para diferenças basais, os pacientes com sorologia positiva para fator reumatóide ou anticorpo peptídeo citrullinated anti-cíclica se saíram melhor em rituximab, com uma variação média de -1,6 DAS28 comparação com -1,2 em um segundo inibidor de TNF ( P = 0,011).
No entanto, os investigadores notaram que havia poucos pacientes soronegativos para o poder adequado para avaliar isso.
Emery e colegas também notar-se que pode haver diferenças consoante a falta de eficácia foi de primário ou secundário.
"Os doentes com incapacidade de resposta primária de inibidores de TNF são propensos a ter não-mediadas pelo TNF-alfa da doença e, consequentemente, seria previsível que respondem melhor ao tratamento subsequente com um modo de acção alternativo. Em contraste, pacientes com ineficácia secundário para os inibidores de TNF podem ter perdido resposta devido ao desenvolvimento de anticorpos de drogas; estes pacientes seriam, portanto, espera-se que exibem uma resposta a um tratamento, antigenicamente distinta, quer dentro quer distinta da classe anterior ", explicaram.
A incidência de eventos adversos do estudo foi semelhante em geral, mas não foram infecções mais graves com rituximab (3,8% versus 1,8%).
Nova Evidência: Abatacept
Resultados um pouco diferentes foram observados em outro estudo observacional que comparou a eficácia do abatacept com o de inibidores de TNF adicionais em uma grande coorte de pacientes com AR inscritos no Consórcio de Reumatologia Pesquisadores da América do Norte (Corrona) registro.
Este estudo, também publicado online nos Anais das Doenças Reumáticas , analisou os resultados aos 6 e 12 meses, com correspondência para os escores de propensão. Aos 6 meses, as taxas de melhora de 20% de acordo com os critérios do Colégio Americano de Reumatologia (ACR 20) foram semelhantes, sendo 31,7% entre os pacientes que receberam abatacept e 28,2% entre os que receberam um segundo inibidor de TNF, de acordo com Leslie R. Harrold, MD , da Universidade de Massachusetts em Worcester, e colegas.
melhorias "clinicamente significativas" na função física, medidos no Questionário de Avaliação de Saúde também foram semelhantes nos dois grupos, sendo relatada por 33,1% do grupo abatacept e 30,2% do grupo anti-TNF.
Achados adicionais incluíram uma maior probabilidade de alcançar uma resposta ACR 50% para os pacientes do grupo abatacept (OR 1,40, IC 95% 1,05-1,85), mas uma taxa de resposta de 12 meses sobre a doença clínica Índice de Atividade favorecendo a terapia anti-TNF, com a diferença na variação média de (IC 95% menos 3,47-0,19) -1,64.
Os pesquisadores concluíram: "Atualmente, não é possível prever quais pacientes responderão ao qual agente biológico particular."
Eles alertaram, no entanto, "Este estudo sugere que apenas mudando o mecanismo de ação pode não ser suficiente para melhorar a atividade da doença."
Back to Basics?
Quando se utiliza um agente com um mecanismo de ação diferente, uma taxa de resposta ACR20 entre 50 e pode ser esperado em cerca de 50% dos pacientes, disse Matteson.
"Mas o que fica extremamente frustrante é os pacientes que já estiveram em vários produtos biológicos, TNFs, um ou dois não-TNFs. Eles têm uma pequena chance de ter um grande benefício clínico com um outro agente", disse ele.
Anna Broder, MD , professor assistente de medicina, Albert Einstein College of Medicine, em Nova York, concordou que continua a haver um número significativo de pacientes que têm a doença refratária.
"Para aqueles pacientes que realmente precisa ser criativo. Eu uso um monte de tradicionais drogas modificadoras da doença, como o metotrexato, hidroxicloroquina, e corticosteróides de baixa dosagem, juntamente com produtos biológicos. Às vezes, eles funcionam melhor juntos", disse Broder em uma entrevista.
Também é importante ter em mente a perspectiva do paciente. "Seus números pode parecer boa, e seu exame conjunta pode parecer bom, mas se eles ainda estão tendo uma grande quantidade de fadiga e dor musculoesquelética secundária a sua RA, que é também uma parte integrante importante de todo o tratamento", disse ela.
UPDATE: Este artigo, publicado originalmente 11 fevereiro de 2014, às 16:11, foi atualizado com material novo (11 de fevereiro de 2014, às 19:02).
Matteson divulgados ligações com a Pfizer, a UCB, Novartis, Johnson & Johnson, Celgene, e Roche.
Fonte primária: Anais da Doenças Reumáticas
Fonte de referência: Emery P, et al "Rituximab versus um inibidor de TNF alternativa em pacientes com artrite reumatóide que não responderam a um único inibidor de TNF anterior: SWITCH-RA, um, observacional, eficácia comparativa mundial estudar " Ann Rheum Dis2014; DOI: 10.1136/annrheumdis-2013-203993.
Fonte de referência: Emery P, et al "Rituximab versus um inibidor de TNF alternativa em pacientes com artrite reumatóide que não responderam a um único inibidor de TNF anterior: SWITCH-RA, um, observacional, eficácia comparativa mundial estudar " Ann Rheum Dis2014; DOI: 10.1136/annrheumdis-2013-203993.
Fonte adicionais: Anais da Doenças Reumáticas
Fonte de referência: Harrold L, et al "A eficácia comparativa de abatacept contra o fator de necrose anti-tumor de comutação para pacientes com artrite reumatóide previamente tratados com um fator de necrose anti-tumor" Ann Rheum Dis 2014; DOI: 10.1136/annrheumdis-2013-203936.
Fonte de referência: Harrold L, et al "A eficácia comparativa de abatacept contra o fator de necrose anti-tumor de comutação para pacientes com artrite reumatóide previamente tratados com um fator de necrose anti-tumor" Ann Rheum Dis 2014; DOI: 10.1136/annrheumdis-2013-203936.
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