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Roland Staud, MD
Diretor, Musculoesquelético
Dor Research
Professor
da Universidade da Flórida
College of Medicine
Gainesville, Florida
Editorial Membro do Conselho Consultivo da Dor Medicina Notícias New York, New York
David L. Lazar, MD
Segundo Ano Fellow
Reumatologia e Imunologia Clínica
da Universidade da Flórida College of Medicine
Gainesville, Florida

Drs. Staud e Lazar não relataram divulgações financeiras relevantes.
Pain é a queixa mais comum para a maioria dos pacientes que procuram consulta reumatológica. Infelizmente, muitos médicos têm uma compreensão limitada dos mecanismos e tratamento da dor crônica devido a artrite reumatóide (AR).
Reumatologistas consideram frequentemente dor o resultado direto de alterações teciduais periféricos, tais como inflamação ou erosões. No entanto, há uma grande discordância entre a intensidade da dor e tais alterações teciduais periféricas relacionadas-RA (por exemplo, a degradação da cartilagem e erosões).
A artrite reumatóide é uma doença inflamatória crônica que transforma a membrana sinovial das articulações e desgasta a cartilagem e ossos, resultando em deformidade, dor crônica e disfunção considerável. Durante a última década, novos medicamentos têm ajudado a reduzir as alterações teciduais inflamatórias de RA. No entanto, mesmo com os tratamentos "eficazes", muitos pacientes ainda sofrem de dor crônica devido a sintomas mecânicas conjuntas (osteoartrite secundária [OA]), dor miofascial, e / ou continuar hipersensibilidade dor.
Dor crónica RA pode ser dividido em mecanismos centrais e periféricas. Mecanismos de dor periféricas decorrem de sensibilização dos nociceptores, levando a áreas locais de sensibilidade à dor reforçada. O mecanismo periférico mais comum para a dor crônica é a sensibilização periférica, que desempenha um papel importante para os pacientes com OA e RA. 1 mecanismos centrais da dor dependem de ativação do cabo e do cérebro vias da coluna vertebral, induzindo o incremento, e muitas vezes difundida, sensibilidade à dor. Os pacientes com AR com evidências de "sensibilização central" demonstrar processamento da dor aumentada (ou seja, os estímulos menores irá resultar em dor muitas vezes graves), e eles freqüentemente exibir hiperalgesia generalizada (resposta da dor intensificada a estímulos normalmente dolorosos) e alodinia (dor em resposta a normalmente estímulos não dolorosos). 2
Hoje, RA pode ser muito bem controladas com terapias biológicas e não biológicos, 3, mas os médicos são frequentemente confrontados com o desafio de como tratar a dor crônica que pode permanecer após a inflamação está sob controle ótimo. Frequentemente, os pacientes com AR possuem a OA secundária, que pode resultar em dor significativa. Os tratamentos atuais para OA são baseados principalmente em medicamentos tópicos e sistêmicos, injeções intra-articulares, terapia física e ocupacional, cintas, ou talas. Dor mais severa, incluindo dor em repouso, requer o uso de opióides curto e / ou de longa duração. A idade avançada, muitas vezes de pacientes com RA deve ser considerada durante as discussões de tratamento.
Durante a última década, novos tratamentos têm tido um efeito profundo e positivo na RA. No entanto, a dor crônica, muitas vezes permanece após o sucesso do controle da inflamação das articulações. Porque muitas vezes é muito difícil de tratar, uma abordagem abrangente com terapias farmacológicas e não farmacológicas, incluindo fisioterapia, cintas, ou talas, tem sido defendida pela maioria dos reumatologistas. Novos tratamentos para a dor crônica RA, tais como o uso de inibidores da recaptação da serotonina, noradrenalina, têm demonstrado resultados promissores para os pacientes com OA e pode ser eficaz para a dor RA. 4,5 Porque muitos pacientes ainda sentir dor crônica, apesar da boa resposta de inflamação das articulações com terapias avançadas, os médicos são desafiados a encontrar a melhor maneira de controlar a dor crônica associada com RA.

Relato de caso

Umamulher de 54 anos de idade com AR há mais de 20 anos tem sido tratado com vários medicamentos, incluindo o metotrexato, sulfassalazina, hidroxicloroquina, adalimumab (Humira, Abbvie), etanercept (Enbrel, Amgen), o abatacept (Orencia, Bristol-Myers Squibb) e tocilizumab (Actemra, Genentech). Cada um destes medicamentos melhorou seus sintomas por períodos de 1 a 3 anos, até que ela experimentaria agravamento de seu RA. Ela estava perto de remissão com abatacept durante os últimos 3 anos. No entanto, as infusões abatacept recentemente se tornou menos eficaz. Finalmente, o abatacept foi interrompida e ela foi iniciada em rituximab (Rituxan, Genentech). Hoje, ela inchaço sinovial foi completamente resolvido e sua alta taxa de sedimentação normalizou. No entanto, ela ainda tem moderado a dores articulares graves em seus joelhos, mãos, punhos e pés. Ela não é capaz de dormir durante a noite por causa da dor. Raios-X revelou avançada estreitamento do espaço articular das articulações afetadas, mas apenas algumas erosões. Ela descreve sua dor como "dores", piora no decorrer do dia. O médico do paciente discutido medicamentos anti-inflamatórios não esteróides com ela, mas ela se recusou a sua utilização, uma vez que estes medicamentos estão associados a efeitos tóxicos cardiovasculares e renais que os tornam um desafio para o envelhecimento da população. Para controlar sua dor, ela foi iniciada em 1 a 2 comprimidos de tramadol 50 mg 3 vezes ao dia com um comprimido de 325 mg de paracetamol. Isto proporcionou alívio significativo da dor durante a maior parte do dia e à noite.Como o paciente estava preocupado com os efeitos colaterais dos opióides, foi transferido para a duloxetina, o que lhe proporcionou um bom controle de sua dor músculo-esquelética.

Referências

  1. Schaible HG, Ebersberger A, Natura G. Atualização sobre os mecanismos periféricos da dor: além de prostaglandinas e citocinas. Artrite Res Ther. 2011; 13 (2): 210.
  2. Staud R. O papel importante de facilitação do SNC e inibição para a dor crônica. Int J Clin Rheumatol. 2013; 8 (6): 639-646.
  3. Smolen JS, Aletaha D. Artrite reumatóide reavaliação:. Estratégias, oportunidades e desafios. Nat Rev Rheumatol 2015; 11 (5): 276-289.
  4. Radner, H, S Ramiro, Buchbinder, et ai. O manejo da dor para a artrite inflamatória (artrite reumatóide, artrite psoriática, espondilite anquilosante e outras espondilartrite) e gastrointestinal ou comorbidade fígado. Dados Cochrane Syst Rev 2012; 1:. CD008951.
  5. Ramiro S, Radner H, van der Heijde DM, et al. A terapia combinada para o manejo da dor na artrite inflamatória: uma revisão sistemática Cochrane. J Rheumatol Suppl. 2012; 90: 47-55.