QUANDO VOCÊ RECOMENDA SUBSTITUIÇÃO ARTICULAR NA ARTRITE REUMATOIDE

Quando você recomenda substituição articular na AR?

Por Paul Cerrato 
Avaliado por Sarah Ringold, MD, MS, Hospital Infantil de Seattle

Tome Nota

• Apesar dos progressos no tratamento da AR, as taxas de artroplastia diminuíram ligeiramente entre os pacientes com RA.
• Substituição total da articulação (TJR) é um avanço, mas não uma panacéia.
• Em um estudo, houve um menor risco de complicações em pacientes cujos cirurgiões tinha mais experiência realizando TJAs em pacientes com AR, mas não experiência geral TJA.

As terapias biológicas transformaram dramaticamente o tratamento da artrite reumatóide (AR), nos últimos anos. Mas, apesar desses avanços, alguns pacientes continuam a ser candidatos à cirurgia conjunta. Como resultado, os médicos ainda refletir sobre esta questão: quando é apropriado recomendar a substituição da articulação total (TJR) / artroplastia total (TJA)?

O Colégio Americano de Reumatologia da posição sobre o assunto é direta: "A cirurgia de substituição do joelho é normalmente recomendado para pacientes que já tentaram o tratamento não cirúrgico, mas ainda tem dor nas articulações .... Substituição total da articulação deve ser considerada como a última, em vez de primeira, opção de tratamento para pacientes com artrite avançada do quadril, joelho ou ombro. "1 Muitos especialistas artrite na prática clínica tomar uma posição semelhante, dizendo que as principais indicações para a cirurgia são intratáveis ​​joint-dor em repouso ou com a atividade e a presença de declínio funcional inaceitável.

Embora os termos dor intratável e declínio funcional são um tanto subjetiva, dependente das perspectivas do médico e do paciente, eles também ressaltam a importância de tentar todas as abordagens não-cirúrgicos em primeiro lugar. Isso inclui regimes biológicos de drogas e outros agentes modificadores da doença, bem como analgésicos mais fortes e reabilitação. E enquanto os especialistas não incentivar uma corrida para a cirurgia sem antes esgotar medidas mais conservadoras, eles também lembrar aos clínicos que demora prematura em fazer a cirurgia pode trazer novos problemas, incluindo deformidades fixas, contraturas de tecidos moles, e atrofia muscular excessiva.

"Infelizmente, os pacientes que desenvolveram a sua RA antes de 1998, que marcou o início da terapia biológica, muitas vezes têm deformidade articular exigindo eventual substituição", diz Nathan Wei, MD, um reumatologista no Centro de Tratamento de Artrite em Frederick, MD.

Dados publicados recentemente lançar luz sobre a importância contínua da artroplastia na AR. Reino Unido no início RA estudo, que incluiu dados coletados entre 1986-1999 e 2002-2012 a partir de 2701 pacientes, demonstrou que a 25-year incidência cumulativa de grande cirurgia (substituição de grande articulação) não diminuem com o tempo. A incidência de cirurgia intermediário (procedimentos sobre as mãos e pés), fez declínio ao longo do tempo.2 Um estudo semelhante realizado com bancos de dados de Nova York e Califórnia e que abrange os anos de 1991 a 2005 também mostrou que as taxas de artroplastia, enquanto diminui significativamente em pacientes com artrite idiopática juvenil e aumentando significativamente em pacientes com espondiloartrite, diminuíram ligeiramente entre os pacientes com RA. 3

Em uma recente troca de e-mail com o MedPage Today , Henry Finn, MD, chefe de cirurgia do Hospital Memorial Weiss e diretor médico do Centro de Chicago para Ortopedia, observou que "Conjunto substituição deve ser considerada para pacientes com artrite reumatóide, quando o tratamento não cirúrgico conservador falha. Quando a dor nas articulações torna-se crônica e raios-X mostram significativa perda de cartilagem articular, a cirurgia deve ser considerada. Nós não tendem a operar pacientes quando há sinovite ativa. "

TJR continua a ser um grande avanço na gestão de RA, mas como a medicação, é, sem dúvida nenhuma panacéia. Um estudo observacional, prospectivo, em larga escala de 1.600 pacientes com AR descobriu que cerca de 1 em 4 teve uma articulação substituída dentro de 22 anos do início da doença. Entre os pacientes que tinham tido um TJR, um segundo TJR foi realizado a menos de um ano depois, em 25% e no prazo de 7 anos, em 50%. Mas 10 anos após pacientes tiveram TJR, cerca de 6% das articulações dos joelhos tinham falhado, requerendo uma segunda cirurgia. O mesmo destino aguardava 4% dos pacientes com um hip implantado. 4

Dr. Finn, que também é professor de cirurgia ortopédica da Universidade de Chicago, falou sobre os riscos e benefícios da realização de substituição da articulação, ressaltando que se o cirurgião é escolhido que tem vasta experiência nestas cirurgias complexas ", a literatura mostra a taxa de sucesso para pacientes com artrite reumatóide passando por uma substituição total da articulação é bom. "Isto foi confirmado por uma recente análise de dados de 4.762 pacientes com AR que tiveram TJAs. De acordo com estes resultados, houve um menor risco de complicações em pacientes cujos cirurgiões tinha mais experiência realizando TJAs em pacientes com AR, mas não experiência geral TJA. 5 O sucesso também depende da escolha adequada do paciente, a técnica adequada, incluindo uma melhor fixação e restrições protéticos e medidas pós-operatórias adequadas para reduzir o risco de infecção.

"A principal complicação é a infecção", diz o Dr. Finn. "Os pacientes são de 2 a 3 vezes mais probabilidade de ter uma infecção pós-cirúrgica. O principal motivo é devido ao sistema do paciente imune anormal e os esteróides e medicamentos imunossupressores necessários para controlar a doença, bem como o aumento da possibilidade de má saúde periodontal.Outras complicações incluem fraturas periprotéticas, ligamentos e tendões rupturas, trombose e até mesmo paralisia durante a indução da anestesia. "

Infecções conjuntas periprotéticas afectar até 3% dos pacientes que têm quadril e joelho cirurgia de substituição e é uma das principais razões para a cirurgia de revisão. Um estudo de base populacional grande descobriu que os pacientes que tiveram artroplastia de joelho para RA eram cerca de 50% mais chances de desenvolver uma infecção do que os pacientes com osteoartrite. 6

Embora TJR traz o risco de tromboembolismo venoso (TEV) -incluindo trombose venosa profunda e embolia pulmonar - que ameaça tornou-se uma preocupação menor nos últimos anos. A incidência de TEV tem vindo a diminuir desde 1990, como os cirurgiões têm adotado técnicas menos invasivas e incentivou os pacientes a se tornar móvel muito mais cedo durante o período pós-operatório. Ravi e associados, por exemplo, descobriu que o risco de TEV foi realmente mais baixos em pacientes com AR quando comparados a pacientes com osteoartrite no prazo de 90 dias de artroplastia total de quadril. 6

Publicado: 2014/09/26

Referências:

1. Colégio Americano de Reumatologia. Cirurgia comum. Acessado em 09 de setembro de 2014.
2. Nikiphorou E, G Carpenter, Morris S, et al. Taxas de cirurgia de mão e pé na artrite reumatóide têm diminuído 1.986-2.011, mas as taxas de substituição de grandes articulações permanecem inalterados: resultados de duas coortes o começo do Reino Unido. Arthritis Rheumatol. 2014; 66: 1081-1089.
3. Mertelsmann-Voss C, Lyman S, Pan TJ, et al. Tendências norte-americanas nas taxas de artroplastia para a artrite inflamatória, incluindo artrite reumatóide, artrite idiopática juvenil, e espondiloartrite.Arthritis Rheumatol. 2014; 66: 1432-1439.
4. Wolfe F, Zwillich SH. Os resultados a longo prazo da artrite reumatóide.: Um estudo de 23 anos, prospectivo, longitudinal de substituição total da articulação e seus preditores em 1.600 pacientes com artrite reumatóide . Arthritis Rheum 1998; 41: 1072-1082.
5. Ravi B, Croxford R, Austin PC, et ai. O aumento da experiência do cirurgião com artrite reumatóide reduz o risco de complicações após artroplastia total. Arthritis Rheumatol. 2014; 66: 488-496.
6. Ravi B, Croxford R, S Holland, et ai. Aumento do risco de complicações após artroplastia total do joelho em pacientes com artrite reumatóide. Arthritis Rheumatol de 2014. 66: 254-263.