IMPORTANCIA DA REFERENCIA PRECOCE DE DIAGNOSTICO NA ARTRITE REUMATOIDE

Importância da referenciação precoce

Cerca de 80 por cento dos doentes com AR com menos do que dois anos de evolução têm erosões articulares e a destruição articular observada radiologicamente é mais rápida nestes doentes. A destruição articular progride depois a um ritmo contínuo ao longo da evolução da doença, sendo responsável por cerca de 25 por cento da incapacidade9. A terapêutica precoce com fármacos modificadores da doença (DMARD – Disease Modifiing Anti-Rheumatic Drugs) atrasa a progressão da destruição articular, melhorando o prognóstico e qualidade de vida dos doentes.

Com o melhor conhecimento da fisiopatologia da artrite reumatóide e a disponibilidade de novas terapêuticas, em particular os agentes biológicos (terapêutica com anticorpos anti-TNF, anti-IL-6, terapêutica anti-células B e T), entrámos numa nova era na abordagem terapêutica destes doentes. Esta consiste no controlo agressivo da inflamação desde o início da doença, através da instituição precoce de terapêutica com DMARD, de forma a evitar a destruição articular.

Existe desta forma uma “janela de oportunidade” terapêutica, na qual ocorre uma melhor resposta ao tratamento e em que uma terapêutica agressiva instituída nesta fase tem maior probabilidade de sucesso do que se for aplicada mais tarde na evolução da doença (15). O objectivo final do tratamento é o atingimento de remissão clínica e, na impossibilidade desta, a prevenção da lesão articular que é causa de dor e disfunção funcional.

A abordagem terapêutica agressiva constitui o caminho para atingir este fim. Pelo exposto, depreende-se que, hoje em dia, os médicos especialistas no tratamento da artrite reumatóide dispõem de um enorme potencial terapêutico que permitirá evitar que esta doença seja sinónimo de uma situação que inevitavelmente causará sofrimento e inexoravelmente progredirá para a incapacidade.

Desta forma, é hoje possível, com um diagnóstico precoce e tratamento adequado, minorar enormemente as outrora inevitáveis repercussões na vida de relação e laboral, resultando desta última prolongados períodos de absentismo ao trabalho e culminando em reforma precoce, com avultados custos socioeconómicos directos e indirectos.

Como referenciar?

A referenciação precoce a um reumatologista constitui hoje um dos principais determinantes do prognóstico destes doentes, justificando considerar-se a AR como uma “emergência reumatológica”. Não pondo de parte a validade dos critérios a ser utilizados para o diagnóstico clínico, mencionados em cima, os quais podem ser usados em complemento, qualquer clínico que se depare com um caso suspeito de ser uma AR deve prontamente referenciá-lo a uma consulta da especialidade.

De forma a facilitar a identificação dos casos possíveis de AR e a sua pronta referenciação a uma consulta de Reumatologia, foi criado por um grupo de consenso um conjunto de “Critérios de Referenciação Precoce”, a fim de serem usados por médicos de família e outros especialistas:

três ou mais articulações tumefactas;
envolvimento das articulações metacarpo-falângicas/ metatarso-falângicas com compressão combinada dolorosa – “squeeze test” positivo (Figura 3);
rigidez matinal maior ou igual a 30 minutos de duração. A presença de qualquer um destes três critérios deve ser motivo de referenciação a consulta de Reumatologia.

Parece, pois, fundamental, não só a sensibilização dos especialistas em Medicina Geral e Familiar para uma rápida referenciação, mas também a criação nas diferentes instituições com departamentos de Reumatologia de “corredores prioritários” para estes doentes, esforço já realizado nalguns serviços, através de uma triagem cuidada e assídua.

Um dos problemas que se coloca a nível mundial prende-se com a dimensão das listas de espera, que se transformam num verdadeiro obstáculo a uma rápida observação, que permitiria diagnóstico e terapêutica adequados precoces. A qualidade da informação veiculada na referenciação assume papel determinante na triagem efectuada pelo especialista.

Os “Critérios de Referenciação Precoce” apresentados permitem uniformizar a avaliação a realizar e a informação a veicular pelos médicos de família, de forma a enfatizar a suspeita diagnóstica que justifica a referenciação. Vamos, desta forma, através de um trabalho conjunto, alterar a história natural da artrite reumatóide!

Critérios de Referenciação Precoce

• três ou mais articulações tumefactas;
• envolvimento das articulações metacarpo-falângicas/ metatarsofalângicas com compressão combinada dolorosa – “squeeze test” positivo (Figura 3);
• rigidez matinal maior ou igual a 30 minutos de duração.
• A presença de qualquer um destes três critérios deve ser motivo de referenciação a consulta de Reumatologia.

Dr. José Saraiva Ribeiro, MD
Reumatologista, Medical Manager Roche

Quais os meios terapêuticos disponíveis para o tratamento da Artrite Reumatóide?
Para além dos meios puramente médicos e dos medicamentos utilizados para pôr fim à dor, diminuir a inflamação e travar a evolução da doença (anti-inflamatórios e corticóides), recorre-se também à terapia de fundo, que não alivia imediatamente mas retarda a doença, e à cirurgia ortopédica, que tem sido alvo de grandes avanços.

Mas não é de descurar outros meios, menos referidos mas igualmente importantes, como a informação do doente e a permanente cumplicidade e honestida de que deve existir entre médico e paciente (o especialista deve aconselhar sem ralhar e o doente tem de aprender a auto-responsabilizar-se pela sua saúde), assim como os apoios da fisioterapia, psicologia, assistência social e das associações de doentes. Deve haver interdisciplinaridade entre as várias especialidades.