Equilibrar Benefícios glicocorticóides e Riscos na AR
Os glicocorticóides continuam a ser uma importante opção terapêutica no tratamento da artrite reumatóide (AR), dado os seus efeitos anti-inflamatórios potentes e capacidade de prevenir a progressão radiográfica. Ainda assim, esses benefícios são contrabalançadas por uma litania de alguns efeitos colaterais bastante ameaçadoras, não menos do que são morbidade e mortalidade cardiovascular.
O uso a longo prazo de glucocorticóides, particularmente em doses elevadas, provoca vários efeitos colaterais cardiovasculares negativos na população em geral, incluindo a pressão arterial elevada, resistência à insulina, dislipidemia, e o ganho de peso. Os laços entre a exposição de glicocorticóides e resultados adversos cardiovasculares em indivíduos com RA permanecem controversos, no entanto.Os resultados de estudos AR executar a gama, mostrando efeitos cardiovasculares adversos evidentes de glicocorticóides, sem efeitos adversos, efeitos positivos e efeitos incertos. As diferenças entre os estudos na metodologia, população de pacientes, e exposição de glicocorticóides provável responsável por algumas das discrepâncias, mas fica se perguntando qual os dados de acreditar.
Para lançar luz sobre a questão, os investigadores suecos realizaram um estudo de seguimento de 10 anos dos pacientes no BARFOT (Better Anti-Rheumatic FarmacOTherapy) randomizado para esclarecer a relação entre a dose baixa de uso de glicocorticóides no início de RA e efeitos cardiovasculares tardias. No julgamento original, os pacientes foram aleatoriamente designados para receber prednisolona 7,5 mg / dia, além de medicamentos anti-reumáticos modificadores da doença (DMARDs) ou apenas DMARDs sozinho para um total de dois anos. Todos os 223 pacientes incluídos na análise atual não tinham histórico de eventos cardiovasculares no início do estudo. 1
Cerca de metade dos pacientes designados para prednisolona-53% -stopped o glicocorticóide após os primeiros dois anos do estudo. Outros 27% continuaram prednisolona para 4 a 5 anos, e 21% continuaram prednisolona por mais de 8 anos. 1
No estudo original, a adição de prednisolona a DMARDs provou para retardar a progressão dos danos radiológico e contribuiu para uma maior taxa de remissão após 2 anos de seguimento. Mas os novos resultados do estudo mostram que os custos de longo prazo incluem um alto risco de eventos cerebrovasculares isquêmicos e uma tendência para um aumento do risco de morte. 1
Durante o período de observação de 10 anos, 17 eventos cardiovasculares ocorreram entre os 112 pacientes randomizados para prednisolona (15%), e 15 eventos cardiovasculares ocorreram entre os 111 pacientes randomizados para não prednisolona (14%). Nove mortes (8%) ocorreu em cada grupo de tratamento. 1
Após o ajuste para idade, uma comparação dos eventos incidentes mais de 2041 pacientes-ano de follow-up revelou que o risco relativo de um acidente vascular cerebral foi significativamente maior entre os pacientes que receberam prednisolona em comparação com aqueles que não o fizeram (hazard ratio [HR] 3,7; intervalo de confiança de 95% [IC], 1,2-11,4). Em contraste, não houve diferença no risco de eventos cardiovasculares entre a prednisolona e não-prednisolona braços (HR 0,98; IC de 95%, 0,4-2,6). Os perigos de um evento cardiovascular (HR 1,8; 95% CI, 0,9-3,6) e morte (HR 1,6; 95% CI, 0,6-4,1) foram numericamente aumentou com prednisolona, mas as diferenças entre os braços não alcançou significância estatística. 1
Com base em seus resultados, os investigadores BARFOT concluiu que "pode ser possível para evitar os possíveis efeitos negativos dos glicocorticóides sobre complicações futuras artérias coronárias isquêmicas e prognóstico de sobrevivência se glucocorticóides são utilizados em doses baixas, ao longo do tempo limitado, em conjunto com DMARDs em pacientes com uma baixa taxa de linha de base de tradicionais fatores de risco cardiovascular. " 1
De fato, os dados há muito sugerem que a limitação da dosagem de glicocorticóides a cair sob determinados limites pode reduzir o risco de efeitos adversos, mas números concretos sobre o que esses limites são ter sido difícil de encontrar. Um estudo informativo publicado recentemente por pesquisadores da University of Texas Health Science Center em San Antonio agora fornece dados dosagem útil que estabelecer alguns guardrails claras orientadores uso seguro de glicocorticóides que evitem o excesso de mortalidade, especialmente mortalidade cardiovascular.
Por prospectivamente seguinte 779 pacientes com AR por quase 10 anos, metade dos quais estavam tomando glicocorticóides no início do estudo, os pesquisadores identificaram ligações entre o uso de glicocorticóides e aumento da mortalidade. Os dados revelaram que a mortalidade relacionada com a cardiovascular tanto todas as causas de mortalidade, sendo mais frequente entre os pacientes que receberam glicocorticóides contra aqueles que não o fizeram, com razões de taxa de incidência de 1,77 (IC 95%, 1,36-2,32) e CI 1,89 (95%, 1,30-2,79), respectivamente. 2
No entanto, o estudo Texas foi um passo além e identificou níveis de dose, com base em um ou outro uso diário ou uso cumulativo, que mostraram uma associação significativa com a mortalidade. Doses de glucocorticóides diárias até 7,5 mg marcado um limiar de segurança para evitar o excesso de mortalidade, assim como uma dose cumulativa de glicocorticóide de até 40 g. Acima desses limites, no entanto, o risco de mortalidade por todas as causas tanto e mortalidade cardiovascular significativamente saltou de 1,74 vezes para 2,27 vezes e aumentou progressivamente com a dose mais elevada. 2
"Os médicos podem querer evitar exceder esses limites, a fim de evitar a exposição dos pacientes a um risco aumentado de morte", escreveram os pesquisadores em sua publicação. 2
Para colocar a dose cumulativa de 40 g em perspectiva, os investigadores notaram que levaria 21,9 anos para chegar a este valor total, em um paciente que recebe uma dose de prednisolona de 5 mg / dia. Este tempo poderia ser reduzido para metade a 10,9 anos, se a dose foi duplicada, a 10 mg / dia. 2
Recrunching os números de dosagem após a contabilização de vários fatores, tais como atividade potencialmente confusão RA e gravidade da doença, bem como fatores de risco cardiovascular, teve pouco efeito sobre os resultados. Todas as associações entre a exposição de glicocorticóides e de morte por todas as causas ou cardiovascular-relacionados com permaneceu significativa, reforçando a validade dos resultados. 2
"Apesar dos esforços estatísticos acima para ajustar para a atribuição de tratamento não aleatória, os leitores devem ter em mente que nossos resultados não tomar o lugar de um estudo randomizado bem concebido. No entanto, porque tal processo do efeito dos glicocorticóides nas taxas de mortalidade é improvável que seja realizada em um futuro próximo, os dados apresentados podem fornecer a melhor estimativa para os próximos tempos ", escreveram os pesquisadores. 2
Publicado: 2014/08/11
Referências:
- Ajeganova S, Svensson B, Hafstrom I; Grupo de Estudo BARFOT. Tratamento prednisolona em baixa dose de artrite reumatoide e desfecho cardiovascular tarde e sobrevivência: 10-year follow-up de um de 2 anos randomizado. BMJ Abrir. 2014; 4: e004259.
- del Rincón I, Battafarano DF, Restrepo JF, Erikson JM, limiares de dose Escalante A. glicocorticóides associados com todas as causas e mortalidade cardiovascular na artrite reumatóide. Arthritis Rheumatol. 2014; 66: 264-272.
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