Relato de caso
Granulomatose eosinofílica com poliangiite (síndrome de Churg-Strauss) apresentando miosite como difusa
Distúrbios Osteomusculares BMC 2014, 15 : 388 DOI: 10,1186 / 1471-2474-15-388
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| Recebido: | 15 de julho de 2014 |
| Aceito: | 17 novembro de 2014 |
| Publicado em: | 21 nov 2014 |
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Resumo
Fundo
Granulomatose eosinofílica com poliangiite é uma síndrome multissistêmica complexo com apresentação heterogênea. Na maioria das vezes, há um histórico clínico de asma ou outras doenças atópicas, e apresentação atual geralmente inclui sinais de cutânea ou comprometimento pulmonar. Muito poucos relatos descritos mialgia ou fraqueza como queixa principal. Destes, apenas alguns incluiu avaliação biópsia muscular e nenhum deles apresentou provas convincentes de miosite primária. Acreditamos que este relatório é o primeiro a demonstrar verdadeiro miosite na definição de granulomatose eosinofílica cedo com poliangiite.
Apresentação do caso
Este relatório descreve um homem caucasiano de 74 anos, sem alergias conhecidas, apresentando mialgia intensa, fraqueza muscular, claudicação da mandíbula e febre. Exames de sangue mostraram eosinofilia acentuada e os níveis elevados de creatina quinase. Bíceps braquial biópsia muscular revelou vasculite necrotizante eosinofílica e verdadeiro miosite com myophagocytosis de fibras não necróticas e forte sarcolemal MHC-1 superexpressão por imuno-histoquímica. Este paciente foi tratado com sucesso com prednisona e azatioprina.
Conclusão
Nossa descoberta da verdadeira miosite em um caso de granulomatose eosinofílica com poliangiite sugere que auto-imunidade primária contra as fibras musculares, distinto dos efeitos secundários da vasculite, pode ocorrer nesta entidade e pode representar uma síndrome de sobreposição. O reconhecimento precoce da granulomatose eosinofílica com poliangiite em pacientes com miosite pode constituir uma oportunidade para tratar a vasculite antes do início da doença multissistêmica grave. Recomendamos o uso de biópsia muscular com imuno-histoquímica para MHC-1 para confirmar o diagnóstico de miosite na definição de granulomatose eosinofílica com poliangiite.
Palavras-chave:
Vasculite; Miosite; Eosinofilia; Churg-Strauss; Mialgia; A biópsia muscularFundo
Em 1951, Churg e Strauss [ 1 ] descreveram uma síndrome com um quadro clínico relativamente uniforme de asma grave, febre, eosinofilia periférica e sintomas de "constrangimento vascular" em 13 pacientes inicialmente diagnosticados como tendo poliartrite nodosa. Churg-Strauss síndrome (CSS) ou eosinofílica, com granulomatose Poliangeíte (EGPA) é uma forma rara de antineutrophil citoplasmática necrosante vasculite associada ao anticorpo afetando os pequenos e médios vasos sanguíneos porte. Doença geralmente segue três fases. A fase prodrômica apresenta como asma na idade adulta, doença atópica, e rinossinusite alérgica. Ela antecede a fase vasculitic por 3-9 anos, mas como intervalos longos de até 30 anos também foram descritas[2 ]. Em seguida, é a fase eosinofílica, que normalmente é uma infiltração de tecido eosinofílica subclínica sem necrose, mas às vezes pode se manifestar como infiltrações pulmonares ou nódulos com ou sem pneumonia, ou como gastroenterite[ 3 , 4 ]. A terceira e última fase é a fase vasculitic, onde os pacientes são geralmente diagnosticados. A idade média de apresentação varia 38-52 anos de idade, mas pode variar 7-74[ 2 , 5 ]. Em um estudo sistemático grande recente retrospectiva de 383 pacientes com EGPA[ 5 ], as manifestações mais comuns na época do diagnóstico foram asma (91,1%), perda de peso (49,3%), mononeuritis multiplex (46%), sinusite ou polipose (41,8%), lesões de pele (39,7%), e infiltrados pulmonares (38,6%). Em outro estudo e acompanhamento de 96 pacientes [ 3 ], 94 tinham asma na apresentação e os 2 asma desenvolvida permanecendo dentro dos próximos 12 meses de follow-up. A história de alergia é menos comum em relação à asma, sendo descrito em apenas 27,2% dos pacientes em apresentação[ 3 ].
Diferente de eosinofilia, dados laboratoriais geralmente é inespecífica e de pouca ajuda para estabelecer o diagnóstico da EGPA. Eosinofilia geralmente aparece na segunda fase da doença, mas também pode inicialmente presente na prodromal ou fases vasculitic [ 6 ]. Níveis médios relatados são 7-8 × 10 9 / L[ 3 , 4 ]. Curiosamente nestes estudos, alguns pacientes tiveram contagem de eosinófilos no sangue de <0,5 × 10 9 / L no momento do diagnóstico, mas todos já estavam tomando CS oral para controle da asma. Do mesmo modo, no Guillevin et al.[ 3 ] de acompanhamento, 10 pacientes tiveram uma eosinofilia count <1,5 × 10 9 / L, mas todos foram> 0,5 × 10 9 / L. Oito desses pacientes foram também já no CS oral. A presença de ANCA está documentada em aproximadamente 40% de EGPA[ 2 - 5 , 7 ] e parece estar associado com o envolvimento renal e do trato respiratório superior, hemorragia alveolar, púrpura, vasculite comprovada por biópsia e neuropatia periférica. A ausência de ANCA está associada com doença pulmonar, cardiomiopatia, e febre [ 2 , 3 , 8 ]. A origem dessa dicotomia é incerto, mas é a hipótese de que o dano tecidual em EGPA ANCA-negativo está diretamente relacionada com a presença de eosinófilos de tecido, enquanto que os pacientes ANCA-positivos são pensados para ter lesão endotelial na forma típica de vasculite associada ao ANCA[ 2 ].
Em 1990, o Colégio Americano de Reumatologia estabeleceu os critérios de classificação para EGPA com uma sensibilidade de 85% e especificidade de 99,7% [ 9 ]. É importante ter em mente que esses critérios foram estabelecidos para diferenciar pacientes com EGPA de pacientes com outras formas de vasculite. Assim, a sua utilização na ausência de vasculite comprovada por biópsia é de pouca ajuda. Cumprimento de 4 ou mais critérios é necessária para a classificação como EGPA. Os critérios são (1) a asma, (2) eosinofilia superior a 10% na contagem de células brancas do sangue diferencial, (3) mononeuropatia ou polineuropatia, (4) infiltrados pulmonares migratórias ou transientes detectada por radiografia, (5) alteração dos seios paranasais, e ( 6) A biópsia com eosinófilos perivasculares.
Mialgia pode ser um sintoma comum de EGPA e tem sido observado em até 37-57% dos casos de EGPA [ 2 , 3 , 5 ]. No entanto, ele raramente é visto como o principal sintoma e é mais comumente observado na fase prodrômica da doença[ 2 , 8 ] e não tipicamente associados com a fraqueza[ 3 ]. Às vezes, é acompanhada por polyarthralgia migratório embora verdadeira artrite é incomum. Em um estudo, mialgia não se correlacionou com o estatuto de ANCA[ 5 ]. Infelizmente, os níveis de CK não foram relatados em série de casos EGPA.
Muito poucos casos EGPA de pacientes com mialgia e fraqueza como as principais queixas apresentadas foram relatados até o momento. Descrições biópsia muscular são limitados e revelam apenas vasculite, em vez de características habituais de miopatia inflamatória primária que seriam esperadas em um verdadeiro "miosite", tais como fagocitose de fibras não necróticas, endomysial densa ou infiltrações linfocitárias perimisial, ou sobre-expressão de MHC-sarcolemal 1.Um paciente era uma mulher de 68 anos com uma longa história de sinusite e asma início mais recente apresenta com mialgia, fraqueza nas pernas leves, e CK elevada seguinte exercício extenuante[ 10 ]. No entanto, a biópsia muscular só mostrou vasculite e infiltração eosinofílica, mas não há outras características inflamatórias miopatias. Outro foi um homem de 81 anos de idade com asma de início tardio, apresentando-se com uma história de 3 semanas de mialgia e fraqueza com a elevação da CK leve, reduzida amplitudes de condução nervosa, e EMG normais[11 ]. A biópsia muscular mostrou vasculite necrosante com eosinófilos em uma artéria de tamanho médio epimysial mas nenhuma inflamação endomysial. Fibras atróficas angulados estavam presentes, um sinal histológico de desnervação. Um terceiro relatório descreveu uma mulher de 58 anos de idade, mais uma vez com asma de início tardio, que se apresentou com uma história de progressiva fraqueza muscular induzida pelo exercício, rigidez e dores, e as evidências de neuropatia axonal em estudos eletrofisiológicos de 5 meses. A biópsia muscular revelou vasculite necrosante de artérias de médio porte e um granuloma extra-vascular, ambos associados com eosinófilos. Alguns infiltrado intersticial focal com os eosinófilos estava presente, mas não há características de miopatia inflamatória foram relatados[ 12 ]. Em um estudo de um único centro retrospectiva de 19 pacientes com EGPA, 10 pacientes foram documentados como tendo mialgia, mas apenas uma biópsia foram submetidos, relatou como mostrando "miosite" sem mais descrição histológica ou imunohistoquímica para apoiá-lo[ 13 ].
Apresentação do caso
Um homem caucasiano de 74 anos apresentou para a sala de emergência com queixa de grave mialgia difusa, fatigability motor com claudicação da mandíbula, uma febre de 7 dias, e um único episódio de hemoptise precedido por cada vez mais frequentes dispneia paroxística induzida pelo frio. Apesar de ser um fumante, ele relatou apenas dois episódios anteriores de dispnéia intensa com sibilância audível e tosse produtiva leve nos dois anos anteriores, ambos tratados com broncodilatadores ou um curso curto de CS mais antibióticos. Espirometrias obstrução leve com reversibilidade parcial. Não houve uso de drogas ou alergias conhecidas, mas ele relatou uma história de rinorréia recorrentes e obstrução nasal crônica de 20 anos. A história também foi notável para o consumo de carne de urso durante as últimas viagens de caça no Canadá e nos Estados Unidos, mas negativo para cardiopulmonar, cutânea ou sintomas neurológicos, como parestesia ou déficits sensoriais.
No exame, a pressão arterial era 117/72 mmHg, freqüência cardíaca 103 batimentos / minuto, e por via oral temperatura de 38,0 ° C. Houve um murmúrio 2/6 sistólica sobre áreas mitral e aórtica com radiação para ambas as carótidas e axila esquerda. O exame neurológico mostrou 3/5 fraqueza nos músculos psoas, 4/5 fraqueza nos membros superiores e inferiores, e mialgia bilateral difuso. Sensibilidade, o tom e os reflexos foram normais. O exame era de outra maneira normal.
Valores laboratoriais revelaram leucocitose suave, 18,5 x 10 9 / L (N, 4,5-11,3 x 10 9 / L);eosinofilia acentuada, 5,07 x 10 9 / L (N, <0,80 x 10 9 / L); hyperCKemia, 3708 U / L (N 15-195 U / L); aumento da proteína C-reactiva, 173,7 mg / L (N, <5,0 mg / L); aumentou o factor reumatóide, 77 kU / L (N, <14 kU / L); fosfatase alcalina aumentada, 235 U / L (N, 30-105 U / L), e um aumento ligeiro alanina transaminase, 86 U / L (normal, 5-55 U / L); Complemento C3 e C4 foram normais. O anticorpo citoplasma de neutrófilo (MPO-ANCA) específico de mieloperoxidase, antígeno antinuclear (ANA), e-citoplasmática antineutrophil anticorpo citoplasmático (C-ANCA) foram negativos. Eletroforese de proteínas séricas mostrou um padrão reativo não específica. De sangue, fezes e urina culturas, incluindo testes para parasitas foram negativos. Sorologia para a triquinose, HIV, HBV, HCV e CMV foram negativos, como era EBV monotest. PPD foi não-reativo.
Radiografia de tórax, ultra-sonografia abdominal, e eletrocardiograma eram normais. Ultrassom cardíaco Transthoracic mostrou estenose aórtica leve, estenose mitral leve, ligeira a moderada e regurgitação mitral. Não houve evidência de endocardite. A tomografia computadorizada mostrou sinusite com muco infiltração da frontal e maxilar. Tomografia computadorizada de tórax mostrou vários micronódulos centrolobulares bilateralmente, predominantemente nos lobos superiores, 7 mm de diâmetro máximo. A ressonância magnética (MRI) da parte inferior do corpo mostrou atrofia muscular leve, com hipersinal difuso em sequência STIR. Estudos eletrofisiológicos demonstraram motora preservada e conduções sensoriais em todos os quatro membros. Extensa eletromiografia de agulha revelou aumento da atividade insercional, fibrilações abundantes com ondas agudas positivas, e não há fasciculações. Um padrão de recrutamento myopathic claro também foi encontrada nos músculos proximais e distais.
A biópsia muscular do bíceps braquial esquerda (que mostraram envolvimento intermediário clinicamente) foi realizada antes do tratamento com esteróides e reveladas rico em eosinófilos vasculite necrosante em vasos sanguíneos perimisial (Figura 1 A) . Não houve granulomas ou infiltrados eosinofílicos endomísio. O mais proeminente foi a presença de fibras atróficas angulados ou diminuída núcleos interiorizados, aglomerados nucleares, atrofia agrupadas e focos de fibrose endomysial (Figura 1 B). Alguns fascículos mostrou fibras necróticas isoladas (Figura 1C), a fagocitose das fibras não necróticas (Figura 1 D), ou fibras com vacúolos marginados (Figura 1 E), mas não há atrofia perifascicular foi visto e pouca inflamação estava presente áreas fora de vasculite. Pela imunohistoquímica, a MHC-1 foi sobre-expressos em fibras musculares, incluindo em fascículos longe de focos de vasculite (Figura 1 F). Complexo de ataque à membrana (C5b9) foi negativo em capilares endomísio ( não mostrado ). O infiltrado linfocítico mostrou CD3: CD20 e CD4: CD8 próximo de 1 ( não mostrado ). Além da vasculite, a biópsia muscular foi interpretada como consistente com a denervação parcial crônica com histológica e imunohistoquímica evidência de miopatia inflamatória inespecífica.
. Figura 1 . evidência histopatológica de vasculite, atrofia neurogênica, e miosite AE (HES mancha), secções criostáticas músculo mostrando: A , vasculite necrosante de artéria de tamanho médio com eosinófilos abundantes; B , fibras angulados atróficas, aglomerados nucleares, e fibras de divisão ; C , fibras necróticas isoladas; D , a fagocitose de fibra não necrosante; e E ., aros de fibra com vacúolo F , MHC-1 mostrando coloração imuno-histoquímica do sarcolema variável e expressão sarcoplasmático. Bar (em A, mm): A , 0,1; B , 0,2; C , 0,18; D , 0,12; E , 0,07; F , 0,4.
Depois de alguns dias no hospital, febre cedeu espontaneamente e mialgia melhorou ligeiramente com o repouso. Prednisona 80 mg e 50 mg diariamente azatioprina foram introduzidas no momento da alta, com redução gradual de 10 mg a cada 14 dias. Dentro de 2 semanas, dados laboratoriais mostraram: contagem de glóbulos brancos, 17,0 × 10 9 / L; eosinófilos, 0,11 × 10 9 / L; creatina quinase (CK), 63 U / L; Proteína C-reactiva, 6,9 mg / L e alanina transaminase, 32 U / L. No prazo de 6 semanas de tratamento, o paciente estava quase livre de sintomas. Motor e conduções sensoriais ainda não foram afetados e exame de agulha era normal, sem nenhuma atividade espontânea. Infelizmente, o paciente sofreu uma recaída na fraqueza, que era difusa e grave. Isso foi atribuído ao afunilamento muito rápida de corticosteróides. Repita EMG foi idêntico e não mostrou nenhum neuropatia.
Conclusão
Por causa de sua apresentação heterogênea e multissistêmica com potencial pulmonar, cutânea e / ou comprometimento neurológico, EGPA pode se tornar um desafio diagnóstico com uma vasta diferencial. Aqui, miosite e eosinofilia levantou a possibilidade de infecções parasíticas ou bacterianas, virais e síndromes. A adição de viagens recentes, o consumo de carne de urso, e as mudanças de fezes menores feitas infecções parasitárias, tais como triquinose uma possibilidade particularmente interessante. Também foram considerados outros diagnósticos, tais como síndromes hypereosinophilia, intoxicação, síndrome de eosinofilia-mialgia, miosite eosinofílica idiopática, sarcoidose, ou de outras doenças do tecido conjuntivo. Todos foram excluídos com base nas informações clínicas, dados laboratoriais, e achados histológicos. A particularidade deste caso foi o destaque de mialgia e fraqueza como sintomas de apresentação e a relativa escassez de indícios clínicos sugestivos de EGPA.
Em nosso paciente, o diagnóstico da EGPA foi feita com base nos critérios de eosinofilia, anormalidade seios paranasais, comprovada por biópsia eosinofílica vasculite necrosante, e provável asma de início tardio sugerido pelos recentes episódios progressivas de sibilância com resposta parcial a broncodilatadores e CS, como bem como reversibilidade da obstrução parcial à espirometria.
Os achados clínicos sugestivos de miosite em pacientes com uma vasculite sistêmica não-EGPA pode ser enganosa e, na verdade, representar sozinho em vez de verdade miosite vasculite muscular. Por exemplo, um paciente com artrite reumatóide (AR) com suspeita de miosite com base em hipersinal na seqüência STIR MRI só tinha vasculite e edema na biópsia muscular e nenhuma evidência de miosite[ 14 ]. Em uma série retrospectiva incluindo 17 pacientes com vasculites sistêmicas biópsia muscular, 9 apresentaram pelo menos provável vasculite, mas apenas 3 apresentaram fibras necróticas, sugerindo uma baixa taxa de miosite[ 15 ].
Nosso caso é incomum em que a nosso conhecimento, é o primeiro a relatar características histológicas de miopatia inflamatória primária, tais como fagocitose de fibras não necróticas e superexpressão sarcolemal de MHC-1, em um paciente com EGPA apresenta com mialgia e fraqueza. Estes resultados levantam a possibilidade de que o comprometimento muscular em nosso paciente pode não ser apenas a consequência de isquemia causada por vasculite artéria de médio porte no músculo e do nervo, mas pode realmente envolver auto-imunidade contra fibras musculares. Co-ocorrência de vasculite sistêmica e verdadeiro miosite é conhecido por ocorrer em síndromes de sobreposição e doenças do tecido conjuntivo mistos que geralmente envolvem uma combinação de lupus, esclerodermia, síndrome de Sjögren, artrite reumatóide e polimiosite, mas estes não são comumente associados a EGPA. Na maioria das doenças auto-imunes multissistêmicas, envolvimento órgão específico pode variar significativamente, por razões difíceis de estabelecer. Assim, não pode ser um gatilho fisiopatológico characterizable para a ocorrência de verdadeiro miosite na EGPA.
Outro aspecto interessante do nosso caso é a resposta surpreendentemente rápido e significativo para a terapia, semelhante a outros pacientes reportados EGPA apresentam com mialgia com ou sem miosite [ 10 , 12 ]. No nosso paciente, apesar das mudanças histológicas típicas da denervação, não houve evidência clínica de neuropatia, talvez porque um limiar fisiopatológico ainda não tinha sido atingida. Portanto, EGPA apresenta com mialgia e fraqueza pode ser uma oportunidade para o diagnóstico precoce, que pode permitir uma terapia eficaz antes do início da neuropatia vasculítica clinicamente significativa. Para garantir a consistência na avaliação de novos casos, recomendamos que fazer o diagnóstico de EGPA com miosite deve exigir biópsia com histológica e / ou provas imuno-histoquímica da fibra muscular auto-imunidade.
Consentimento
Consentimento informado foi obtido a partir do paciente para a publicação deste relato de caso e as imagens que o acompanham. Uma cópia da autorização por escrito está disponível para análise pelo Editor da revista.
Abreviações
EGPA: granulomatose eosinofílica com poliangiite; MHC-1: Major complexo de histocompatibilidade 1; ANCA: antineutrófilos anticorpo citoplasmático; CS: Os corticosteróides; CK: da creatina quinase; ANA: Fator Antinuclear; HBV: Vírus da Hepatite B; HCV: O vírus da hepatite C; CMV: citomegalovírus; EBV: vírus Epstein-barr; PPD: derivado de proteína purificada; CT: A tomografia computadorizada; EMG: Eletromiografia; HES: Hematoxilina-Eosina-Saffron.
Conflito de interesses
Os autores declaram que não têm interesses conflitantes.
Contribuições dos autores
MEP é responsável por revisar a literatura e escrever o artigo original, bem como analisar e submeter o artigo. SL é responsável por descrever os achados EMG, o acompanhamento do paciente, bem como a revisão do artigo. BE é responsável por descrições histológicas, revisão de literatura, os principais conceitos e revisão geral do artigo. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.
Agradecimentos
Agradecemos ao paciente pela sua cooperação e disponibilidade em toda a preparação deste manuscrito. Gostaríamos também de agradecer a Carl Faille e Lyne Allard para excelente trabalho técnico.
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História Pré-publicação
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