Um comentário sobre TREAT: O julgamento de terapia medicamentosa agressiva precoce em artrite idiopática juvenil
BMC Medicine 2012, 10 : 59 doi: 10.1186/1741-7015-10-59
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| Recebido: | 24 de maio de 2012 |
| Aceito: | 13 de junho de 2012 |
| Publicado em: | 13 de junho de 2012 |
© 2012 Baildam; licenciado BioMed Central Ltd.
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Abstrato
Artrite idiopática juvenil poliarticular (AIJ) é uma categoria de AIJ onde várias articulações são afetados pela inflamação crônica, e onde o dano grave e duradoura para as articulações é a história natural esperada doença não tratada. Há evidência de resposta a anti-reumáticos modificadores da doença e drogas biológicas, mas pouca evidência de remissão permanente de qualquer um dos ensaios existentes terapêuticos. O julgamento TREAT por Wallace et al. , recentemente publicado no Arthritis and Rheumatism , utilizou uma abordagem multicêntrico colaborativo para estudar tratamento agressivo precoce da AIJ poliarticular, na tentativa de alcançar a doença clínica completa inativo após 6 meses de tratamento. Principal conclusão do estudo que quanto mais cedo no curso da doença que o tratamento for iniciado, maior a chance de controle da doença, apresentou elementos de prova que há uma "janela de oportunidade" para o tratamento da AIJ como há na artrite reumatóide do adulto (RA). O estudo fornece a plataforma e um impulso para se concentrar em futuros ensaios clínicos de tratamento precoce, em vez de doença já estabelecida e investigar um padrão de iniciar o tratamento dentro de 10 a 12 semanas.
Palavras-chave:
Artrites da infância; artrite juvenil poliarticular; tratamentoFundo
O termo artrite idiopática juvenil (AIJ) é usado para cobrir um grupo de condições na infância desde a infância até a idade de 17 quando a artrite é a principal característica e é verdadeiramente idiopática (isto é, onde não infecciosa definida, auto-imune maligna hematológica ou outra causa é encontrada para a artrite). Existem vários subtipos definidos no espectro AIJ, aprovado por consenso de especialistas (Liga Internacional de Associações de Reumatologia (ILAR) critérios)[ 1 , 2 ] para ser o próximo a entidades de doenças individuais quanto possível, especialmente para fins de investigação futura em mais etiologias exatas para essas condições.
AIJ poliarticular é definido como o tipo de AIJ onde cinco ou mais articulações estão envolvidos tanto com um factor reumatóide-positivo (em dois testes consecutivos) ou a uma subdivisão-factor negativo reumatóide mais [ 1 , 2 ]. AIJ é dito ser poliarticular se a qualquer momento durante os primeiros 6 meses de início o número cumulativo de articulações envolvidas atinge cinco. Se este efeito total aditivo só ocorre após 6 meses de início, em seguida, o tipo é alterada de oligoarticular (até quatro articulações envolvidas) para oligoarticular estendido (cinco ou mais articulações após 6 meses). Além disso, os subtipos de AIJ de início da AIJ sistémica e entesite relacionada AIJ, bem como psoriática AIJ, pode também envolver cinco ou mais articulações. Se os outros associados características do conceito de quaisquer grupos particulares estes estão ausentes ou negligenciado, é possível para um caso clínico a ser atribuído ao grupo incorrecta. Na verdade, pode haver algumas falsas divisões entre os vários subtipos se artrite poliarticular é a principal característica. No entanto, ainda há muito poucos estudos com grandes subgrupos suficientes de pacientes com todos os subtipos de saber se os critérios de classificação ILAR para subtipos é verdadeiramente clinicamente relevante a partir de um ponto de vista terapêutico na doença de envolvimento com poliarticular. Não há nenhum teste de diagnóstico único para qualquer um dos subtipos de AIJ para além de um nível factor de persistentemente elevados reumatóide, na ausência de distúrbios tecidos conjuntivos.
A incidência de AIJ é de cerca de 1:10.000, com uma prevalência na população de cerca de 1:1.000 e cerca de um terço dos casos sendo poliarticular na natureza [ 3 , 4 ]. Este subtipo pode afetar de cinco a maioria das articulações, pode causar doença erosiva, deformidades articulares com danos às placas de crescimento, redução da mobilidade e debilidade geral de inflamação crônica. Ela está associada a longo prazo a atividade da doença na vida adulta em mais de 60% dos casos. Tratamento para atingir remissão clínica, é fundamental, mas o algoritmo exato do atendimento de alcançar a remissão completa ainda não foi estabelecida e há uma variação considerável entre os centros com base na experiência clínica.
O papel de metotrexato no subtipo poliarticular é seguro depois de ensaios clínicos controlados em um número relativamente grande de pacientes [ 5 - 7 ]. As terapias biológicas, incluindo anti-factor de necrose tumoral (TNF) bloqueadores têm sido mostrados para melhorar a actividade da doença, mas todos os estudos de tratamento parece planalto com 75% a 85% dos pacientes de responder aos níveis resposta significativa[ 8 ]. Os esteróides são usados de maneiras diferentes, com cursos de curta duração por via intravenosa de metilprednisolona ou one-off injeções intramusculares de depósito e / ou múltiplas e repetidas injeções intra-articulares sendo favorecido por alguns com outras pessoas usando mais a longo prazo de regimes de esteróides em baixas doses orais[ 9 - 11 ]. Para a doença não responde e prejudicial difícil há sugestões de que o uso de Rituximab pode ter um papel importante[ 12 ]. Até agora, completa e sustentada remissão clínica permitindo a retirada completa do tratamento raramente é relatada, e ainda este continua a ser o objectivo a longo prazo de todas as tentativas de tratamento[ 13 - 16 ].
O julgamento TREAT: principais conclusões e os pontos fortes do desenho do estudo
Não houve estudos em AIJ desenhados para investigar uma abordagem inicial ao tratamento agressivo com o objetivo de remissão da doença antecipada completa, embora muitos médicos individualizar os tratamentos em um esforço para alcançar este objectivo. O julgamento TREAT[17 ] em comparação subcutânea metotrexato a 0,5 mg / kg / semana até um máximo de 40 mg mais duas placebos com o regime de metotrexato mesmo mais etanercept subcutânea de 0,8 mg / kg / semana (mg máximo 50) e prednisolona oral de 0,5 mg / kg / dia (mg máximo 60) afunilada para 0 mg por 17 semanas.
O resultado ambicioso primário foi definido como doença inativa clínica [ 18 ] em 6 meses com remissão clínica com medicação no prazo de 12 meses de tratamento também avaliados (definido como um contínuo de 6 meses de doença clinicamente inativo ao receber medicação).
A força deste estudo foi que ele tentou usar a 'janela de oportunidade "abordagem de longa duração controle de doenças de tratamento inicial agressivo [ 13 ]. Ao invés de simplesmente olhar para melhoria usando o Colégio de costume Americano de Reumatologia (ACR) 70 pediátricos taxas de resposta (70% de melhora) o resultado seria muito mais estrito primária da doença clinicamente inativa foi usado. Avaliação de dois tratamentos ativos contra dois placebos concorrentes também era uma força, uma vez que envolveu a análise de um algoritmo de tratamento em vez de olhar para um efeito único medicamento.
O principal resultado do estudo foi que, após 12 meses a remissão clínica no tratamento foi conseguida em significativamente mais pacientes no grupo de tratamento intensivo do que no grupo placebo e metotrexato ( P = 0,0534).
Potencialmente achado o mais importante do estudo foi que a duração mais curta que a doença estava em linha de base, o mais provável é que a doença clinicamente inactiva seria conseguido através de 6 meses. Para cada mês mais cedo após o início da doença o tratamento agressivo foi iniciada, o mais provável era que a remissão clínica em 6 meses seria alcançado, e isso era um fator de 1,324 por mês anterior. Esta descoberta suporta a sugestão muito importante de uma 'janela de oportunidade "para o controle da doença mais fácil e mais duradouro[ 13 ].
Limitações do estudo TREAT
Havia decepcionantemente pequeno número de pacientes atingiram a remissão clínica no tratamento por 12 meses com 9/42 (21%) no braço de tratamento completo e 3/43 (7%) no grupo de placebo e metotrexato duplo, sugerindo que, embora esta diferença foi estatisticamente significativa o regime de tratamento em si é improvável que seja o avanço em termos de a maioria dos pacientes que procuram. No entanto, estes pacientes tinham doença muito grave e uma grande proporção (33% a 40%) tiveram positividade factor reumatóide.
O processo de randomização fez alocar pacientes mais graves para o braço de placebo em termos de articulações mais ativas e uma taxa de sedimentação significativamente maior de eritrócitos (ESR) no braço do placebo, mas isso realmente deve ter servido para acentuar o efeito do regime de tratamento completo. Este estudo demonstrou a eficácia injetado metotrexato semanal pode ser dada no início do curso da doença.
Os números relativamente grandes de pacientes interromperam estudos complexos, tais como este proporciona um aviso para os investigadores a incluir um maior número de pacientes do que os cálculos de potência permitem rigorosas, a fim de que os números finais em cada grupo permanecem significativas. Números maiores também permitir subanálises mais a ser levadas a cabo na explicação dos resultados.
É possível que uma vez por semana etanercept não é tão eficaz como duas vezes por semana etanercept nas fases iniciais de tratamento e que prednisolona oral não é tão eficaz como intramuscular, intravenosa ou múltiplas intra-articulares vias de administração de esteróides. A definição de doença clinicamente inativa pode ter sido muito rigorosa neste estudo com o consenso de 2011 para critérios provisórios para as definições que contêm algumas alterações que podem ser mais realista[ 19 ].
Conclusões
Estes resultados suportam a necessidade de continuar a busca de uma rápida remissão regime de indução inicial, e ainda o protocolo estudado parece não ser que o regime exata. Os resultados que o tratamento mais cedo é iniciado o mais provável é que a remissão clínica sobre o tratamento será realizado em 12 meses é um direito fundamental em encorajar os médicos e profissionais de saúde para continuar a estar aberto a novos regimes, ao invés de consagrar protocolos aceitos como Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica (NICE), concordou protocolos na prática sempre.
A necessidade agora é de um estudo de "controlo apertado" até que a doença inativa clínica é alcançada através de uma abordagem personalizada, com adição de terapias com comentários curtos intervalos até que o paciente está totalmente sob controle (como foi mostrado na artrite reumatóide do adulto), e então para descrever o que estes regimes requerem [ 19 - 22 ]. Os resultados do estudo são preocupantes TREAT suficiente para justificar tratamentos mais substanciais, como um julgamento de rituximab no primeiro diagnóstico de AIJ poliarticular e não após o fracasso dos tratamentos mais utilizados.
Conflito de interesses
O autor declara que não têm interesses concorrentes.
Informações sobre o autor
EB é Reumatologista Consultor Pediátrico na Fundação Alder Hey Children do NHS Trust e vice-presidente do Grupo de Estudos Clínicos em Pediatria Reumatologia, uma parte do Reino Unido de Medicamentos para Crianças Rede de Investigação e Pesquisa Artrite Reino Unido
Referências
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