Considerações Práticas em Tratamento de seleção para pacientes com artrite reumatóide
Director de Curso
Jeffrey Curtis, MD, MS, MPH
Universidade do Alabama em Birmingham
UAB Arthritis intervenção clínica Programa
UAB Centro de Educação e Pesquisa em Terapêutica (CERT)
UAB Pharmaco Epidemiology and Economic Research (PEER) Grupo
Birmingham, Alabama
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Parte 2 de uma série em 2 partes
Dr. Curtis fornece sugestões de especialistas para as questões colocadas pelos seus colegas durante uma recente pesquisa sobre este tema.
Visão global
A melhor compreensão das vias de doença envolvidos no desenvolvimento da artrite reumatóide (AR) levou ao desenvolvimento e aprovação de um número de novo biológica enão biológica modificadores da doença, as terapias. Além disso, muitos agentes de investigação estão actualmente em fase de testes em ensaios clínicos. Como o tratamento paisagem RA continuará a se tornar cada vez mais complicado, é importante para os clínicos que estar familiarizado com as características, os mecanismos de ação, eficácia e perfil de segurança destes agentes, e como integrá-los de forma otimizada em planos de tratamento para a direita pacientes no momento certo.
Divulgações
Esta atividade é apoiada por doações de ensino de Forest Laboratories, Inc. e Lilly EUA, LLC.
Para mais informações sobre Lilly conceder visita financiamento www.lillygrantoffice.com.
apoio adicional fornecida pelo Instituto para a Promoção do comportamento humano e Respostas em CME .
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Course Director
Jeffrey Curtis, MD, MS, MPH , tem um interesse / relacionamento financeiro ou afiliação na forma de: Consultor para AbbVie Inc .;Amgen Inc .; Bristol-Myers Squibb; Crescendo Pharmaceutical Corporation; Hoffmann-La Roche Ltd. / Genentech, Inc .; Janssen Pharmaceuticals, Inc .; Pfizer Inc .; O Consórcio de Reumatologia Pesquisadores da América do Norte, Inc. (Corrona); e UCB, Inc. Grant / Amparo à Pesquisa do AbbVie Inc .; Amgen Inc .; Bristol-Myers Squibb; Crescendo Pharmaceutical Corporation; Hoffmann-La Roche Ltd. / Genentech, Inc .; Janssen Pharmaceuticals, Inc .; Pfizer Inc .; O Consórcio de Reumatologia Pesquisadores da América do Norte, Inc. (Corrona); e UCB, Inc.
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Diretor Médico
Kadrin Wilfong, MD
Respostas em CME, Inc.
Kadrin Wilfong, MD, não tem interesses / relações financeiras ou afiliação em relação a essa atividade.
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Todos os conflitos foram resolvidos através da limitação do alto-falante para dados, resultados e melhores evidências disponíveis.
Como você gerencia um paciente com artrite reumatóide ativa não controlada pela terapia convencional e que necessitam de agentes biológicos que também tem HCV ativa ou infecção por HBV?
Dr. Curtis: O tratamento de pacientes com AR que tenham comorbidades é, obviamente, um trabalho em progresso em um campo em constante evolução. Eu acho que a hepatite C é, provavelmente, com o máximo de fluxo como qualquer outra comorbidade ou cenário que enfrentar, e hepatite B é uma espécie de corolário grupo de pacientes que, se eles têm RA, pode ser bastante irritante em termos de recomendações de gestão. E mesmo na comunidade hepatologia, este tipo de paciente provavelmente será gerido no próximo ano ou dois de uma forma um pouco diferente, dado novas terapias disponíveis.
Em termos de hepatite C, se não houver danos no fígado ativa e necrose hepatocelular, eu acho que a maioria das pessoas, inclusive eu, seria bastante à vontade para dar anti-TNF terapia. 1 Há uma experiência sobre o assunto; na verdade, o Colégio Americano de Reumatologia 2012 diretrizes abordam isso de alguma maneira. Estes serão atualizadas em 2015, que vai fornecer informações mais precisas sobre esse cenário. Mas eu acho que, em sua maior parte, a maioria dos reumatologistas provavelmente deve se sentir confortável de que, neste cenário, o tratamento com os biológicos pode ser fornecido sem grandes preocupações com a segurança, principalmente se o paciente está começando com testes relativamente normais das enzimas hepáticas.
Eu acho que as terapias de fundo com metotrexato ou leflunomida, por exemplo, daria a maioria dos pacientes e médicos alguma pausa sobre se isso era uma boa idéia. Então aqui está um ambiente onde eu acho que talvez que a monoterapia com produtos biológicos é provavelmente mais relevante. Eu acho que, no próximo ano ou dois, é provável que vamos ver mais e mais estratégias de tratamento [para HCV] que podem proporcionar a supressão contínua, se não uma cura definitiva, que não se baseiam-interferon, necessariamente, e eu acho que mais pacientes podem acabar recebendo tratamento para a hepatite C do que foram no passado.
No caso da hepatite B, é um cenário um pouco diferente, porque, é claro, isso pode ser indolente, e os pacientes podem não saber que eles têm isso.Um cuidado aqui que eu aconselharia é reconhecer doentes que possam ser superfície antígeno-negativo, mas foram expostos no passado.
E tem havido alguns avisos recentes com alguns produtos biológicos-rituximab mais salientes entre eles, por exemplo, onde os pacientes que estavam hepatite B core-positivo e antígeno-negativo que pode ter alguns problemas de segurança exclusivos [ie, a reativação] em termos de gestão.2 -4 Acho que para a maior parte, porém, alguém que tem hepatite B, foi exposto, que é de anticorpos-positivos: o paciente pode receber produtos biológicos com não realmente muita preocupação em todos.
Para a maioria dessas pessoas, porém, é provável que eles vão estar em algum tratamento da hepatite B crónica, e que pode estar em curso. Mas esses medicamentos [hepatite B] em geral não são muito tóxicos. Assim, a gestão de um paciente da hepatite B que está mesmo em terapia crônica com algo para suprimir o vírus provavelmente não é terrivelmente complicado em que eles também podem receber produtos biológicos RA sem um grande risco para o seu vírus saindo do controle, enquanto eles começam sob controle razoável.
Que pacientes são os melhores candidatos para a terapia com inibidor JAK, e em que ponto o tratamento de um paciente com AR em terapia com metotrexato você considere adicionar terapia com inibidor JAK? Você pode progredir diretamente a ele, ou prefere considerar o uso de um anti-TNF agente de primeira?
Dr. Curtis: Então, a pergunta sobre o que os pacientes são mais ideal para pensar sobre terapia com inibidor JAK para é em certo sentido aum milhão de dólares pergunta, porque seria fantástico se tivéssemos algum diagnóstico para prever quais pacientes com AR são os melhores candidatos para qualquer fármaco ou classe de fármacos específicos.
Nós ainda não temos esse diagnóstico ou biomarcador, e eu não tenho certeza de que estamos terrivelmente perto disso. Então eu acho que o julgamento clínico é realmente vai reinar neste. Eu posso compartilhar algumas das minhas próprias perspectivas. Se há pessoas para quem injeções subcutâneas ou infusões IV são ou não aceitáveis ou insustentável-eles são horas de condução para vir vê-lo, de modo que uma infusão IV não vai funcionar, e eles são muito agulha-fóbica-que é um cenário bastante simples .
Narrador: Tofacitinib, o inibidor de JAK apenas actualmente aprovado, é administrado oralmente em forma de comprimido, e a dose recomendada é de 5 mg duas vezes por dia.
Dr. Curtis: eu mais penso sobre isso como o paciente para o qual você quer uma nova abordagem. Talvez você já tentou um inibidor de TNF; todos nós temos este quadro de pacientes que falharam várias coisas; que realmente precisam de algo novo. E, claramente, este é um mecanismo em que temos algo muito novo para lhes oferecer. Então eu acho que para esse tipo de paciente que a inibição JAK faria muito sentido.
Em termos de onde colocá-lo no arsenal para pacientes mais novos que são um pouco mais cedo em sua jornada, eu penso sobre o perfil de segurança para o TNFs que tivemos durante cerca de 15 anos mais ou menos, é um pouco desafiador neste ponto no programa de desenvolvimento de qualquer das drogas JAK para colocar a experiência de segurança em pé de igualdade com a experiência de segurança de fechamento em duas décadas de anti-TNF uso agente. Então eu acho que os dados de eficácia é em nada inferior, e de fato existem alguns estudos comparativos, incluindo os publicados no New England Journal of Medicine , onde tofacitinib foi comparado contra adalimumab inibidor de TNF, em que os resultados foram muito, muito bom e muito numericamente a par com adalimumab. 5
Narrador: Neste ensaio, tofacitinib e adalimumab mostrou benefício semelhante em comparação com placebo em pacientes com AR ativa e com uma resposta inadequada ao metotrexato, que continuou como parte de . co-terapia Após 6 meses, o tratamento com ambos os agentes resultou em clínica e reduções estatisticamente significativas nos sinais e sintomas da artrite reumatóide activa, e as diferenças estatisticamente significativas na ACR20 e ACR50 foram observados após 1 mês. A função física foi melhorada, e as taxas de remissão foram significativamente maiores após 6 meses com os tratamentos ativos. O aumento da aminotransferase acima do limite superior do normal foram mais comuns em pacientes em todos os tratamentos ativos em comparação com placebo, e diminui em contagens de neutrófilos e anemia leve também foram vistos.
Além disso, houve pequenos aumentos da creatinina sérica e em baixa e de alta densidade de lipoproteína colesterol. Infecções graves em 3,4% e 4% dos pacientes que receberam tofacitinib 5 mg e 10 mg de doses de, respectivamente, e em 1,5% dos doentes que receberam adalimumab.
Dr. Curtis: Mas isso ainda evidencia algumas das questões sobre como os dados de segurança a longo está disponível para qualquer uma destas moléculas mais recentes. Eu acho que a maioria dos pacientes são provavelmente vai preferir ter uma opção de iniciar-se que eles têm muitos mais anos de experiência [com] no lado da segurança das coisas, se alguns dos outros seguros ou as considerações de dosagem orais não acabar superando isso.
De qualquer forma, eu acho que este é um grande mecanismo de ação, mas acho que em termos de posicionamento do paciente, eu acho que a maioria dos reumatologistas vão optar por começar com um inibidor de TNF em primeiro lugar, apenas dado conforto e familiaridade agora para15-plus anos .
Qual o tratamento que você recomendaria para um paciente com AR que falhou o tratamento com metotrexato, rituximab, e abatacept?
Dr. Curtis: Então, para pacientes que falharam terapias múltiplas, eu acho que a inibição JAK representa uma excelente escolha e decisão. Não há realmente uma necessidade de desmamar terapia alguém antes de iniciar o inibidor JAK, então eu acho que uma mudança directa seria bom, e eu, pessoalmente, não tenho muita preocupação com um efeito de transição do velho droga para o novo .
Eu acho que os cenários clínicos sobre, o que você faz para alguém que falhou exatamente um inibidor de TNF, talvez não tenha tentado alguns dos outros: você colocaria um inibidor JAK a par com algumas das outras terapias? Eu acho que sim. Se estiver mudando mecanismo de ação de distância do anti-TNF família, eu acho que tofacitinib, ou talvez alguns dos outros JAK [inibidor] é para ser aprovado no futuro, é provável que em pé de igualdade com realmente qualquer um dos outros terapias que são possibilidades. Eu acho que o fato de que ela afeta várias citocinas é bastante encorajador e reconfortante, porque ele está fazendo mais de uma coisa, ao invés de apenas visando a um elemento específico na cascata inflamatória RA.
Eu acho que a duas vezes por dia dosagem com tofacitinib [e] a uma vez por dia dosagem com baricitinib e alguns dos outros, podem fazer questões de adesão mais relevante para o que os pacientes estão a fazer, uma vez que não tivemos uma duas vezes por dia droga aprovada [para RA] em um bom número de anos. Mas eu acho que haverá pacientes que preferem claramente a administração oral e também gostaria de evitar ter que tomar uma terapia parenteral cada semana ou duas. Então eu acho que isso representa uma opção exclusivamente atraente. É também muito atraente para as pessoas que estão em monoterapia, ou seja, eles não estão em metotrexato fundo, onde pelo menos tofacitinib tem muito forte de dados para pacientes que não podem ou não vai tomar metotrexato como pano de fundo.
Narrador: Tofacitinib é actualmente indicado para o tratamento de pacientes que tenham tido uma resposta inadequada ou intolerância ao metotrexato, e pode ser utilizado como monoterapia ou em combinação com metotrexato ou outros DMARDs não biológicos. Use em combinação com DMARDs biológicos ou imunossupressores potentes não é recomendado.
Dr. Curtis: Então, se você estiver usando-o em combinação com metotrexato ou por si só, onde imunogenicidade não é uma preocupação com um inibidor JAK, eu acho que qualquer um desses dois tipos de populações de pacientes com AR seriam igualmente bem servido usando este mecanismo de ação.
Referências
- . Singh JA et al Arthritis Care Res. 2012; 64: 625-639.
- FDA Hepatite Update - Hepatite B reativação com certas drogas imuno-supressoras e anti-câncer. http://www.idsociety.org/FDA_20131029.aspx.Acessado em 04 dezembro de 2014.
- . Pyrpasopoulou A et al Rheumatol Int. 2011; 31: 403-404.
- Comunicação Drug Safety FDA: alerta em caixa e novas recomendações para diminuir o risco de reactivação da hepatite B com a imuno-supressão e anti-câncerdrogas Arzerra (ofatumumab) e Rituxan (rituximab). http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm366406.htm. Acessado em 04 de dezembro de 2014.
- . van Vollenhoven RF et al N Engl J Med. 2012; 367: 508-519.
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Estes materiais não necessariamente refletem os pontos de vista Respostas em CME ou qualquer dos seus apoiantes.
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